臨床科室(病區(qū))醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核細(xì)則(版)

1、浦口區(qū)中心醫(yī)院臨床科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核細(xì)則（2014年版）考核內(nèi)容分值考核要點(diǎn)考核方法評(píng)分方法1、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組活動(dòng)51、科室醫(yī)療規(guī)章制度健全，無(wú)醫(yī)療質(zhì)量安全管理盲點(diǎn)；2、科室質(zhì)量管理小組定期組織活動(dòng)，及時(shí)討論科室質(zhì)量和安全問題。查看臺(tái)賬1、未建立科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組扣5分；2、未正常開展工作（每月一次）扣2分。2、三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)101、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房一周1-2次；對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽2、主治醫(yī)師查房一日1次；主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)新入院、危重、診斷未明、療

2、效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽3、住院醫(yī)師查房一日2次；4、三級(jí)查房記錄病程記錄的要求：對(duì)醫(yī)囑告病危的患者至少每天一次；對(duì)醫(yī)囑告病重的患者至少2天一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。抽查病歷、觀摩查房1、各級(jí)查房每少一次扣1分；2、三級(jí)查房記錄系拷貝，無(wú)實(shí)質(zhì)性差別，每次扣1分；3、上級(jí)醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)未完成審簽每次扣0.5分，手術(shù)記錄當(dāng)日未完成審簽扣1分。3、醫(yī)師值班及交接班制度落實(shí)101、值班醫(yī)師有資質(zhì)及配班符合要求；2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危，重，新入院，手術(shù)病人有記錄、有交接班；3、值班醫(yī)師對(duì)在院病人特別是對(duì)重點(diǎn)病人病情掌握1、詢問值班醫(yī)生對(duì)重點(diǎn)病人是否掌握2、檢查交班記錄本

3、1、值班醫(yī)師無(wú)資質(zhì)不得分2、交接班本記錄不連續(xù)，每缺1次記錄扣1分；3、當(dāng)日交接班的記錄不全，缺交接重點(diǎn)扣1分；4、值班醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人情況未掌握扣1分；5、交接班本未記錄（交班）危急值處置情況的，扣1分/例。4、手術(shù)安全核查、分級(jí)管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及非計(jì)劃再次手術(shù)管理101、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理3、按規(guī)定對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)識(shí)標(biāo)記4.、落實(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度5、落實(shí)非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)抽查1、未按安全核查流程施行扣1分；2、手術(shù)安全核查表缺項(xiàng)或未簽名，扣1分/例；3、違反手術(shù)分級(jí)管理制度每發(fā)現(xiàn)一次扣1分；4、未按規(guī)定實(shí)施手術(shù)部位標(biāo)識(shí)標(biāo)記，扣1分/例。5

4、、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表缺項(xiàng)或未簽名，扣1分/例6、非計(jì)劃再次手術(shù)未主動(dòng)報(bào)告，扣1分/例5、會(huì)診制度落實(shí)51、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診管理規(guī)定，會(huì)診資質(zhì)符合要求2、院內(nèi)會(huì)診及時(shí)，急會(huì)診10分鐘，普會(huì)診24小時(shí)內(nèi)3、院外會(huì)診及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)4、會(huì)診單含申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄一般項(xiàng)目齊全，有病歷簡(jiǎn)介、初步診斷、診療情況、會(huì)診理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診科主治以上職稱醫(yī)師簽名，會(huì)診記錄有會(huì)診意見，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)抽查1、會(huì)診醫(yī)生資質(zhì)不符合要扣1分2、院內(nèi)會(huì)診不及時(shí)每次扣1分；3、會(huì)診單書寫不規(guī)范，每張扣1分；4. 院外會(huì)診未辦理手續(xù)或手續(xù)不全每次扣1分/每次。6、病歷質(zhì)量10病歷書寫1、嚴(yán)

5、格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，無(wú)丙級(jí)病歷；2、病歷書寫及時(shí)，能夠體現(xiàn)核心制度的落實(shí)；3、疑難病例討論、三、四級(jí)手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論達(dá)100%；4、落實(shí)危急值報(bào)告制度1、每月抽查運(yùn)行病歷2、終末病歷質(zhì)檢結(jié)果1、丙級(jí)病歷每份扣3分，乙級(jí)病歷每份扣1分；2、運(yùn)行病歷書寫不及時(shí)，每項(xiàng)扣0.5分；在運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)無(wú)相關(guān)討論記錄，扣1分/例；3、核心制度未體現(xiàn)每項(xiàng)扣1分/例；4、院外檢查獲表?yè)P(yáng)的病歷，加3分/每例5、危急值未及時(shí)處置，扣1分/例；未及時(shí)登記危急值口0.5/例。5病案歸檔1、當(dāng)月出院病人病歷歸檔出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率為90%；2、死亡病人病歷必須附有門診病歷；病案室統(tǒng)計(jì)當(dāng)月出院病人病歷歸檔

6、時(shí)間為出院后3日內(nèi)（遇節(jié)假日順延），歸檔率為85%-89%扣1分；歸檔率為80-84%扣2分；歸檔率為75-79%扣3分；歸檔率為70-74%扣4分；歸檔率為69%以下扣5分。 5知情同意1、住院期間醫(yī)患溝通記錄不少于3次；2、知情同意書簽署及時(shí)不缺項(xiàng)；3、使用高值耗材、高值藥品、自費(fèi)藥品等需要履行告知義務(wù)并簽署書面知情同意書。抽查病歷1、書面溝通記錄少一次扣1分/例；2、必須簽署的知情同意書每缺少1張扣3分，簽署有缺項(xiàng)扣0.5分；3、知情同意書內(nèi)容不實(shí)或可能造成不良后果的扣5分。7、主要質(zhì)量指標(biāo)完成情況5病床使用率、平均住院日、出院人數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、藥占比查看統(tǒng)計(jì)報(bào)表未完成當(dāng)月指標(biāo)每項(xiàng)扣1分

7、；超額完成指標(biāo)3%獎(jiǎng)勵(lì)1分/項(xiàng)8、抗菌藥物臨床合理使用10依據(jù)各臨床科室簽訂的抗菌藥物使用責(zé)任狀，考核評(píng)價(jià) 抗菌藥物的使用率；i類切口抗菌藥物預(yù)防使用率；病原學(xué)檢測(cè)送檢率；抗菌藥物使用強(qiáng)度醫(yī)務(wù)科、藥劑科考核1、依據(jù)各臨床科室抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度及病原學(xué)檢測(cè)送檢率控制指標(biāo)，抗菌藥物使用率每升高1個(gè)百分點(diǎn)、使用強(qiáng)度每升高1ddds，各扣0.5分；抗菌藥物使用率每降低1個(gè)百分點(diǎn)，使用強(qiáng)度每降低1ddds各按0.5分的加分獎(jiǎng)勵(lì)；2、病原學(xué)檢測(cè)送檢率每下降1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；病原學(xué)檢測(cè)送檢率每升高1個(gè)百分點(diǎn)，按0.1分的加分獎(jiǎng)勵(lì)；3、手術(shù)科室i類切口抗菌藥物預(yù)防使用未按規(guī)規(guī)范使用的，扣0.5分

8、/例。4、專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物的，扣0.5分/例。9、臨床路徑、單病種管理10根據(jù)醫(yī)院制定的納入臨床路徑管理的病種數(shù)和病例數(shù)計(jì)劃實(shí)施醫(yī)務(wù)科、信息科考核（查看病歷及統(tǒng)計(jì)表單）1、未按要求開展單病種路徑管理每少一病種扣2分；2、按要求每多開展一單病種納入臨床路徑管理，予加分1分；3、按要求開展臨床路徑管理的病例數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)屬于入徑未變異全程管理的，予加分0.1分/例；10、規(guī)范實(shí)施臨床合理、安全輸血51、用血合理，符合輸血適應(yīng)癥；2、輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書填寫簽署完整；3、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的要履行報(bào)批手續(xù)；4、病歷中輸血量記載一致，病程記錄中有輸血記錄，有輸

9、血效果評(píng)價(jià)以及輸血反應(yīng)處理情況的描述醫(yī)務(wù)科、輸血科考核1、用血不符合適應(yīng)癥，每次扣1分；2、輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書填寫簽署不合格每份扣0.5分；3、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升未履行報(bào)批手術(shù)扣1分；4、輸血量記載不一致扣0.5分；5、無(wú)輸血記錄和輸血效果評(píng)價(jià)以及輸血反應(yīng)和處理情況的描述扣1分11、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療投訴與調(diào)查51、科室對(duì)不良醫(yī)療事件執(zhí)行“登記和報(bào)告”制度 2、是否發(fā)生醫(yī)療糾紛與投訴；3、是否根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)建立住院病人出院后隨訪機(jī)制醫(yī)務(wù)科、行風(fēng)辦考核1、未及時(shí)書面上報(bào)經(jīng)核實(shí)扣1分/每例；因未及時(shí)上報(bào)造成一定后果的扣3分/每例；2、經(jīng)查屬于醫(yī)療缺陷的糾紛和有效投訴每例視情況扣1-3分，科主任不積極處理，視情況扣罰1-3分3、各?？平⒘己玫淖≡翰∪顺鲈汉箅S訪機(jī)制并有記錄，加1分；隨訪率80%加2分，隨訪率85%加3分。12、醫(yī)療技術(shù)管理、依法執(zhí)業(yè)及醫(yī)院指令性任務(wù)完成情況51、按照手術(shù)、麻醉