衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分：100分 年 月項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)1.制度與培訓(xùn)(5分) 有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)2無制度扣1分，落實(shí)不好不得分 感染管理工作指定專人負(fù)責(zé)，每月質(zhì)量考核一次1 無專人負(fù)責(zé)扣2 分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣1分 每季度組織科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)并考試，掌握器械消毒及個(gè)人防護(hù)知識(shí) 2缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣2分/次2.布局與環(huán)境 (15分) 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確3區(qū)域劃分不明確扣1分，流程不合理扣1分 有流動(dòng)洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手2無流動(dòng)洗手設(shè)施扣2分，不規(guī)范洗手扣2分 治療室、換藥室、處置室每日進(jìn)行清潔、消毒；每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空

2、氣凈化；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。5各室保潔措施不落實(shí)扣2分/項(xiàng) 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開使用，標(biāo)識(shí)明顯5地面不潔扣1分/處，拖布不分開使用不得分，無標(biāo)識(shí)扣1分/個(gè)3.個(gè)人防護(hù) (5分) 工作時(shí)衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進(jìn)行各種操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。3穿戴不全或不潔扣1 分/人，不及時(shí)更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指甲扣1 分/人，診間不按規(guī)范進(jìn)行手處理扣2分/次。 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。2一項(xiàng)不符合要求扣2分/人4.消毒滅菌(40) 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度10詢問與實(shí)地查看，一項(xiàng)不

3、符合要求扣5分 無菌物品必須“一人一用一滅菌”5措施不到位扣2分/項(xiàng) 各種物品消毒方法合理5消毒物品處置不合理扣5分 抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時(shí)；溶媒不超過24小時(shí)，最好采用小包裝一次性使用。3違反無菌操作原則4分/人次，導(dǎo)管更換不及時(shí)扣2分，因?qū)Ч茏o(hù)理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣10分/人次 碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲(chǔ)槽等容器打開使用不超過24小時(shí)。3一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌槽(盒)內(nèi)的物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間不超過24小時(shí)。3一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 治療車上層為清

4、潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車應(yīng)配有手消毒劑。3一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理，不得進(jìn)入換約室。3一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 手術(shù)病人hbv、hcv陽性者術(shù)前必須在病歷和手術(shù)通知單注明，以便加強(qiáng)消毒隔離措施。5發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生素管理(5分)加強(qiáng)抗生素管理及耐藥性監(jiān)測，送檢率達(dá)標(biāo)。5不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制時(shí)間超過2小時(shí)扣2分，送檢率不達(dá)標(biāo)扣2分6.病房管理 (10分) 應(yīng)濕式清掃，堅(jiān)持一床一套一巾，用后消毒2現(xiàn)場查看，缺一套或一巾扣1分，

5、不消毒扣2分 病員服、床單、被套等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則處理。3發(fā)現(xiàn)一件臟或污染扣1分，混住不得分，隔離措施不到位扣2分/例 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須 進(jìn)行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進(jìn)行。5一項(xiàng)或一人做不到扣2分7.一次性用品管理 (5分) 一次性醫(yī)療用品各項(xiàng)標(biāo)識(shí)清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效期內(nèi)使用5現(xiàn)場調(diào)查。產(chǎn)品無標(biāo)識(shí)不得分，標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣2分，過期扣2分/件8.監(jiān)測 (10分) ，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫報(bào)告表，做到不漏報(bào)4漏報(bào)一例扣1分對(duì)使用中的消毒劑按規(guī)定進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測。3查看記錄，不符合要求扣2分，無記錄不得分 每月對(duì)空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/滅菌劑等監(jiān)測一次。3查閱資料，未落實(shí)不得，方法不正確扣3分8.醫(yī)療廢物管理(5分) 醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)符合國家規(guī)定管理要求。3醫(yī)療廢物分類無標(biāo)識(shí)扣2分，不分類扣2分，銳器處置不規(guī)范扣2分，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放扣2分，一次性醫(yī)療用品使用后不毀形不得分 醫(yī)療廢物必須當(dāng)日與醫(yī)療廢物管理部門(人員)交接，嚴(yán)格交接程序，規(guī)范登記2不符合要求不得分，記錄不規(guī)范扣1分/一處太平鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染自查報(bào)告 年 月 日科室自 查 結(jié) 果手術(shù)室護(hù) 理放射科外 科口腔科理療科防 疫化驗(yàn)室婦產(chǎn)