《肺結(jié)核基層診療指南(實踐版·2018)》要點匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改214.肺結(jié)核基層診療指南(實踐版2018)要點結(jié)核病是由結(jié)核菌感染引起的一種慢性傳染性疾病，是影響危害人類生命健康的主要疾病。結(jié)核病的傳染源主要是結(jié)核病患者，尤其是痰菌陽性者，主要通過把含有結(jié)核菌的微粒排到空氣中進行飛沫傳播。我國是結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，肺結(jié)核患病人數(shù)多。一、定義與分類肺結(jié)核是指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變，占各器官結(jié)核病總數(shù)的8090。根據(jù)病變部位及胸部影像學(xué)表現(xiàn)的不同，有以下類型：(一)原發(fā)性肺結(jié)核(二)血行播散性肺結(jié)核(三)繼發(fā)性肺結(jié)核(四)氣管支氣管結(jié)核(五)結(jié)核性胸膜炎二、診斷與鑒別診斷(一)診斷1危險因素：有痰涂片陽性肺

2、結(jié)核患者密切接觸史，存在生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素，屬于嬰幼兒、老年人、HIV感染者、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用者，或慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病和塵肺等。2臨床癥狀：具有結(jié)核中毒癥狀，育齡期女性可有月經(jīng)不調(diào)?？人?、咳痰2周以上，或伴咯血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀。結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)隨呼吸運動和咳嗽加重的胸痛。呼吸困難多見于干酪樣肺炎、大量胸腔積液和嚴(yán)重氣管支氣管結(jié)核患者。3體征：體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)及范圍。4輔助檢查：(1)X線胸片檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。(2)結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)：是判斷是否存在結(jié)核菌感染的主要檢測方法。(3)病原學(xué)檢查：直接涂片抗酸桿菌鏡檢是簡單

3、、快速和較可靠的方法，但欠敏感，至少檢測兩次。(4)胸水檢查：存在胸腔積液者可行胸腔穿刺術(shù)抽取胸水進行胸水常規(guī)、生化、結(jié)核菌等相關(guān)檢查。(二)鑒別診斷1肺炎：2慢性阻塞性肺疾病：3支氣管擴張：4肺癌：5肺膿腫：6縱隔和肺門疾?。?其他發(fā)熱性疾?。喝?、轉(zhuǎn)診(一)緊急轉(zhuǎn)診建議1存在較嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥：大氣道狹窄有窒息風(fēng)險者；短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀及體征者；發(fā)生大咯血、生命體征不穩(wěn)定者。2治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和臟器功能衰竭：急性肝衰竭、急性腎衰竭、嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)、嚴(yán)重骨髓抑制或明顯出血傾向等。(二)普通轉(zhuǎn)診建議1臨床疑似肺結(jié)核者。2直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性者。3肺結(jié)核治療過程中出

4、現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者。4抗結(jié)核治療效果不佳者。(三)轉(zhuǎn)診流程與要求四、治療肺結(jié)核的治療包括化學(xué)治療、對癥治療以及手術(shù)治療等，其中化學(xué)治療是核心。(一)治療原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。(二)治療方案與方法1化學(xué)治療：(1)常用抗結(jié)核病藥物：常用藥物見表l。(2)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案：不同類型肺結(jié)核患者的用藥方案見表2。表2不同類型肺結(jié)核患者的用藥方案（類型/每日用藥方案）初治肺結(jié)核/2HRZE4HR，2HRzE，4HRE(異煙肼高耐藥地區(qū))復(fù)治肺結(jié)核/2HRZSE，6HRE，3HRzE6HR，2HRZES1HRZE，5HRE氣管支支氣管結(jié)核/2HRzE10HRE注：H異煙肼；R利福平；Z吡嗪酰胺；

5、E乙胺丁醇；S鏈霉素；結(jié)核性胸膜炎、血行播散性肺結(jié)核可適當(dāng)延長療程，強化期3個月，總療程912個月；抗結(jié)核治療中需密切觀察抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，必要時調(diào)整抗結(jié)核治療方案2癥狀治療：(1)發(fā)熱：有效抗結(jié)核治療后肺結(jié)核患者的發(fā)熱大多在1周內(nèi)消退，少數(shù)發(fā)熱不退者可應(yīng)用小劑量非類固醇類退熱劑，如布洛芬。急性血行播散性肺結(jié)核或伴有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀或高熱持續(xù)不退者，在抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)上可使用類固醇糖皮質(zhì)激素，一般每日2030mg潑尼松。(2)咯血：少量咯血時多以安慰和消除緊張情緒、臥床休息為主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等藥物止血。大咯血應(yīng)迅速暢通氣道是搶救大咯血窒息的首要措施，包括體位引流、負壓吸引、氣管插管。大咯血者可使用垂體后葉素810u緩脈靜脈推注，血壓正常者可使用酚妥拉明1020mg加人生理鹽水250ml中緩慢靜脈滴注。五、管理與分級預(yù)防(一)基層醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)核病管理中的職責(zé)1協(xié)助結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)或結(jié)防所對治療效果進行判斷。2宣傳、教育與隨訪：3疫情報告：(二)結(jié)核病高危人群篩查結(jié)核病篩查對象主要是痰涂片陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者，包括患者的家庭成員、同事和同學(xué)等。基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生要按照肺結(jié)核可疑者的診斷程序督促密切接觸者到醫(yī)院或結(jié)防機構(gòu)進一步檢查。(三)分級預(yù)防1一級預(yù)防：新生兒接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核的主要措施。2二級預(yù)防