《急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與規(guī)范專家共識(shí)》（2017）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改59.急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與規(guī)范專家共識(shí)（2017）要點(diǎn)缺血性腦卒中是目前我國最主要的致死致殘病因之一，而其中顱內(nèi)外大血管急性閉塞是缺血性腦卒中病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的亞型，導(dǎo)致了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.5h內(nèi)靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）作為處理急性缺血性腦卒中證據(jù)最充分的治療方式，已在世界范圍內(nèi)廣泛開展；但限于其相對(duì)嚴(yán)格的時(shí)間窗和適應(yīng)證、禁忌證要求，接受溶栓治療的患者比例相對(duì)較低。另外，相當(dāng)部分的大血管閉塞性腦卒中對(duì)rt-PA并不敏感，僅630能夠?qū)崿F(xiàn)閉塞血管再通，獲益程度有限。近年來，多項(xiàng)國外隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，在顱內(nèi)大血管

2、閉塞性病變中，早期施行以支架型取栓裝置為代表的血管內(nèi)介入治療能夠顯著改善患者預(yù)后。在我國由于各地區(qū)的醫(yī)療條件和水平存在較大差別，機(jī)械取栓設(shè)備和技術(shù)的推廣也存在諸多限制，導(dǎo)致治療效果的差別比較大。急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備一、快速診斷和及時(shí)靜脈溶栓中國急性缺血性腦卒中診治指南2014中對(duì)急性缺血性腦卒中的診斷以及靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及操作流程均進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定說明，在此不再贅述。但需要強(qiáng)調(diào)的是：（1）在臨床急救工作中，要快速診斷急性缺血性腦卒中，縮短就診至靜脈溶栓時(shí)間；（2）雖然靜脈溶栓對(duì)大血管閉塞性卒中患者療效較差，且可能帶來后續(xù)血管內(nèi)介入操作中的不便，但靜脈溶栓仍然

3、是目前時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性腦卒中證據(jù)最為充分的治療方法。依據(jù)現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)，與靜脈溶栓序貫血管內(nèi)介入治療相比，直接血管內(nèi)介入治療暫未能體現(xiàn)明顯的療效優(yōu)勢(shì)，且在真實(shí)世界中存在由于血管內(nèi)介入準(zhǔn)備時(shí)間長而延誤治療的可能。目前證據(jù)不支持越過靜脈溶栓步驟，對(duì)符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性腦卒中患者直接進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。二、確定大血管閉塞及啟動(dòng)血管內(nèi)介入治療急性顱內(nèi)大血管閉塞是一種能夠?qū)е聡?yán)重后果的臨床急癥，因此對(duì)伴有神經(jīng)功能缺損的大血管閉塞患者的識(shí)別至關(guān)重要。但這一識(shí)別過程不應(yīng)影響流程操作，延誤治療時(shí)機(jī)。急診介入治療有相應(yīng)的適應(yīng)證及禁忌證，中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)描述，具體

4、可為參照，在此不再贅述。對(duì)急性大血管閉塞的診斷主要依靠臨床病情評(píng)估以及影像學(xué)兩種方式。前者簡單易行，能夠最大限度地減少評(píng)估時(shí)間，而其準(zhǔn)確性遠(yuǎn)低于影像學(xué)方法。近年來，超早期功能影像評(píng)估的時(shí)間大大縮短，CT、MRI在急診腦血管病處理流程中的普及應(yīng)用越來越高。數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查是大血管閉塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。如經(jīng)影像評(píng)估后認(rèn)為患者具備急診介入手術(shù)的適應(yīng)條件，應(yīng)立即啟動(dòng)手術(shù)程序。在無法進(jìn)行介入手術(shù)的中心，應(yīng)個(gè)體化判斷轉(zhuǎn)送患者的條件是否成熟可行。此過程應(yīng)以快速準(zhǔn)確為指導(dǎo)方針。另外需要強(qiáng)調(diào)的是，如患者需行靜脈-動(dòng)脈橋接治療，需在靜脈溶栓首劑推注后快速送往導(dǎo)管室，運(yùn)送過程中維持rt-PA靜脈泵入，切勿

5、因等待觀察靜脈溶栓效果而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療的術(shù)中操作流程一、合理選擇手術(shù)麻醉方式局部麻醉具有減少院內(nèi)延誤、能夠在術(shù)中實(shí)時(shí)觀察患者神經(jīng)功能的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)躁動(dòng)患者的控制欠佳，也可導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)加大。近期發(fā)表的美國神經(jīng)介入外科學(xué)會(huì)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)的專家共識(shí)僅推薦對(duì)伴有嚴(yán)重躁動(dòng)、意識(shí)水平降低（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分8分）、呼吸道保護(hù)反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉。二、快速完成腦血管造影我們建議各中心可在充分了解患者血管情況的前提下酌情省略部分操作序列，以達(dá)到快速血管開通的目的。DSA術(shù)前是否需要肝素化治療取決于患者前期是否接受靜脈溶栓，對(duì)完成rt-PA治療的患者可不用肝

6、素化處理，對(duì)未行靜脈溶栓的患者常規(guī)按體重計(jì)算（30U/kg）或經(jīng)驗(yàn)性給予肝素2000U。三、合理選擇血管再通的介入治療模式臨床常用的介入治療模式包括機(jī)械取栓、球囊碎栓、支架置入、動(dòng)脈溶栓等。1.機(jī)械取栓：目前絕大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在各個(gè)單一模式橫向比較中，支架型取栓裝置無論從再通率、患者獲益情況等均明顯好于其他單一治療模式。2.球囊成形與支架置入：急診介入治療中的球囊碎栓及支架置入的治療模式目前并無較多證據(jù)。我們僅推薦對(duì)慎重選擇的或經(jīng)機(jī)械取栓后效果不佳的顱內(nèi)血管閉塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。在顱外血管，對(duì)評(píng)估后認(rèn)為存在嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄或血管夾層等可能的情況，在確有必要的情況下進(jìn)行急診支架置入術(shù)。3.

7、動(dòng)脈溶栓：PROACT-研究、MELT研究及隨后的薈萃分析在2010年為動(dòng)脈溶栓提供了一定證據(jù)。相對(duì)于靜脈溶栓，其再通效果相對(duì)更好而出血概率基本一致，但可能由于操作原因?qū)е氯芩〞r(shí)間延遲，且有存在介入相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在不具備取栓條件的中心可嘗試使用。四、術(shù)中監(jiān)測(cè)及管理1.心電監(jiān)測(cè)及管理：在急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入再通操作過程中，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。2.血氧監(jiān)測(cè)及管理：目前暫無急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療術(shù)中血氧含量的觀察性數(shù)據(jù)。3.血壓管理：對(duì)于靜脈溶栓后接受介入治療患者，血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在180/100mmHg以下，以避免rt-PA后腦出血發(fā)生。五、介入圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理1.顱

8、內(nèi)出血：無論采取何種再通治療模式，均有1.515.0的缺血性腦卒中的急診介入治療患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，其中約40為癥狀性出血。具體治療方式目前尚未取得共識(shí)，臨床多以外科治療和對(duì)癥處理為主，以控制顱內(nèi)壓、維持生命體征為主要目的。2.腦血管栓塞：在再通手術(shù)中，常發(fā)生責(zé)任血管的鄰近分支或次級(jí)分支血管栓塞。此時(shí)可根據(jù)原定再通模式、栓塞位置、患者整體情況等綜合選擇進(jìn)一步的處理策略。3.血管再通后閉塞：血管再通后閉塞多見于動(dòng)脈粥樣硬化性中-重度血管狹窄伴發(fā)原位閉塞的患者，在機(jī)械取栓術(shù)后由于內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板聚集增多、原狹窄并未解除導(dǎo)致血流速度減慢，栓子清除能力下降，均易于發(fā)生再閉塞。目前對(duì)于血管再通后閉塞并無共識(shí)的處理范式，可考慮急診支架置入或動(dòng)脈/靜脈使用血小板膜糖蛋白b/a受體抑制劑。4.其他并發(fā)癥：包括腦血管造影相關(guān)并發(fā)癥的處理可參考中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015。急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療的術(shù)后監(jiān)護(hù)及隨訪患者完成再通手術(shù)后應(yīng)送至神經(jīng)重癥病房或卒中單元內(nèi)進(jìn)行密切觀察。建議在術(shù)后24h內(nèi)至少每小時(shí)記錄患者各項(xiàng)生命體征，每天定時(shí)進(jìn)行NIHSS神經(jīng)功能評(píng)分，觀察穿刺點(diǎn)情況，隨時(shí)準(zhǔn)備處理各種可能出現(xiàn)的不