醫(yī)療機構(gòu)校驗申請(新表)

1、表1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日專業(yè)資料整理填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗審核時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行） 和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表2-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表2服務對象：填寫要求同4。6、表2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人 地位，則填寫具有法人地位的主管單

2、位的法定代表人姓名。7、表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填報。8、表3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目：為劃 分二級學科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注 明門診”字樣9、表3只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱， 如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。10、表4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、表4管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、表4康復人員指從事運動治療、人業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的

3、人 員。13、表5普通設備按醫(yī)療設備基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項目填寫。14、表5-6出院者平均住院日計算公式。出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)15、表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。16、表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等住院費用。17、表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）住院者平均住院日醫(yī)療機構(gòu)名稱：登記號（醫(yī)

4、療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（3）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬 （4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（5）主管單位名稱：長垣縣衛(wèi)生局服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（1）醫(yī)療機構(gòu)地址:電話：傳真：郵政編碼：453400姓名性別男女姓名性別男女出生年月年月出生年月年月職務：職稱職務：無職稱法定要 代表責 人最高學歷:最高學歷占地建筑建筑面積中面積m面積m業(yè)務用房面積m資金總計力兀定資金力兀流動

5、資金力兀服務方式門診急診住院家庭病床口巡診口其他床位數(shù)：牙科診椅數(shù):項目登記內(nèi)容名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式合計注冊資金固定資金流動資金診療科目床位（牙椅）許可證效期年月日至年1，日備注表2原執(zhí)業(yè)許可證登記事項表4儀器設備情況職工總數(shù)人其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)市副主任醫(yī)師主治關(guān)師住院醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)生主任藥齊師副主任藥劑師2:管藥劑師藥劑師聲劑士約劑人員檢驗主歸檢驗師副主任檢中計而主簪木令哈llrfi檜；師檢驗十人員主任護尤副主任護師主管力1師護師護士護理人員放射主打 技術(shù) 人員技師副主任技師2:管技師技師技士工程高紐 技術(shù) 人員工程師工程師助衛(wèi)!工程師

6、技術(shù)員研究員昌 研究 人員研究員助理研究方;實習研究員教授副孝授助理研究員實予1研究員教學空員高級會計師會計師助理會計師會計員財會人員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生其他人員名稱數(shù)名稱數(shù)量里大(1)伽瑪?shù)缎?2)核磁共振成像儀儀mri(3)全身ct(4)頭部ct器設(5)鉆-60治療機備(6)加速器(7) 500max 興機儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)核磁共振成像儀(mri)(13)碎石機大全身ct(14)彩色多普勒成像儀型(15)自動生化分析儀(10萬頭部ct元以上)儀(5)鉆一 60治療機(16)血液透析機器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設

7、備設(7)500max 光機(18) pet備(8)800max 光機(19 ) x 刀100ma以上x光機(20)超高速 ct(ufct)(10)r 照相機(21)眼科準分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。普通設備名稱數(shù)量普通設備名稱數(shù)量門診診療 人次急診診療 人次入院人次出b1人數(shù)平均開放 床位數(shù)實際占用 總床日數(shù)實際開放 總床日數(shù)月艮務出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平均床位使用率家庭病床出診人次量總床日數(shù)次數(shù)住院日(%)（張）上一年度業(yè)務工作概況國家撥款業(yè)務收入經(jīng)常性撥款專詼收入業(yè)務補助專項補助集資捐款貸款其它來源（萬元）門診收藥小費檢查費手尢費掛號費公

8、療費其他入分類（萬元）藥品費檢杳費手術(shù)費床付費診療費口他住院收 入分類 （萬元）支出、員開支基本資獎金離退休人藥品ml設備消耗品購置維修大型儀器折舊其他補貼員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院昔平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機 門珍病人管1理口住 院病 人管1理 口病案 百頁它理口醫(yī)療統(tǒng)計應用 病房醫(yī)囑管理藥品管理口營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理 后勤管理財務管理口人事管理口其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見1、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書()申請校驗登記2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本o提交文件、證件3、醫(yī)療機構(gòu)自查報告()4、.醫(yī)療機構(gòu)人員名錄()醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代理人年月日上級主管部門簽署意見年月日審查(調(diào)查核實)人員意見簽字：年月日校驗結(jié)論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃j）:合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1 .不符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準2 .評審不合格3 .未參加評審4 .為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放5 .發(fā)布非法醫(yī)療廣告6 ,使用未經(jīng)核準的名稱7 .限期改正期間8,違反條例、細則和衛(wèi)生部實施醫(yī)療機構(gòu)管理條例辦法 其他條款校驗機關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導意見：簽字：年月日局長核批：簽字：年月日備注：醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況校驗文號校驗日期辦理人簽