消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持課件

1、消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持1 UGH原因：食管胃底靜脈曲張（EGVB）：占20%，危及生命的UGH最常見的原因；肝靜脈壓力差12mmHg是EGVB發(fā)生和出血的必要條件非靜脈曲張性出血：消化性潰瘍（3/4為十二指腸潰瘍）、急性糜爛性出血性胃炎、胃癌、膽道出血（肝外傷）臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)，38.5，持續(xù)數(shù)天至一周不等；發(fā)熱原因可能與周圍循環(huán)衰竭等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)mods血象改變：出血34h后可有急性失血性貧血，25hWBC、BPC升高，24h網(wǎng)織紅細(xì)胞升高； 氮質(zhì)血癥：出血后數(shù)小時(shí)BUN

2、升高，2448h達(dá)高峰，大多不超過14.3mmol/L，34d恢復(fù)至正常。出血停止4d，Q足，BUN持續(xù)升高示腎性氮質(zhì)血癥消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持1 UGH 檢查 重視病史與體征在病因診斷中的作用：慢性周期性節(jié)律性腹痛；NSAIDs服用史；惡性腫瘤；蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、腹水、鞏膜黃染；類似膽絞痛的劇烈上腹痛 內(nèi)鏡檢查：主張?jiān)诔鲅?448h內(nèi)進(jìn)行，在急診內(nèi)鏡檢查前需先糾正休克，將Hb升至70g/L X線鋇餐檢查：出血停止后36h48h進(jìn)行 選擇性腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位、血管畸形、腫瘤血管影像 放射性核素99mTc標(biāo)記RBC掃描 手術(shù)探查消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測

3、與支持1 UGH 治療 1 失血性休克的搶救：出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇；對有嚴(yán)重休克和循環(huán)衰竭患者，還應(yīng)進(jìn)行氣管插管，并給予機(jī)械通氣 2 止血措施： 非靜脈曲張性出血：內(nèi)鏡下止血；抑酸藥物（奧美拉唑80mg IV，8mg/h*72h）；止血藥物；生長抑素；選擇性血管造影及栓塞治療；手術(shù)治療 EGVB：藥物（血管加壓素0.4u/kg IV，0.41u/kg.min；生長抑素250ug IV，250ug/h維持35d）；內(nèi)鏡不推薦用于食管靜脈曲張治療；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPSS）；外科手術(shù)消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持2 急性肝功能衰竭定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型AHF起病4周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭，以肝性

4、腦病為主要特征（早期表現(xiàn)為思考變慢，撲翼樣震顫）；起病10d內(nèi)發(fā)生肝性腦病者又稱超急性肝衰竭（多系對乙酰氨基酚）SAHF起病424周出現(xiàn)肝衰竭，以腹水和/或肝性腦病為主要特征病因：病毒藥物：對乙酰氨基酚、異煙肼、氟烷、可卡因、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、硫氧嘧啶、逍遙丸、麻黃小柴胡湯、金不換、黃芩、藿香等中毒：四氟化碳、有機(jī)磷、毒鵝膏、生魚膽、蠟狀芽孢桿菌其他：wilson病、reye綜合征、布加綜合征、自身免疫性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、四環(huán)素脂肪肝、嚴(yán)重高熱、長時(shí)間肝缺血誘因：飲酒、勞累、感染、肝臟毒性藥物消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持2 急性肝功能衰竭治療 嚴(yán)密監(jiān)測 支持治療 對因治療：對乙酰氨基酚

5、1h內(nèi)給予活性炭，34h內(nèi)NAC；毒蕈洗胃、活性炭、NAC；乙肝Lamivudine、Adefovir；wilson病降低血銅和減少溶血 并發(fā)癥：肝性腦病、低血糖、感染、腎衰（CRRT更適于腦水腫和低血壓患者）、出血、低血壓、腦水腫（甘露醇）、脾亢、腹水 促肝細(xì)胞再生：PGE、肝細(xì)胞生長因子 生物型人工肝 非生物型人工肝 肝移植和肝細(xì)胞抑制 其他消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持2 急性肝功能衰竭 預(yù)示AHF預(yù)后不良的因素病因病因特異體質(zhì)的藥物性肝炎、乙肝特異體質(zhì)的藥物性肝炎、乙肝/丙肝丙肝/戊肝、自身免疫性肝炎、毒蕈、戊肝、自身免疫性肝炎、毒蕈、wilson病、布加綜合征、原因不明的肝衰竭病、布加

6、綜合征、原因不明的肝衰竭入院肝性腦病III/IV期對乙酰氨基酚ABGpH100s（INR6.5）和SCr300umol/L非對PT100s且有以下任何3項(xiàng)存在年齡40歲或50s（INR3.5）膽紅素300umol/L消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持3 SAP 早期病理生理 SIRS 血流動(dòng)力學(xué)變化：炎癥介質(zhì)作用使SVR異常降低，是SAP合并頑固性低血壓的主要原因 呼吸ARDS 鑒別診斷 消化性潰瘍急性穿孔 急性胃腸炎 膽囊炎和膽結(jié)石 急性腸梗阻AMI消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持3 SAP治療進(jìn)展及其評價(jià)治療模式：初期復(fù)蘇在ICU進(jìn)行，由內(nèi)鏡、ERCP技能的內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)生、介入放射醫(yī)師小組SAP

7、監(jiān)護(hù)治療的進(jìn)步：早期液體復(fù)蘇和組織氧供的維護(hù)器官功能維持連續(xù)性血液凈化IAH/ACS的防治奧曲肽：通過對白細(xì)胞凋亡和黏附能力的影響而調(diào)節(jié)SAP的免疫炎性反應(yīng)，從而綜合改善病情 早期EN：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃腸功能初步恢復(fù)、無IAH/ACS；途徑：內(nèi)鏡導(dǎo)引鼻空腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持3 SAP抗生素：亞胺培南與美羅培南等效，優(yōu)于培氟沙星；聯(lián)合使用喹諾酮與甲硝唑并非有效預(yù)防手段選擇性腸道去污（SDD）的重新評價(jià)：需進(jìn)一步研究膽源性SAP行ERCP和括約肌切開術(shù)（EST）的評價(jià)：SAP行ERCP客降低并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)治療：胰腺壞死本身非指征，壞死組織感染是絕對指征

8、；目前SAP的手術(shù)治療共識有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)/介入的指征，對有感染表現(xiàn)者，細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，區(qū)分無菌性和感染性壞死無菌性胰腺壞死（細(xì)針陰性）采取保守治療，特殊病例手術(shù)除非有特定指征，發(fā)病后14d內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦早期手術(shù)手術(shù)和其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器保護(hù)，包括壞死組織的清除和術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分清除壞死組織和滲液 為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持4 ACS的診療相關(guān)概念2006WSACS：IAP出現(xiàn)穩(wěn)定升高且20mmHg（伴或不伴APP60mmHg），同時(shí)合并有新發(fā)的器官功能障礙正常IAP05mmHg；肥胖及術(shù)后病人I

9、AP略高。WSACS對危重患者的IAP正常值定義為57gmmHg。ACS對臟器功能的影響:循環(huán)：CO下降、HR增快、CVP/PAWP升高呼吸：頻率增快、低氧血癥、高碳酸血癥、氣道壓升高腎臟：少尿、BUN升高、SCr清除降低、尿鈉降低、尿鉀升高神經(jīng)：顱內(nèi)靜脈回流受阻、ICP升高，CPP下降腸道：動(dòng)靜脈血流減少SIRSMODS腹壁：切口裂開，延遲愈合消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持4 ACS的診療 預(yù)防和治療 IAP12mmHg時(shí)，開始保守治療：胃腸減壓、放置肛管、灌腸導(dǎo)瀉、胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用 ，纖維結(jié)腸鏡治療，糾正低鉀、低鎂、低磷血癥，調(diào)整EN方案；躁動(dòng)、機(jī)械通氣人機(jī)對抗者，給予鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/肌松，調(diào)整床頭角度 IAP20mmHg并持續(xù)上升，同時(shí)伴有明顯的臟器功能受累，應(yīng)考慮剖腹探查；1AP35，并出現(xiàn)MODS，