感染與抗生素的選擇精選文檔

1、rpharmaceuticals2021-10-81世界人口死因世界人口死因（19981998年）年）感染性疾?。焊腥拘约膊。?525(1330(1330萬萬/5390/5390萬）萬）rpharmaceuticals2021-10-82抗生素臨床應用廣泛抗生素臨床應用廣泛在世界處方藥市場消費中抗生素名列第在世界處方藥市場消費中抗生素名列第2位位藥費計，抗生素在國內(nèi)處于首位藥費計，抗生素在國內(nèi)處于首位目前上海市抗感染藥消費占全部藥費目前上海市抗感染藥消費占全部藥費35%全國醫(yī)藥品商業(yè)全國醫(yī)藥品商業(yè)50個銷售額領(lǐng)先藥品中，前個銷售額領(lǐng)先藥品中，前10位中有位中有9種為抗感染藥物種為抗感染藥物我國

2、住院病人抗生素使用率高達我國住院病人抗生素使用率高達5080城市居民家庭備藥，抗生素比例達城市居民家庭備藥，抗生素比例達80.6%rpharmaceuticals2021-10-8385家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率使用率%二聯(lián)二聯(lián)%三聯(lián)三聯(lián)%按藥敏按藥敏%79311014(6780) (2150) (521) (435)1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率（美國使用率20%，who調(diào)查為調(diào)查為30%）rpharmaceuticals2021-10-84 在感染性疾病及抗生素治療方面未得到在感染性疾病及抗生素治療方面未得到

3、充分訓練充分訓練 經(jīng)驗性用藥難以選擇合適抗生素經(jīng)驗性用藥難以選擇合適抗生素 微生物學檢查結(jié)果未被有效利用微生物學檢查結(jié)果未被有效利用 懼怕成為訴訟對象懼怕成為訴訟對象 其它其它rpharmaceuticals2021-10-85 不同區(qū)域感染病原不同不同區(qū)域感染病原不同 同一病原在不同病區(qū)耐藥性不同同一病原在不同病區(qū)耐藥性不同 同一病原含多種耐藥機制同一病原含多種耐藥機制rpharmaceuticals2021-10-86隨著臨床上應用的抗菌藥物日益增多，耐藥性問題也日益嚴重，目前已成為全球性關(guān)注的問題。耐藥菌可引起醫(yī)院感染或社區(qū)感染。 *19201960年 g+菌 葡萄球菌、鏈球菌 *196

4、01970年 g-菌 銅綠假單胞菌 *70年代末今 g+、g-菌 mrsa 耐甲氧西林葡萄球菌 vre 耐萬古霉素腸球菌 prsp 耐青霉素肺炎鏈球菌 esbls 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（g-） ib 誘導性-內(nèi)酰胺酶（g-）rpharmaceuticals2021-10-87流感嗜血流感嗜血桿菌桿菌 34%卡它莫拉菌卡它莫拉菌 31%肺炎球菌肺炎球菌7%其他其他28%aecb病原菌rpharmaceuticals2021-10-88h.inf 11%m.cat3%s.pneu40%其他15%社區(qū)獲得性肺炎病原菌病毒支原體支原體 18rpharmaceuticals2021-10-89rpharma

5、ceuticals2021-10-810 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰氨酶（esbl）的革蘭陰性桿菌多見，大腸桿菌、肺炎克雷伯 高產(chǎn)ampc酶的腸桿菌屬細菌多見，陰溝腸桿菌 產(chǎn)金屬酶的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、鮑曼不動、嗜麥牙。rpharmaceuticals2021-10-811 icu感染的病原多重耐藥比例高 普通病區(qū)與icu比較耐藥性相對低 社區(qū)感染病原耐藥性較低rpharmaceuticals2021-10-812 社區(qū)感染與醫(yī)院感染比例約為7-8：1。 肺炎支原體占33-64%、肺炎衣原體占48-74%、軍團菌占54-63%、但在上述感染中有30-50%合并有肺炎鏈球菌感染。 提高社區(qū)感染的

6、療效可有效降低醫(yī)院感染的壓力。rpharmaceuticals2021-10-813社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的感染類型。在美國，社區(qū)獲得性肺炎（cap）是第六位導致死亡的原因，約占141。早期及時正確選擇抗感染藥物是挽救生命的關(guān)鍵。rpharmaceuticals2021-10-814 美國每年cap的發(fā)病率高達500-600萬， 大約100萬需住院，25萬需進icu。 門診病人死亡1-5%，總死亡率約5萬人，居死亡病因的4-5位。rpharmaceuticals2021-10-815肺炎球菌流感嗜血桿菌卡它莫拉菌金黃色葡萄球菌-溶血鏈球菌rpharmaceuticals2

7、021-10-816 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。rpharmaceuticals2021-10-817 肺炎鏈球菌仍是最重要的cap致病原 非典型致病原在cap中的重要性在逐漸增加； 多重感染特別是細菌與肺炎支原體或肺炎衣原體的混合感染應引起重視； cap致病原的構(gòu)成特征常因地區(qū)、年齡、季節(jié)的不同而變化； cap致病原的調(diào)查結(jié)果與采用的研究方法有很大關(guān)系。rpharmaceuticals2021-10-818 地區(qū) 美國俄亥俄州不典型致病原在社區(qū)獲得性肺炎住院患者中所占比例1038%；但同期在

8、美國巴爾的摩，不典型致病原僅為7.5%，細菌感染則占36%。rpharmaceuticals2021-10-819 年齡組 第1位致病原 第2位致病原 17-44歲 肺炎支原體 肺炎鏈球菌 45-55歲 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 55歲 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體rpharmaceuticals2021-10-820 季節(jié)季節(jié) 肺炎衣原體與軍團菌屬的散發(fā)感染無明顯季節(jié)性差異，但軍團菌屬的暴發(fā)流行常在夏季，肺炎支原體一般秋冬季節(jié)高發(fā)。但也有不同報道，如lim等報道肺炎衣原體冬季發(fā)病率（31/190）高于夏季發(fā)病率（4/77）。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、流感病毒所致cap在冬季高發(fā)。rpharmaceu

9、ticals2021-10-821 被調(diào)查人群的基礎(chǔ)疾病和危險因素被調(diào)查人群的基礎(chǔ)疾病和危險因素 porath等的研究顯示（1991.11-1992.10）；第1組病人，48%的致病原為肺炎支原體，4.8%的致病原為細菌；第2組病人，19%的致病原為肺炎支原體，15.4%的致病原為細菌。需住院的患者，55%為細菌感染，大于60歲有慢性疾病者，51%為細菌感染，大于60歲無基礎(chǔ)疾病者，43%為非典型致病原感染。rpharmaceuticals2021-10-822 是否預先使用過抗生素是否預先使用過抗生素 抗生素的應用對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率有較大影響，lim等報告未用過抗生素者肺炎鏈

10、球菌的檢出率為55%，而應用過抗生素患者的檢出率只有37%，兩者相差顯著（p=0.004）。我國cap患者肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌的分離率一直不高，可能部分與絕大多數(shù)患者在采取標本前已用過抗生素有關(guān)。rpharmaceuticals2021-10-823 第一組 年齡60無伴隨疾病 第二組 年齡60有伴隨疾病 第三組 需要住院不需住重癥監(jiān)護病房 第四組 需要入住重癥監(jiān)護病房rpharmaceuticals2021-10-824 年齡65歲 存在基礎(chǔ)病疾或相關(guān)因素 體征異常 實驗室和影像學異常rpharmaceuticals2021-10-825 慢性阻塞性肺疾??； 糖尿?。?慢性心、腎功能不全

11、； 吸入或易致吸入因素； 近一年內(nèi)cap住院史； 精神狀態(tài)改變； 脾切除術(shù)后狀態(tài)； 慢性酗酒或營養(yǎng)不良.rpharmaceuticals2021-10-826 呼吸頻率30次/min； 脈搏120次/min； 血壓90/60mmhg(1mmhg=0.133kpa)；體溫40或35； 意識障礙； 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。rpharmaceuticals2021-10-827 wbc20 x109/l或4109/l，或中性粒細胞計數(shù)1109/l； 呼吸空氣時pao260mmhg、pao2/fio2300，或paco250mmhg； hb90g/l或紅細胞壓積（hct)2ug 并存高危因素

12、, 頭孢曲松/頭孢噻肟、新的氟喹諾酮 萬古霉素、碳氫霉烯類。rpharmaceuticals2021-10-840 匈牙利： 58% （55.2%高耐株)。 韓國： 70% （25%為高耐株）。 西班牙： 44% （25-35%高耐株）。 美國： 21% （1%高耐株）。rpharmaceuticals2021-10-841 病情：輕、中或重。 最可能的致病菌。 本地區(qū)耐藥性動態(tài)。 病人對藥物的依從性。 有無復合感染病灶。 免疫力 肝腎功能 藥效學指標:半衰期、tmic等rpharmaceuticals2021-10-842rpharmaceuticals2021-10-843單用新大環(huán)內(nèi)酯四

13、環(huán)素新喹諾酮口服門診病人第二代頭孢菌素內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)含第三代頭孢菌素新喹諾酮靜脈治療住院病人cap患者rpharmaceuticals2021-10-844rpharmaceuticals2021-10-845rpharmaceuticals2021-10-846病人特點病人特點/病因病因一線抗生素治療一線抗生素治療其他供選擇的一線抗生其他供選擇的一線抗生素治療素治療 60歲健康人群歲健康人群 (病人被認為適合門診/口服治療，如沒有全身中毒癥狀， 依從性好， 家庭條件符合)阿奇霉素 po莫西沙星 po (首選) 或：左氧氟沙星 po或：克拉霉素 or

14、或：加替沙星 po 60 歲的健康者歲的健康者(病人被認為適合門診/口服治療，如沒有系統(tǒng)中毒癥狀， 依從性好， 家庭條件符合)阿奇霉素 po莫西沙星 po (首選) 或：左氧氟沙星 po或：克拉霉素 or或：加替沙星 po院內(nèi)院內(nèi)(不是密集的護理中心不是密集的護理中心)的具有潛在的具有潛在危險因素或疾病轉(zhuǎn)變：危險因素或疾病轉(zhuǎn)變：院 內(nèi) 治 療（copd，肺炎史，糖尿病，等）頭孢曲松加頭孢曲松加 阿奇霉阿奇霉素素 iv 莫西沙星 po (首選) 或：左氧氟沙星 iv或：加替沙星 iv表表1. ascap 2002的的guidelines 門診病人經(jīng)驗抗菌治療和住院門診病人經(jīng)驗抗菌治療和住院cap

15、病人的控制病人的控制 (to be continued)rpharmaceuticals2021-10-847病人特點病人特點/病因病因一線抗生素治療一線抗生素治療其他供選擇的一線抗生素治療其他供選擇的一線抗生素治療家庭護理環(huán)境獲得的家庭護理環(huán)境獲得的 cap(革蘭氏陰性菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌的可能性增大)頭孢曲松頭孢曲松 iv 加阿奇霉素加阿奇霉素 iv頭孢曲松頭孢曲松iv加多西環(huán)素加多西環(huán)素po 莫西沙星 or左氧氟沙星 iv or加替沙星iv慢性酒精中毒的老年個體的慢性酒精中毒的老年個體的 cap(肺炎克雷伯氏菌的可能性增大)頭孢曲松頭孢曲松 iv 加阿奇霉素加阿奇霉素 iv頭孢噻

16、肟 加 紅霉素 iv or左氧氟沙星 iv or頭孢吡肟 iv 加阿奇霉素 iv有實驗室證實對大環(huán)內(nèi)酯、頭孢菌素和有實驗室證實對大環(huán)內(nèi)酯、頭孢菌素和/或青霉素耐藥，但對廣譜喹諾酮高度敏感或青霉素耐藥，但對廣譜喹諾酮高度敏感的肺炎鏈球菌引起的嚴重細菌性的肺炎鏈球菌引起的嚴重細菌性 cap頭孢曲松加莫西沙星頭孢曲松加莫西沙星或或頭孢曲松頭孢曲松 iv 加左氧氟沙星加左氧氟沙星iv萬古霉素 加 阿奇霉素 iv嚴重嚴重 cap 伴有器質(zhì)性肺部疾病伴有器質(zhì)性肺部疾?。ㄖ夤軘U張） ：假單胞菌和多種微生物的感染的可能性增大頭孢吡肟 iv 加左氧氟沙星iv 加/不加氨基苷類抗生素或環(huán)丙沙星 iv 加氨基苷類

17、抗生素 iv 加阿奇霉素 iv環(huán)丙沙星 iv 加 頭孢吡肟iv加 阿奇霉素 iv or碳氫霉烯類 iv 加阿奇霉素 iv加 氨基糖甙類 (to be continued)表表1. ascap 2002的的guidelines 門診病人經(jīng)驗抗菌治療和住院門診病人經(jīng)驗抗菌治療和住院cap病人的控制病人的控制rpharmaceuticals2021-10-848表表1. ascap 2002的的guidelines 門診病人經(jīng)驗抗菌治療和住院門診病人經(jīng)驗抗菌治療和住院cap病人的控制病人的控制病病 人人 特特 點點 /病病 因因一一 線線 抗抗 生生 素素 治治 療療其其 他他 供供 選選 擇擇 的

18、的 一一 線線 抗抗 生生 素素 治治 療療可可 疑疑 吸吸 入入 性性 病病 人人 的的 c a p (革 蘭 氏 陰 性菌 和 厭 氧 的 感 染 的 可 能 性 增 大 *)頭頭 孢孢 曲曲 松松 iv 加加 阿阿 奇奇 霉霉 素素iv克克 林林 霉霉 素素 iv左 氧 氟 沙 星 iv 加 克 林 霉 素 iv o r左 氧 氟 沙 星 iv 加 甲 硝 唑 iv o r加 替 沙 星 iv 加 克 林 霉 素 iv在在 免免 疫疫 低低 下下 個個 體體 中中 嚴嚴 重重 c a p以 前 有 過 住 院 ， 或 居 住 在 有 高 發(fā) 甲 氧西 林 耐 藥 的 金 葡 菌 （ m

19、r s a ） 的 社 區(qū)或 場 所環(huán) 丙 沙 星 iv 加 萬 古 霉 素或 左 氧 氟 沙 星iv加 萬 古 霉素 iv左 氧 氟 沙 星 iv 加 萬 古 霉 素 iv屬屬 于于 需需 要要ic u住住 院院 治治 療療 的的 嚴嚴 重重 肺肺 炎炎c a p頭頭 孢孢 曲曲 松松 iv 加加 左左 氧氧 氟氟 沙沙 星星iv 加加 或或 不不 加加 氨氨 基基 苷苷 類類 ( 高高度度 假假 單單 胞胞 菌菌 懷懷 疑疑 )或或 頭頭 孢孢 曲曲 松松iv 加加 阿阿 奇奇 霉霉 素素加加 /不不 加加 抗抗 假假 單單 胞胞 菌菌 藥藥 物物環(huán) 丙 沙 星 iv 加 氨 基 糖 甙

20、類 iv加 阿 奇 霉 素 ivrpharmaceuticals2021-10-849 耐革蘭氏陰性桿菌引起的呼吸系統(tǒng)感染越來越常見，在醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中更為重要，是臨床面臨棘手問題之一。rpharmaceuticals2021-10-850 醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在，也不處在感染潛伏期，而于入院院時不存在，也不處在感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。rpharmaceuticals2021-10-851 1、產(chǎn)、產(chǎn)esbls酶酶革蘭氏陰性桿菌感染與對策：革蘭氏陰性桿菌感染與對策： 2、產(chǎn)、產(chǎn)amp

21、c 酶酶革蘭氏陰性桿菌感染與對策：革蘭氏陰性桿菌感染與對策：rpharmaceuticals2021-10-852 esbls 酶 ampc酶 質(zhì)粒介導質(zhì)粒介導常見產(chǎn)酶菌常見產(chǎn)酶菌：大腸桿菌、：大腸桿菌、 克雷伯氏菌屬?？死撞暇鷮?。治療治療: （1）首選泰能，其次頭霉）首選泰能，其次頭霉素素(70%敏感敏感)第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素/酶抑制劑、復合制劑（高劑酶抑制劑、復合制劑（高劑量）、替莫西林等。量）、替莫西林等。 （2）對第三、第四代頭）對第三、第四代頭 孢菌孢菌素、素、 氨曲南均耐藥。氨曲南均耐藥。 染色體介導染色體介導常見產(chǎn)酶菌常見產(chǎn)酶菌：陰溝、沙雷、：陰溝、沙雷、 假單孢菌、枸

22、櫞酸菌屬。假單孢菌、枸櫞酸菌屬。治療治療:（1）首選泰能，其次第四代頭）首選泰能，其次第四代頭孢菌素，替莫西林，氟喹諾酮孢菌素，替莫西林，氟喹諾酮（新一代），氨基糖苷類。（新一代），氨基糖苷類。 (2) 對第三代頭孢菌素及其與對第三代頭孢菌素及其與酶抑制劑的復合制劑耐藥。酶抑制劑的復合制劑耐藥。rpharmaceuticals2021-10-853 產(chǎn)產(chǎn)esbls酶酶 產(chǎn)產(chǎn)ampc酶酶 厭氧菌厭氧菌 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑酰胺酶抑制劑 可能有效 一般無效 可能有效 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 一般無效 有效 無效 碳青霉烯類碳青霉烯類 有效 有效 有效rpharmaceutica

23、ls2021-10-854 細菌的生物被膜：bacterial biofilm,bf 近年來，國內(nèi)外提出bf概念，bf是細菌吸附于生物材料（氣管插管）或機體腔道表面后分泌的藻酸鹽多糖和纖維蛋白，將其自身包繞其中形成的膜樣物。 （1） 使抗菌藥物難以透入殺傷bf內(nèi)部的細菌。 （2） bf內(nèi)部的細菌因營養(yǎng)吸收較難，相對處 于代謝靜止期，對藥物的敏感性較低。 氣管插管、支氣管擴張、肺囊性纖維化、copd等感染中，病源菌均可能形成bf。 rpharmaceuticals2021-10-855 由bf導致的感染治療困難。臨床研究表明：大環(huán)內(nèi)酯（14環(huán)、16環(huán)）、林可霉素均有此作用，所以臨床上可以用小劑量

24、大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合對bf通透性較強的氟喹諾酮藥物治療bf相關(guān)的感染。rpharmaceuticals2021-10-8561、 -內(nèi)酰胺類的碳青霉烯類、第四代內(nèi)酰胺類的碳青霉烯類、第四代 頭孢菌素、氨曲南、舒普深、頭孢他頭孢菌素、氨曲南、舒普深、頭孢他 啶、哌拉西林等。啶、哌拉西林等。2、氨基糖苷類。、氨基糖苷類。3、喹諾酮類：以環(huán)丙沙星的抗、喹諾酮類：以環(huán)丙沙星的抗銅綠假單 胞菌的活性為最高。rpharmaceuticals2021-10-857 對于多藥耐藥的對于多藥耐藥的銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌，多主張采取兩種藥，多主張采取兩種藥物以上的聯(lián)合治療。而慢性銅綠假單胞菌感染往往物以上的聯(lián)合治

25、療。而慢性銅綠假單胞菌感染往往有有生物被膜生物被膜形成，隱藏在由藻酸鹽構(gòu)成的生物被膜形成，隱藏在由藻酸鹽構(gòu)成的生物被膜下的細菌呈下的細菌呈“亞冬眠狀態(tài)亞冬眠狀態(tài)”，對殺菌劑不敏感，同，對殺菌劑不敏感，同時抗生素也很難穿透生物被膜作用于細菌，近來研時抗生素也很難穿透生物被膜作用于細菌，近來研究表明，究表明，大環(huán)內(nèi)酯類與某些喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類與某些喹諾酮類抗生素可破壞抗生素可破壞生物被膜，增強敏感抗生素對銅綠假單胞菌的抗菌生物被膜，增強敏感抗生素對銅綠假單胞菌的抗菌活性?；钚浴pharmaceuticals2021-10-858 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌在醫(yī)院內(nèi)獲得性感染中的分離率在醫(yī)院

26、內(nèi)獲得性感染中的分離率逐年上升，已經(jīng)成為重要的醫(yī)院感染病原菌之一。逐年上升，已經(jīng)成為重要的醫(yī)院感染病原菌之一。其分離率的持續(xù)上升，一方面與免疫抑制劑的大量其分離率的持續(xù)上升，一方面與免疫抑制劑的大量使用和侵入性診療技術(shù)的廣泛開展有關(guān)，另一方面使用和侵入性診療技術(shù)的廣泛開展有關(guān)，另一方面也與廣譜抗生素（尤其是碳青霉烯類）的用量日益也與廣譜抗生素（尤其是碳青霉烯類）的用量日益增多有很大關(guān)系。增多有很大關(guān)系。嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌多侵犯存在免多侵犯存在免疫缺陷的危重患者，較常引起下呼吸道感染，也可疫缺陷的危重患者，較常引起下呼吸道感染，也可引起菌血癥。治療困難，病死率高。引起菌血癥。治療困

27、難，病死率高。rpharmaceuticals2021-10-859 目前可用于治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的藥物主目前可用于治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的藥物主要有要有smzco、替卡西林、替卡西林/克拉維酸和強力霉素克拉維酸和強力霉素，文獻報道的敏感率在文獻報道的敏感率在81%-96%之間。此外，最之間。此外，最近的調(diào)查結(jié)果表明，嗜麥芽窄食單胞菌對較晚投近的調(diào)查結(jié)果表明，嗜麥芽窄食單胞菌對較晚投入臨床使用的新喹諾酮類藥物（如司帕沙星、莫入臨床使用的新喹諾酮類藥物（如司帕沙星、莫西沙星、曲伐沙星）的敏感率也較高，均在西沙星、曲伐沙星）的敏感率也較高，均在85%以上。以上。 rpharmaceuticals2021-10-860 抗病原微生物治療：抗病原微生物治療： 選用抗菌素藥物應具備下列條件：選用抗菌素藥物應具備下列條件：為殺為殺菌劑菌劑 對病原體有高度活性對病原體有高度活性 對對內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定酶穩(wěn)定 感染部位可達到有效治療濃度感染部位可達到有效治療濃度 耐耐藥率低，并不易導致耐藥菌出現(xiàn)藥率低，并不易導致耐藥菌出現(xiàn)