市家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書

1、市家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書甲方： 區(qū) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）乙方（家庭成員代表）： 聯(lián)系電話：住址：甲、乙雙方共同確定 為乙方的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員： 聯(lián)系電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，在乙方自愿的情況下，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：乙方： 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號）成員1: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號）成員2: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號）家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目簽約居民可在享受以下服務(wù)項(xiàng)目：1、動態(tài)管理居民家庭電子健康檔案。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化的健康計(jì)

2、劃，使居民及時(shí)了解健康狀況并自我干預(yù)。2、健康教育和健康咨詢。健康“面對面”管理服務(wù)。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。3、 0-6歲兒童保健。為簽約家庭0-6歲兒童開展11類疫苗計(jì)劃免疫接種服務(wù)，提供健康管理、咨詢指導(dǎo)服務(wù)。4. 孕產(chǎn)婦保健的保健管理。對簽約孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康管理服務(wù)，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導(dǎo)。5. 65歲以上老年人管理。對空巢、行動不便并有需求的簽約老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。6.慢性病管理。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，為

3、高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每年不少于4次。7.精神病管理。對已簽約的居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)。8、傳染病管理。對居家醫(yī)學(xué)觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)。9.雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診。為簽約居民優(yōu)先提供三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診服務(wù)。10、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務(wù)。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、以上服務(wù)屬于基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療的按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需提前1個月告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為