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文檔簡介

1、申請社會救助家庭經濟狀況登記表及聲明書 （區(qū)縣） （街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）1救助類別 城市低保 農村低保 城市生活困難補助 農村生活困難補助 城市低收入 農村低收入 農村五保 請在前小框內勾選2家庭基本情況家庭成員基本信息姓名與申請人（持證人）關系身份證號家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務人基本信息姓名與申請人（持證人）關系身份證號家庭居住地址戶籍所在地3家庭收入信息現(xiàn)在就業(yè)所獲得的收入 就業(yè)者姓名 平均每月工資及獎金、津貼 元 就業(yè)者姓名 平均每月工資及獎金、津貼 元經營凈收入 經營者姓名 平均每月收益 元 退休金 領取人姓名 平均每月 元 領取人姓名 平均每月 元 養(yǎng)老保險金 領取人姓名

2、 平均每月 元 領取人姓名 平均每月 元 失業(yè)保險金 領取人姓名 平均每月 元獲得贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費 平均每月 元 農村農副業(yè)生產收入 家庭上一年總計收入 元村集體分紅等收入 家庭上一年總計收入 元其它需要登記的收入 4家庭財產信息現(xiàn)金 元 股票 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有人姓名 基金等有價證券 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有人姓名 銀行儲蓄 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 公積金 繳存人姓名 余額 元繳存人姓名 余額 元房產 產權人姓名 面積 平方米 自住 商用 出租（每月收益 元）產權人姓名 面積 平方米 自住

3、 商用 出租（每月收益 元）車輛 行駛證持有人 品牌型號 購置時間 現(xiàn)估價 元 行駛證持有人 品牌型號 購置時間 現(xiàn)估價 元商業(yè)保險 保險名稱 被保險人姓名 每月繳納保險費用 元 保險名稱 被保險人姓名 每月繳納保險費用 元其它需要登記的貴重財產及價值 5聲明及授權聲明書（授權書）本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經濟狀況屬實。如有不實，愿停止申請或停止享受社會救助，并承擔相應法律責任。上述資料如有變動，本人或本人家庭成員將向當?shù)孛裾块T社會救助管理機構主動報告。同意寶雞市民政局和本人所提出申請的區(qū)縣民政局向所有涉及到本人家庭經濟狀況信息的部門或機構查詢、核對本人家庭財產和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經濟狀況信息的部門或機構將所需資料和信息提供給寶雞市民政局或本人所提出申請的區(qū)縣民政局。特此聲明。聲明人（家庭成員）簽字： 1 （指模 ） 2 （指模 ）3 （指模 ） 4 （指模 ）5 （指模 ） 6 （指模 ）入戶核對工作人員簽字：1.

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