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1、定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位 申請時間 惠州市勞動和社會保障局印制單位名稱機構(gòu)代碼法人代表所有制形式機構(gòu)類別醫(yī)院等級郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險管理部門執(zhí) 業(yè) 許 可 證 號聯(lián) 系 人聯(lián)系電話單位開戶銀行銀行帳號衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成小 計高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 生護 士醫(yī)技人員其他人員合 計科室設(shè)置及病床數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)申請內(nèi)容 （申請單位印章）法人代表簽字：年 月 日部門審查意見社會保險行政 年 月 日示范文本：惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位：惠州市第九人民醫(yī)院申請時間2004年5月21日 惠州市勞動和社會保障局印制單位名稱惠州市第九人民醫(yī)院機構(gòu)代碼

2、gb42354985432法人代表林國維所有制形式集體機構(gòu)類別醫(yī)療醫(yī)院等級二級郵政編碼516001單位地址惠州市江北云山東路19號基本醫(yī)療保險管理部門惠州市勞動和社會保障局執(zhí) 業(yè) 許 可 證 號441321546887246聯(lián) 系 人李少華聯(lián)系電話2813458單位開戶銀行中國銀行惠州分行銀行帳號10894242235648衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成小 計高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 生106392063護 士130263552醫(yī)技人員69122130其他人員46101010合 計3518786155科室設(shè)置及病床數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)急診科10腦內(nèi)科15內(nèi)科10放射科10外科12婦產(chǎn)科13兒科21皮膚科14五官科10理療科9婦科15檢驗科申請內(nèi)容惠州市醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)（申請單位印章）法人代表簽字：

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