醫(yī)院延續(xù)申請書

1、附件2受理編號：濰衛(wèi)醫(yī)申字( )第 號受理日期： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申請單位： （章）法定代表人： （章）（主要負責(zé)人）申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī)療機構(gòu)名稱許可證有效期至年 月 日登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ） 隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì)（1）政府辦非營利性 （2

2、）非政府辦非營利性 （3）營利性 （ ）服務(wù)對象（1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外 （ ）醫(yī)療機構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名： 性別男 女主要負責(zé)人姓名： 性別男 女出生年月： 專業(yè)：出生年月： 專業(yè)：職務(wù)： 職稱：職務(wù)： 職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：占地面積 m2建筑面積 m2其中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元注冊資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數(shù)： 張牙科診椅數(shù)： 張核準(zhǔn)的診療科目：1人 員 情 況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：其中 執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)

3、： 執(zhí)業(yè)護士數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員研究人員研 究 員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教 授副 教 授講 師助 教2工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理

4、工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)期間業(yè)務(wù)開展情況3申請有效期延續(xù)的內(nèi)容執(zhí)業(yè)許可證登記號：醫(yī)療機構(gòu)類別：醫(yī)療機構(gòu)名稱：地 址：法定代表人（主要負責(zé)人）：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：注冊資金：服務(wù)對象：服務(wù)方式：診療科目：床位數(shù)（牙椅數(shù)）：有效期延續(xù)至： 年 月 日其他事項：4提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證 件上級主管部門簽署意 見 年 月 日 (章)5審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意 見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日6核 準(zhǔn) 延 續(xù) 登 記 事 項執(zhí)業(yè)許可證登記號： 醫(yī)療機構(gòu)類別：醫(yī)療機構(gòu)名稱：地址： 法定代表人(主要負責(zé)人)：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：注冊資金(資金)服務(wù)對象：服務(wù)方式：診療科目：床位數(shù)（牙椅數(shù)）：有效期延續(xù)至： 年 月 日其它：7核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)