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1、2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科1一 高血壓定義高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病。2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科21.1分類原發(fā)性高血壓 占95% 又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓 占5%診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科31.2血壓水平的定義和分類類 別 收縮壓(mm/hg) 舒張壓(mm/hg) 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089高血壓 140 901級(jí)高血壓（輕度） 140159 90 99 2級(jí)高血壓（中度） 160179 100109 3級(jí)高

2、血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科41.3診斷標(biāo)準(zhǔn)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)使用成年男女，兒童尚無(wú)公以上診斷標(biāo)準(zhǔn)使用成年男女，兒童尚無(wú)公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二高血壓診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓。診斷為高血壓。2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科51.4三高三高和和三低三低三高：患病率高三高

3、：患病率高 致殘率高致殘率高 死亡率死亡率高高三低：知曉率低三低：知曉率低 服藥率低服藥率低 控制率控制率低低 -醫(yī)生醫(yī)生 任重道遠(yuǎn)任重道遠(yuǎn)2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科61.4“三不”不愿意服藥不愿意服藥 不難受不服藥不難受不服藥 不按醫(yī)囑服藥不按醫(yī)囑服藥 2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科7二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳病因尚未闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。遺傳因素遺傳因素 、膳食電解質(zhì)、社會(huì)心理應(yīng)激、膳食電

4、解質(zhì)、社會(huì)心理應(yīng)激 年齡年齡、性別、性別 體重體重 環(huán)境與職業(yè)環(huán)境與職業(yè) 神經(jīng)內(nèi)分泌因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素 1.1.吸煙吸煙 2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科82.1發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力平均動(dòng)脈血壓(bp)=心排血量(co)*總外周阻力(pr)心排血量取決于：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力取決于：阻力血管結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管的舒縮狀態(tài)血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過(guò)壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)血壓的慢性調(diào)節(jié)主要通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科92.1發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-ras血管緊張素

5、原 腎素 血管緊張素 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 血管緊張素血管緊張素-小動(dòng)脈平滑肌收縮 分泌醛固酮、水鈉潴留 刺激交感神經(jīng)末梢，去 甲腎上腺素分泌增加2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科102.1發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制鈉潴留鈉潴留u流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)u高鈉-血壓升高 低鈉-血壓降低u高鈉攝入致血壓升高常有遺傳因素參與，即遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷u機(jī)制：鈉潴留-血容量增加u平滑肌內(nèi)鈉增高-鈣離子濃度升高，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科112.1應(yīng)激與交感神經(jīng)學(xué)說(shuō)u動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，條件發(fā)射法可形成狗的神經(jīng)精神源性高血壓u人類 長(zhǎng)期緊張、壓力、焦慮

6、、噪音、視覺(jué)刺激 大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)-腎素釋放增加-小動(dòng)脈收縮高血壓 2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科122.1血管內(nèi)皮功能異常u血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管舒張物質(zhì)：前列環(huán)素、內(nèi)皮源性舒張因子（no）u血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管收縮物質(zhì)：內(nèi)皮素（et-1）、血管收縮因子、血管緊張素u高血壓時(shí)，no生成減少，而et-1增加。2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科132.1 胰島素抵抗u大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗抗u機(jī)制：機(jī)制：1 1、使腎小管對(duì)鈉

7、的重吸收增加、使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加 2 2、增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)、增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng) 3 3、使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加、使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加 4 4、刺激血管壁增生肥厚、刺激血管壁增生肥厚2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科142.1心鈉素學(xué)說(shuō) 人體內(nèi)有三種利鈉肽類：心房肽（anp）、腦啡肽(bnp)和c利鈉肽（cnp）。anp主要在心房合成、儲(chǔ)存、分泌。心房擴(kuò)張時(shí)心房肌被牽張、心房壓力升高均使心房代償性分泌釋放anp，引起利尿、利鈉和血管擴(kuò)張，直接抑制心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞肥厚及間質(zhì)纖維化，對(duì)抗腎上腺素能、腎素血管緊張素、avp系統(tǒng)引起的水鈉儲(chǔ)留和心臟前后負(fù)荷過(guò)度。 2009-8-3

8、1江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科153 3 病理病理u早期：早期：無(wú)明顯病理改變u血管壁重構(gòu)：血管壁重構(gòu)：小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科163 3 病理病理 靶器官損害靶器官損害u一、心一、心 左心室肥厚擴(kuò)大，心力衰竭左心室肥厚擴(kuò)大，心力衰竭u 脂質(zhì)沉積大、中動(dòng)脈內(nèi)膜，致動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)沉積大、中動(dòng)脈內(nèi)膜，致動(dòng)脈粥樣硬化u二、腦二、腦 腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成-腦腔隙性梗死腦腔隙性梗死 腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，形成微動(dòng)脈瘤腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，形成微動(dòng)脈瘤-腦出血腦出血 腦中型動(dòng)脈的粥樣硬化腦中型動(dòng)脈的粥樣硬化-腦血栓腦

9、血栓 急性血壓升高，腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出急性血壓升高，腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出- 高血壓腦病高血壓腦病u三、腎三、腎 腎小球入球小動(dòng)脈硬化腎小球入球小動(dòng)脈硬化-腎實(shí)質(zhì)缺血腎實(shí)質(zhì)缺血 腎小球纖維化、萎縮腎小球纖維化、萎縮-腎衰竭腎衰竭u四、視網(wǎng)膜四、視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣、硬化、出血和滲出視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣、硬化、出血和滲出2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科174 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥4.14.1一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)u早期無(wú)癥狀早期無(wú)癥狀 5%5%左右左右血壓升高早期常見(jiàn)癥狀：頭痛、眩暈、氣血壓升高早期常見(jiàn)癥狀：頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等。急、疲勞、心悸、耳鳴等。 體征：主動(dòng)

10、脈瓣第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣體征：主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮吹風(fēng)樣或收縮早期喀喇音，區(qū)收縮吹風(fēng)樣或收縮早期喀喇音，u后期臨床表現(xiàn)與心、腦、腎功能不全有關(guān)后期臨床表現(xiàn)與心、腦、腎功能不全有關(guān)2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科184 并發(fā)癥并發(fā)癥心心 左心室肥厚、擴(kuò)大，最終致心力衰竭左心室肥厚、擴(kuò)大，最終致心力衰竭促使冠狀動(dòng)脈硬化形成、發(fā)展，出現(xiàn)心絞促使冠狀動(dòng)脈硬化形成、發(fā)展，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死腦腦 短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦出血、高血壓腦病出血、高血壓腦病腎腎 腎動(dòng)脈粥樣硬化，致蛋白尿、腎功能腎

11、動(dòng)脈粥樣硬化，致蛋白尿、腎功能損害損害血管血管 主動(dòng)脈夾層并破裂主動(dòng)脈夾層并破裂2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科195 實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)- 血、尿常規(guī) 、腎功能、血糖、脂質(zhì)、電解質(zhì)、血尿酸、 ecg、胸片、眼底檢查選擇-血漿腎素活性、醛固酮 、尿兒茶酚胺、心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲、動(dòng)脈壁彈性指標(biāo)2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科205.1 5.1 眼底分級(jí)法眼底分級(jí)法級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫級(jí)：眼底出血、棉絮狀滲出級(jí)：眼底出血、棉絮狀滲出級(jí)：視乳頭水腫級(jí)：視乳頭水腫200

12、9-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科215.2動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)段血壓平均值和離可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)段血壓平均值和離散度，較敏感、客觀地反映實(shí)際血壓水平散度，較敏感、客觀地反映實(shí)際血壓水平正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷曲線呈雙峰一谷血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害及預(yù)后有密切的關(guān)系及預(yù)后有密切的關(guān)系血壓晝夜節(jié)律消失：夜間血壓降低小于白血壓晝夜節(jié)律消失：夜間血壓降低小于白晝晝10%10%2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科22診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者

13、懷疑是單純性診所高血壓患者懷疑是單純性診所高血壓患者診斷發(fā)作性高血壓或低血壓診斷發(fā)作性高血壓或低血壓判斷高血壓嚴(yán)重程度判斷高血壓嚴(yán)重程度指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥療效指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥療效2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科236臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥療的臨床病癥2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科241選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)或符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)或符合國(guó)

14、際標(biāo)準(zhǔn)（bhsbhs和和aamiaami）的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。）的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。2 2袖帶的大小適合患者的上臂臂圍，至少覆蓋上臂臂圍的袖帶的大小適合患者的上臂臂圍，至少覆蓋上臂臂圍的2/32/3。3 3被測(cè)量者至少安靜休息被測(cè)量者至少安靜休息5 5分鐘。分鐘。4 4被測(cè)量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂與被測(cè)量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂與心臟同一水平，如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量四肢心臟同一水平，如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量四肢血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)

15、體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。5 5將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm2.5 cm。將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。6 6在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第i i時(shí)相（第一時(shí)相（第一音）和第音）和第v v時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第取柯氏音第i i時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第v v時(shí)相。時(shí)相。1255歲歲女性

16、女性65歲歲吸煙吸煙總膽固醇總膽固醇5.72mmol/l (220mg/dl)糖尿病糖尿病早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史 （發(fā)病年齡男（發(fā)病年齡男55歲，女歲，女177mmol/l或2.0mg/dl）u血管疾病血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病u重度高血壓性視網(wǎng)膜重度高血壓性視網(wǎng)膜病變病變出血或滲出視乳頭水腫2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科28其它危險(xiǎn)因其它危險(xiǎn)因素和病史素和病史 血壓（血壓（mmhg ） l l 級(jí)（收縮壓級(jí)（收縮壓140140 159 159 或舒或舒張壓張壓90909999）2 2 級(jí)（收縮壓級(jí)（收縮壓160160 179 179 或舒或舒張壓張壓1001

17、00109 109 ）3 3 級(jí)（收縮壓）級(jí)（收縮壓）180 180 或舒張壓或舒張壓110 )110 )無(wú)其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素低危低危 中危中危 高危高危1-2 1-2 個(gè)危險(xiǎn)個(gè)危險(xiǎn)因素因素 中危中危 中危中危 極高危極高危 3 個(gè)以上危險(xiǎn)因素，個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器或糖尿病，或靶器官損害官損害高危高危高危高危極高危極高危有并發(fā)癥有并發(fā)癥 極高危極高危極高危極高危極高危極高危2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科29特殊臨床類型一、惡性高血壓一、惡性高血壓二、高血壓急癥：血壓高伴重要器官功能二、高血壓急癥：血壓高伴重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害嚴(yán)重?fù)p害（1）高血壓危象）高血壓危象

18、（2）高血壓腦?。└哐獕耗X病單純表現(xiàn)腦病為主單純表現(xiàn)腦病為主三、高血壓重癥：血壓高但無(wú)靶器官損害三、高血壓重癥：血壓高但無(wú)靶器官損害四、老年人高血壓：四、老年人高血壓：年齡超過(guò)年齡超過(guò)60歲達(dá)高歲達(dá)高血壓診斷即為老年人高血壓。血壓診斷即為老年人高血壓。2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科30惡性高血壓約約1-5%中重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓中重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：1、發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中、青年、發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中、青年2、血壓顯著升高，舒張壓、血壓顯著升高，舒張壓130mmhg130mmhg3 3、頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水、頭痛、視力模糊、眼底

19、出血、滲出、視乳頭水腫腫4 4、腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型、腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型 尿，尿，并可伴腎功能不全并可伴腎功能不全5 5、進(jìn)展迅速，不及時(shí)治療，可死于腎衰竭、進(jìn)展迅速，不及時(shí)治療，可死于腎衰竭、 腦卒中、心衰腦卒中、心衰2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科31高血壓危象機(jī)制：交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，周圍血管阻力機(jī)制：交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高突然上升，血壓明顯升高臨床表現(xiàn)：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、臨床表現(xiàn)：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、 嘔吐、心悸、氣急及視力模糊嘔吐、心悸、氣急及視力模糊 伴靶器官損害可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高伴靶器官損害可出

20、現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病血壓腦病轉(zhuǎn)歸：發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病轉(zhuǎn)歸：發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)情可迅速好轉(zhuǎn)2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科32高血壓腦病高血壓腦病機(jī)制：過(guò)高的血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制：過(guò)高的血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，引起腦水腫機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，引起腦水腫臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者抽搐、昏迷輕者煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者抽搐、昏迷2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科337高血壓診斷及鑒別診斷高血壓診斷及鑒別診斷高血壓診斷有賴于血壓的正確測(cè)定

21、2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科34鑒別診斷鑒別診斷睡眠呼吸暫停藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)慢性腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥腎血管疾病長(zhǎng)期激素治療和庫(kù)興氏綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤主動(dòng)脈縮窄甲狀腺或甲狀旁腺疾病2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科35腎臟疾病腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)病變 ：腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、腎結(jié)石等造成腎損害 腎動(dòng)脈狹窄 ：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)，大動(dòng)脈炎，腎動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈狹窄性2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科36高血壓的并發(fā)癥高血壓的并發(fā)癥腦血管意外腦血管意外腎動(dòng)脈硬化和尿毒癥腎動(dòng)脈硬化和尿毒癥高血壓并發(fā)癥高血壓并發(fā)癥-心力衰竭心力衰竭冠心病冠心病高血壓并發(fā)癥高

22、血壓并發(fā)癥-左心室肥厚左心室肥厚2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科37治療降低血壓，使血壓降至正常范圍防止或減少心腦血管及腎并發(fā)癥減低病死率和致殘率2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科38方法-非藥物減輕體重，bmi24采用合理膳食限制鈉鹽限制鈉鹽 每人每日每人每日6克克減少脂肪減少脂肪 占總熱量的占總熱量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鮮奶增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒控制飲酒 每日酒精量每日酒精量20克克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科39方法方法-非藥物治療非藥物治療2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科40方法-藥物利

23、尿劑利尿劑 - - 阻滯劑阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ace ace抑制劑抑制劑 血管緊張素血管緊張素iiii受體拮抗劑受體拮抗劑 - - 阻滯劑阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑固定劑量復(fù)方降壓制劑2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科41具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患

24、者支付能力2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科42利尿劑利尿劑機(jī)制：血容量減少，心排血量降低，機(jī)制：血容量減少，心排血量降低， 利鈉作用利鈉作用效應(yīng)：降壓溫和，效應(yīng)：降壓溫和，2-3周作用達(dá)高峰周作用達(dá)高峰適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其適宜老年適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其適宜老年 人收縮期高血壓、心衰拌高血壓人收縮期高血壓、心衰拌高血壓種類：種類： 噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑副作用：電解質(zhì)紊亂、糖、脂、尿酸代謝副作用：電解質(zhì)紊亂、糖、脂、尿酸代謝異常異常2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科43受體阻滯劑受體阻滯劑機(jī)制機(jī)制: :負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用，

25、使心排負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用，使心排 量降低量降低 抑制腎素釋放、阻滯交感神經(jīng)釋放神抑制腎素釋放、阻滯交感神經(jīng)釋放神 經(jīng)遞質(zhì)經(jīng)遞質(zhì)效應(yīng)：作用緩慢，效應(yīng)：作用緩慢，1-21-2周起作用周起作用適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其是心率較快中輕適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其是心率較快中輕 年患者或和并心絞痛、心肌梗死的高血壓患者年患者或和并心絞痛、心肌梗死的高血壓患者副作用：負(fù)性肌力、頻率、傳導(dǎo)作用；血脂升高、副作用：負(fù)性肌力、頻率、傳導(dǎo)作用；血脂升高、低血糖；氣管痙攣、末梢循環(huán)障礙低血糖；氣管痙攣、末梢循環(huán)障礙2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科44鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑機(jī)制：阻滯鈣通道，抑制鈣

26、內(nèi)流，使平滑機(jī)制：阻滯鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使平滑 肌、心肌松弛肌、心肌松弛種類：維拉帕米、地爾流卓、二氫吡啶類種類：維拉帕米、地爾流卓、二氫吡啶類效應(yīng)：降壓迅速、穩(wěn)定效應(yīng)：降壓迅速、穩(wěn)定適應(yīng)癥：中、重度高血壓，尤使用于老年適應(yīng)癥：中、重度高血壓，尤使用于老年 人收縮期高血壓人收縮期高血壓副作用：負(fù)性肌力、傳導(dǎo)、頻率，心率增副作用：負(fù)性肌力、傳導(dǎo)、頻率，心率增快快 、臉紅、頭痛、下肢水腫，食道返流、臉紅、頭痛、下肢水腫，食道返流2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科45血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)制：抑制機(jī)制：抑制aceace使血管緊張素使血管緊張素生產(chǎn)減少生產(chǎn)減少 抑制

27、激肽酶，使緩激肽降解減少抑制激肽酶，使緩激肽降解減少效應(yīng)：降壓溫和，對(duì)各種程度高血壓均有一效應(yīng)：降壓溫和，對(duì)各種程度高血壓均有一 定降壓作用定降壓作用適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴 心衰、左室肥大、心衰、左室肥大、 心肌梗死后、糖心肌梗死后、糖 耐量異常、耐量異常、 或糖尿病腎病蛋白尿或糖尿病腎病蛋白尿副作用：干咳副作用：干咳禁用：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄禁用：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科46血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑機(jī)制：阻滯血管緊張素機(jī)制：阻滯血管緊張素受體，阻斷血管受體，阻斷血管緊張素對(duì)血

28、管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生生效應(yīng)和適應(yīng)癥：與效應(yīng)和適應(yīng)癥：與aceiacei相同，但不引起咳相同，但不引起咳嗽嗽2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科47受體阻滯劑受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性兩類分為選擇性及非選擇性兩類機(jī)制：阻滯機(jī)制：阻滯受體，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈受體，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用收縮作用效應(yīng)：降壓作用明確效應(yīng)：降壓作用明確適應(yīng)癥：非選擇性一般只用于嗜鉻細(xì)胞瘤適應(yīng)癥：非選擇性一般只用于嗜鉻細(xì)胞瘤 選擇性尤其適用伴有前列腺肥大的選擇性尤其適用伴有前列腺肥大的 高血壓病人高血壓病人優(yōu)點(diǎn)：對(duì)糖、血脂代謝無(wú)影響優(yōu)點(diǎn)：對(duì)糖、血脂代謝無(wú)影

29、響副作用、體位性低血壓、耐藥性副作用、體位性低血壓、耐藥性2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科48頑固性高血壓的原因頑固性高血壓的原因不正確的血壓測(cè)量方法不正確的血壓測(cè)量方法容量負(fù)荷過(guò)重和假性耐藥容量負(fù)荷過(guò)重和假性耐藥 鈉攝入過(guò)多鈉攝入過(guò)多 腎病所致的液體阻滯腎病所致的液體阻滯 不充分的利尿劑治療不充分的利尿劑治療與藥物相關(guān)的原因與藥物相關(guān)的原因 未堅(jiān)持服藥未堅(jiān)持服藥 藥物劑量不足藥物劑量不足 不合理的聯(lián)合用藥不合理的聯(lián)合用藥2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科49治療流程2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科50未達(dá)到目標(biāo)血壓值未達(dá)到目標(biāo)血壓值(140/90mmhg)初

30、始藥物選擇初始藥物選擇2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科51治療目標(biāo)治療目標(biāo)主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。 要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂異?；蛱悄虿。?，并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況。血壓降至140/90 mm hg以下，老年患者的收縮壓降至150 mm hg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是130/80 mm hg以下。2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科52治療目標(biāo)治療目標(biāo)高血壓病一經(jīng)確診，則血壓應(yīng)盡量控制在正常范圍內(nèi)。年輕的、輕度的患者以血壓年輕的、輕度的患者以血壓控制在控制在13

31、5/85mmhg135/85mmhg以下，老年患者控制在以下，老年患者控制在140/90mmhg140/90mmhg；單純收縮壓升高者也應(yīng)將收；單純收縮壓升高者也應(yīng)將收縮壓控制在縮壓控制在140mmhg140mmhg以下以下2009-8-31江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科53禁忌證禁忌證類別類別適應(yīng)證適應(yīng)證強(qiáng)制性強(qiáng)制性可能可能利尿劑（噻嗪類）利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)痛風(fēng)妊娠妊娠利尿劑（袢利尿劑）利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀腎功能衰竭，高血鉀受體阻滯劑受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠衰竭，妊娠ii-iii度房室阻滯，哮喘，慢性度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病阻塞性肺病周圍血管病，糖耐量減低，周圍血管病，糖耐量減低，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，血壓