收養(yǎng)人身體健康檢查證明

1、收養(yǎng)人身體健康檢查證明姓 名性 別出生年月工作單位聯(lián)系電話家庭住址郵 編既往病史艾滋病性 病麻風(fēng)病精神病殘疾情況其 它結(jié)論：檢查醫(yī)生：聯(lián)系電話： 年 月 日 檢查單位（蓋章） 年 月 日說明：1、此證明由收養(yǎng)人常住戶口所在地的縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。 、附有關(guān)的化驗(yàn)單、診斷書。收養(yǎng)人生育情況或有無子女證明男方姓名出生日期女方姓名出生日期家庭住址生育情況 子女姓名性別出生日期出生地點(diǎn)目前狀況備注有無送養(yǎng)子女情況：出證人：聯(lián)系電話： 年 月 日出證單位（蓋章） 年 月 日 說明：1、此證明由收養(yǎng)人常住戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上計(jì)劃生育生育管理部門出具。 、備注欄注明是親生的、收養(yǎng)的還是繼子女，是否符合計(jì)劃

2、生育政策法規(guī)。 3、收養(yǎng)人如系再婚，須在生育情況一欄詳細(xì)注明收養(yǎng)人再婚前后的生育情況。計(jì)劃生育協(xié)議書甲方，男： 年齡： 單位：女： 年齡： 單位：住址：乙方，縣（市、區(qū)）計(jì)生委： 法定代表人：根據(jù)收養(yǎng)法、中國(guó)公民收養(yǎng)子女登記辦法及有關(guān)計(jì)劃生育的政策法規(guī)，甲乙雙方就甲方送養(yǎng)子女并遵守計(jì)劃生育規(guī)定等問題達(dá)成以下協(xié)議：1、甲方送養(yǎng)子女，自覺遵守有關(guān)計(jì)劃生育的政策法規(guī)，不得以送養(yǎng)子女為由違反計(jì)劃生育的規(guī)定再生育子女。2、甲方如違背計(jì)劃生育的規(guī)定，必須自覺接受處理。3、計(jì)生部門有權(quán)依法監(jiān)督甲方的生育行為。其它：此協(xié)議一式三份，甲、乙、登記機(jī)關(guān)各一份，自簽字之日起生效。甲方男： 乙方（蓋章）：女： 法定代

3、表人：電話： 電話：年 月 日收養(yǎng)人婚姻狀況證明姓名性別出生年月婚姻狀況生育情況工作單位家庭住址聯(lián)系電話郵編婚史及現(xiàn)狀：出證人：聯(lián)系電話： 年 月 日出證單位（蓋章） 年 月 日 說明： 、此證明由收養(yǎng)人所在單位或村（居）民委員會(huì)出具。、當(dāng)事人的婚姻狀況是指未婚、已婚、離婚、喪偶。 、當(dāng)事人已婚的附結(jié)婚證書、離婚的附離婚證書。收養(yǎng)人撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人能力的證明姓 名性別出生年月職業(yè)工作單位郵 編家庭住址聯(lián)系電話家庭現(xiàn)有成員家庭成員月收入合計(jì)（元）家庭財(cái)產(chǎn)道德品質(zhì)違法犯罪記錄身 體 狀 況出證人：聯(lián)系電話： 年 月 日出證單位（蓋章）年 月 日說明：此證明由收養(yǎng)人所在單位或村（居）委會(huì)出具送養(yǎng)人有

4、特殊困難的證明送養(yǎng)人性名性別出生日期單 位配偶姓名性別出生日期家庭住址郵政編碼有特殊困難無力撫養(yǎng)子女的原因： 1、雙方有重特大病 2、雙方重殘 3、被判處有期徒刑及以上刑罰 4、其它 具體情況：出證人聯(lián)系電話： 年 月 日出證單位（蓋章）年 月 日說明：此證明由送養(yǎng)人所在單位或戶口所在地的村（居）委會(huì)根據(jù)有關(guān)單位的證明出具。正常死亡證明亡者姓名性別出生日期家庭住址工作單位死亡時(shí)間死亡地點(diǎn)配偶姓名性別出生日期死亡原因:出證人:聯(lián)系電話： 年 月 日 出證單位(蓋章) 年 月 日說明：此證明由死亡人戶口所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。被收養(yǎng)人殘疾證明姓 名性 別（照片）出生日期家庭住址聯(lián)系電話郵 編殘疾種類

5、殘疾等級(jí)殘疾原因鑒定人:聯(lián)系電話： 年 月 日 鑒定單位(蓋章) 年 月 日說明：此證明由當(dāng)事人常住戶口所在地的縣級(jí)以上醫(yī)院出具。一方下落不明的證明送養(yǎng)人姓名性別出生日期工作單位家庭住址郵政編碼聯(lián)系電話 出證單位（蓋章） 年 月 日說明:此證明由縣級(jí)以上公安部門出具。監(jiān) 護(hù) 證 明監(jiān)護(hù)人姓名性別出生日期工作單位電話家庭住址郵編被監(jiān)護(hù)人姓名性別出生日期監(jiān)護(hù)人與被監(jiān)護(hù)人的關(guān)系 證 明 內(nèi) 容被監(jiān)護(hù)人在其生父母死亡后，孤獨(dú)無靠，不能獨(dú)立生活，監(jiān)護(hù)人自被監(jiān)護(hù)人生父母死亡后，從 年 月 日起擔(dān)任被監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)人，符合民法通則關(guān)于監(jiān)護(hù)的規(guī)定，實(shí)際承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。出證人（簽字）聯(lián)系電話： 年 月 日 出證單位

6、(蓋章) 年 月 日1、 此證明由監(jiān)護(hù)人所在單位出具。2、 由單位、法院指定監(jiān)護(hù)人的，由指定的單位、法院出具。3、 由村（居）委會(huì)、民政部門做監(jiān)護(hù)人的，自行出具。非正常死亡證明亡者姓名 性別出生日期家庭住址工作單位死亡時(shí)間死亡地點(diǎn)配偶姓名性別出生日期死亡原因：出 證 人（簽字）聯(lián)系電話： 年 月 日 出證單位(蓋章) 年 月 日說明:此證明由縣級(jí)以上公安部門出具。被收養(yǎng)人生父母無完全民事行為能力的證明被收養(yǎng)人父親姓名出生日期被收養(yǎng)人母親姓名出生日期家庭住址 附：人民法院宣告當(dāng)事人無完全民事行為能力的文書夫妻一方因故不能到場(chǎng)的委托書委托人姓名性別出生日期工作單位電話家庭住址郵編被委托人姓名性別出

7、生日期委托性質(zhì)全權(quán)委托委 托 原 因（因故不能到場(chǎng)的正當(dāng)理由）委托內(nèi)容：我同意收養(yǎng) 為養(yǎng)子(女)，但因上述原因不能前往收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)辦理收養(yǎng)登記手續(xù)?，F(xiàn)委托我的丈夫（妻子） 全權(quán)代表我辦理有關(guān)收養(yǎng)登記手續(xù)。本人愿對(duì)這一收養(yǎng)行為負(fù)法律責(zé)任。委托人： 年 月 日村（居）委會(huì)或單位證明（蓋章）年 月 日撿拾棄嬰、兒童報(bào)案證明年 月 日 時(shí)， 單位（或住址） 來我所（單位）報(bào)案，稱在 （撿拾地行政區(qū)劃地址）撿拾棄嬰（兒童） 名（男、女），棄嬰（兒童）年齡約為 歲，其身體特征和隨身攜帶物品為： 出證人姓名： 警號(hào)： 出證單位： 聯(lián)系電話： 年 月 日 說明:此證由撿拾地的公安機(jī)關(guān)出具生父母或監(jiān)護(hù)人同意送養(yǎng)

8、的書面意見本人 ，身份證號(hào)： ，是（兒童姓名） （性別 ， 年 月 日生，身份證號(hào) ）的監(jiān)護(hù)人，與該兒童是 關(guān)系。按照中華人民共和國(guó)收養(yǎng)法第十一條的規(guī)定，我自愿將上述兒童送養(yǎng)（包括涉外送養(yǎng)）。并做出聲明如下：本人自愿送養(yǎng)該兒童，并未受到任何威脅、強(qiáng)迫；本人知道此收養(yǎng)將建立養(yǎng)父母與被收養(yǎng)兒童間永久性的父母子女關(guān)系；本人知道出具該書面意見的后果，特別是收養(yǎng)將導(dǎo)致 （兒童姓名）與本人的法律關(guān)系終止的后果。下列內(nèi)容由聲明人親筆抄錄：本人保證已完全知曉、理解并同意上述聲明，并永久性地放棄我作為監(jiān)護(hù)人的所有權(quán)利。本人承諾嚴(yán)格遵守該書面意見規(guī)定的事項(xiàng)，絕不反悔。 聲明人（簽字）： 年 月 日死亡或下落不明一

9、方的父母不行使優(yōu)先撫養(yǎng)權(quán)的書面聲明 本人 ，身份證號(hào)： ，是(死亡 下落不明)一方 的父親/母親 。本人知悉（孫子女/外孫子女姓名） 將被其父親/母親（姓名） 送養(yǎng)。按照中華人民共和國(guó)收養(yǎng)法第十八條的規(guī)定，本人不對(duì)（兒童姓名） 行使優(yōu)先撫養(yǎng)權(quán)，同意將該兒童送養(yǎng)。下列內(nèi)容由聲明人親筆抄錄：本人保證已完全知曉、理解并同意上述聲明，并永久性放棄我優(yōu)先撫養(yǎng)（兒童姓名） 的權(quán)利。本人承諾嚴(yán)格遵守該書面意見規(guī)定的事項(xiàng)，絕不反悔。 特此聲明。 聲明人（簽字）： 年 月 日其他有撫養(yǎng)義務(wù)的人同意送養(yǎng)的書面意見本人 ，身份證號(hào)： ，是（兒童姓名） （性別 ， 年 月 日生，身份證號(hào)： ）的（親屬關(guān)系） 。按照中華人民共和國(guó)婚姻法第二十八和二十九條的規(guī)定，本人是上述兒童的其他有撫養(yǎng)義務(wù)的人。按照中華人民共和國(guó)收養(yǎng)法第十三條“監(jiān)護(hù)人送養(yǎng)未成年孤兒的，需征得有撫養(yǎng)義務(wù)人的同