旋轉(zhuǎn)伽瑪?shù)吨委熋谌樗匦痛贵w腺瘤

1、旋轉(zhuǎn)伽瑪?shù)吨委熋谌樗匦痛贵w腺瘤 摘要目的：探索旋轉(zhuǎn)伽瑪?shù)吨委熋谌樗匦痛贵w腺瘤在控制腫瘤生長(zhǎng)，改善內(nèi)分泌癥狀方面的治療效果。方法：從2000年6月2004年5月，采用旋轉(zhuǎn)伽瑪?shù)吨委熋谌樗匦痛贵w腺瘤147例。隨訪84例，隨訪1232個(gè)月，對(duì)其治療后的臨床癥狀、mri、泌乳素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：臨床癥狀恢復(fù)、改善、腫瘤消失、腫瘤縮小、無復(fù)發(fā)、增大、泌乳素恢復(fù)正常、下降占總例數(shù)的百分率分別為20.20%、88.09%、20.20%、57.14%、14.28%、3.57%、30.95%、58.33%。結(jié)論：伽瑪?shù)吨委熋谌樗匦痛贵w腺瘤可使腫瘤得到有效控制，泌乳素分泌下降，改善了臨床癥狀，保留了正常的垂體功

2、能，并發(fā)癥少，其治療是安全有效的。 關(guān)鍵詞伽瑪?shù)?；泌乳素腺瘤；療?中圖分類號(hào)r736 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)1673-7210（2007）07（a）-035-02 近年來使用伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)腫瘤已成為有效的輔助治療方法之一，我科自2000年6月2004年5月對(duì)147例泌乳素型垂體腺瘤患者進(jìn)行伽瑪?shù)吨委?，現(xiàn)將隨訪12個(gè)月的84例患者的情況進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下： 1 資料和方法 1.1 一般資料 84例泌乳素型垂體腺瘤患者，年齡1734歲（平均24歲）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤；性激素全套檢查提示泌乳激素（prl）升高；臨床癥狀有泌乳、閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、性功能減退。全部病人均符合上述診斷標(biāo)

3、準(zhǔn)。其中24例在伽瑪?shù)吨委熐坝惺中g(shù)史病理診斷。腫瘤大小依據(jù)mri掃描測(cè)量腫瘤直徑10 mm 39例，1120 mm 34例，2130 mm 11例。泌乳素：100200 mg/l（正常值230 mg/l）27例，200300 mg/l 30例，300500 mg/l 21例，500 mg/l 6例。 1.2 定位方法與計(jì)量計(jì)劃設(shè)計(jì) 在局麻下安裝立體定位框架，使用專用適配器，將患者頭部固定在mri掃描床上。掃描層厚11.5 mm，以確定垂體腺瘤的準(zhǔn)確位置及腫瘤與視神經(jīng)、視交叉等周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系（x、y、z軸），應(yīng)用r-tps軟件進(jìn)行規(guī)劃，以45%65%等劑量曲線覆蓋腫瘤95%以上。瘤體最大劑量

4、為28.660（平均42.32.7） gy，邊緣劑量1235（平均22.142.4） gy，視神經(jīng)、視交叉的劑量 1.3 統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)病變體積、泌乳素、臨床癥狀進(jìn)行對(duì)比分析，方差檢驗(yàn)t檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 臨床癥狀：月經(jīng)恢復(fù)正常，泌乳消失37例（44.04%），月經(jīng)基本恢復(fù)正常，泌乳減少29例（34.52%），仍需口服溴隱停改善月經(jīng)周期，泌乳減少15例（21.42%），突發(fā)頭痛、視力下降3例（3.57%）。影像學(xué)復(fù)查，6個(gè)月以內(nèi)瘤體縮小7例（8.33%）；12個(gè)月以內(nèi)縮小15例（17.85%），消失6例（7.14%）；27個(gè)月以內(nèi)縮小33例（39.28%），消失11例（13.09%），無變化9例（

5、10.71%），增大3例（3.57%）。泌乳素：6個(gè)月以內(nèi)下降11例（13.09%），恢復(fù)正常4例（4.76%）；12個(gè)月以內(nèi)下降16例（19.04%），恢復(fù)正常9例（10.71%）；27個(gè)月以內(nèi)下降22例（26.19%），恢復(fù)正常13例（15.47%），無變化9例。腫瘤體積與預(yù)后見表1。 并發(fā)癥：少數(shù)患者在接受伽瑪?shù)吨委熀?472 h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，給予輸液，補(bǔ)入地塞米松和血管擴(kuò)張劑后，短時(shí)間內(nèi)癥狀可消失，但本組3例在伽瑪?shù)吨委熀?6個(gè)月（平均4.5個(gè)月）出現(xiàn)腫瘤中心壞死出血，瘤體增大，壓迫視神經(jīng)，視力急劇下降，伴頭痛、嘔心、嘔吐，經(jīng)急診開顱手術(shù)清除血腫和切除腫瘤治愈。 結(jié)果分析：小

6、于10 mm的微垂體腺瘤的瘤體消失，泌乳素和臨床癥狀恢復(fù)正常均顯著好于1130 mm的垂體腺瘤。治療后的時(shí)間越長(zhǎng)，恢復(fù)的效果越好。瘤體出血增大，臨床癥狀加重。大腺瘤的早期并發(fā)癥之一。 3 討論 垂體泌乳素腺瘤是激素分泌型垂體腫瘤最常見的一種，其發(fā)病率為40%60%1。伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)腫瘤主要是通過兩個(gè)效應(yīng)來實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的控制：腫瘤細(xì)胞的1級(jí)效應(yīng)，高劑量區(qū)因細(xì)胞死亡而死亡，低劑量區(qū)因染色體及細(xì)胞器損傷而致細(xì)胞分裂抑制；腫瘤血管的2級(jí)效應(yīng)，治療后血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁玻璃樣增厚，最后血栓形成，腫瘤壞死。ganz2提出伽瑪?shù)吨委煷贵w腫瘤的主要標(biāo)準(zhǔn)：控制內(nèi)分泌腺體的過度分泌，改善臨床癥狀；摧毀腫瘤組織，

7、防止腫瘤復(fù)發(fā)；盡可能保護(hù)正常垂體功能。伽瑪?shù)吨委煿δ苄痛贵w腺瘤的療效是肯定的，能使40%80%泌乳素腺瘤患者的泌乳素水平降低。valentino等3報(bào)道一組病人在伽瑪?shù)吨委熀?年有38.5%的病人泌乳素下降至正常。國內(nèi)一組報(bào)道4，有58.6%的泌乳素腺瘤患者治療后1年泌乳素下降，本組資料隨訪12個(gè)月泌乳素下降47.6%，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，22個(gè)月下降89.28%，全部病人無垂體功能低下表現(xiàn)。合適的照射劑量是伽瑪?shù)洞輾[瘤、控制腫瘤生長(zhǎng)的關(guān)鍵。ganz2認(rèn)為控制腫瘤生長(zhǎng)的周邊劑量1012 gy，使內(nèi)分泌激素完全降至正常至少需要35 gy。華山醫(yī)院伽瑪?shù)吨行恼J(rèn)為5，腫瘤的周邊劑量在30 gy以上可以

8、獲得短時(shí)間內(nèi)腫瘤縮小，我們認(rèn)為要達(dá)到足夠的腫瘤邊緣治療劑量，腫瘤的體積和臨近的視神經(jīng)、視交叉是一個(gè)重要的限定因素，既能達(dá)到治療腫瘤，又不損害視神經(jīng)的效果。本組病人采用45%65%等劑量曲線覆蓋腫瘤，邊緣劑量1235（平均22.142.4） gy視神經(jīng)、視交叉整體劑量不超過10 gy。隨訪結(jié)果顯示，腫瘤縮小或消失12個(gè)月以內(nèi)百分率為32.14%，27個(gè)月以內(nèi)為45.23%。全部病人終點(diǎn)統(tǒng)計(jì)腫瘤縮小率為65.47%，消失率20.23%，可以看出伽瑪?shù)兜闹委熜Ч强隙ǖ?，而且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，療效越好。 大腺瘤經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀笤缙诔霈F(xiàn)腫瘤出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本組3例均發(fā)生在治療后36個(gè)月內(nèi)，臨床

9、表現(xiàn)為頭痛逐漸加重、視力急劇下降、mri檢查提示t1加權(quán)顯示在腫瘤的中心部位，大部分為低信號(hào)有散在高信號(hào)影，瘤體增大。3例病人均采用急診開顱清除血腫和腫瘤切除，視神經(jīng)減壓，視力恢復(fù)較好。垂體腺瘤伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤出血鮮有報(bào)道。伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤出血的機(jī)制目前尚無一致意見，yamamoto6認(rèn)為伽瑪?shù)吨委熀笠鹦⊙荛]塞，出血可能與梗塞有關(guān)。本組3例通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤的中心部位大部分復(fù)性、壞死、血腫液化成暗紅色，提示伽瑪?shù)渡渚€照射后腫瘤的機(jī)制和血管處的病理改變過程，使腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)的小血管或微血管破裂出血，其破裂出血的確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。通過本病例提示，我們認(rèn)為在伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)頭痛進(jìn)行性加重，視力進(jìn)

10、行性下降，應(yīng)立即行mri明確診斷，采取開顱手術(shù)清除血腫，并切除腫瘤是治療的根本。 參考文獻(xiàn) 1王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)m.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.507. 2ganz jc,backlund eo,thorsen fa.the effects of gamma knife surgery of pituitary adenomas on tumor growth and endocrinopathiesj.stereotact funct neurosurg,1993,61(supp1):30-37. 3valentino v.postoperative radiosurgery of pituitary adenomasj.j neurosurg sci,1991,35(4):207-211. 4王明芳，孫啟銀，隋邦森.垂體瘤伽瑪?shù)吨委熐昂蟮膬?nèi)分泌改變j.中華內(nèi)分泌代謝雜志,1997，13（1）：27-29. 5鮑偉良，秦智勇，周良輔.立體定向伽瑪?shù)吨委煷贵w腺瘤56例報(bào)告j.中華神經(jīng)外科雜志,1999，13（2）：26-28. 6yamamoto m, jimbo m,hara m,et al.gamma knife radiosurgery for arteriovenous malformations: long-term follow-up res