護理安全警示教育PPT[共43頁]

1、1 護護 2 安 全 是 1、安全是一種責任，作為一名護理工作 者，病人的安全就是我們自己的安全， 面對當今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢，我們就 是工作在風口浪尖上的人。 2、護理安全警示，心中長鳴。 3 護 理 安 護理安全是指患者在接受護理的過程中， 不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍 以外的心理、機體結構或功能上的損害、 障礙、缺陷或死亡。 4 何何 為為 護護 理理 因護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、因護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、 不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、 造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發(fā)或造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發(fā)或 未引發(fā)投訴糾紛的事件。

2、未引發(fā)投訴糾紛的事件。 5 事件事件1: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染一患兒以發(fā)燒收入傳染 病病房，入院后兩名護士給予入院介病病房，入院后兩名護士給予入院介 紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意 打開。早晨打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫 外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：外線燈開著，趕緊關了，并問了一句： 什么時間打開了？事后，患兒和陪人什么時間打開了？事后，患兒和陪人 發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到 醫(yī)院要求賠償。醫(yī)院要求賠償。 6 分析原因：分析原因： 1、紫外線的開關安裝的位置不合適。、紫外線的開關

3、安裝的位置不合適。 2、護士巡視不到位。、護士巡視不到位。 3、護士的安全意識不強。、護士的安全意識不強。 7 事件事件2：一患者做：一患者做B超檢查顯示有超檢查顯示有 尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7 點行導尿術。晨會點行導尿術。晨會8點護士交班說：點護士交班說： 患者行導尿術后無尿液排出。交患者行導尿術后無尿液排出。交 班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管 和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導 尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿管的管道堵頭未拔，拔出后， 尿液順利排出。尿液順利排出。 8 分析原因：分析原因： 1、護士未按操作規(guī)

4、程進行操作。、護士未按操作規(guī)程進行操作。 2、操作結束后，未有尿液排出，應、操作結束后，未有尿液排出，應 查找原因。查找原因。 3、患者、患者1小時沒有尿液排出，應該小時沒有尿液排出，應該 報告醫(yī)生，及時處理，應考慮患者報告醫(yī)生，及時處理，應考慮患者 病情異常。病情異常。 9 事件事件3： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，患者常規(guī)輸液，液體未滴完， 護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡， 情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有 液體后給患者解釋，并重新進行輸液。液體后給患者解釋，并重新進行輸液。 10 分析原因：分析原因： 1、護士未做好三查七

5、對。、護士未做好三查七對。 2、護士未執(zhí)行操作流程。、護士未執(zhí)行操作流程。 11 輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑 主班護士主班護士 處理醫(yī)囑并與治療班護士查對醫(yī)囑處理醫(yī)囑并與治療班護士查對醫(yī)囑 護護 士打印輸液核對士打印輸液核對卡卡 治療班護士查對姓治療班護士查對姓 名、藥物，配制藥液名、藥物，配制藥液 責任護士再次查責任護士再次查 對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視 卡上簽名，注明時間卡上簽名，注明時間 護士更換液體，護士更換液體， 每瓶要簽名每瓶要簽名注明時間注明時間 液體滴完，查看液體滴完，查看 巡視卡，拔針。巡視卡，拔針。 12 事件

6、事件4：一位甲狀腺術后的病人，：一位甲狀腺術后的病人， 感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去 走廊活動，次日清晨，病人窒息走廊活動，次日清晨，病人窒息 死于床上。護士承擔所有的責任。死于床上。護士承擔所有的責任。 13 分析原因分析原因: 1、護士首先執(zhí)行了口頭的、護士首先執(zhí)行了口頭的 錯誤的醫(yī)囑。錯誤的醫(yī)囑。 2、未及時巡視病房。、未及時巡視病房。 14 事件事件5 5：有一位年過花甲的男性病人，到一個職：有一位年過花甲的男性病人，到一個職 工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規(guī)工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規(guī) 程配置了試敏液并做了試敏。結果

7、程配置了試敏液并做了試敏。結果“陰性陰性”。按醫(yī)囑為病。按醫(yī)囑為病 人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受， 呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急 檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。 家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病 人死于人死于“青霉素過敏青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、 護士對病人的病

8、情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。 假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救， 病人有可能免于死亡。病人有可能免于死亡。 15 提示：在青霉素過敏試驗結果陰性提示：在青霉素過敏試驗結果陰性 的人群當中，仍然有的人群當中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏的人有發(fā)生過敏 性休克的可能。性休克的可能。 16 事件事件6 6：一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格：一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格 買了一批買了一批“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。一天，他病了，。一天，他病了， 他躺在自己診所的診察床上，自己為自

9、己靜點他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點 他自己診所的剛買的他自己診所的剛買的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。不一。不一 會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在 床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。結果：個床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。結果：個 體醫(yī)生買進的、價格便宜的體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號” 安瓶內(nèi)實際裝的是安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素青霉素”，而標簽卻是，而標簽卻是 “先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。 17 提示：護士有職業(yè)護士證不假，提示：護士有職業(yè)護士證不假， 但是，當不知道藥物的確切來源時，千但是，當不知道藥物的確

10、切來源時，千 萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟 糕了。糕了。 保護自己是最重要的。 18 事件事件7 7：有個鼻中隔術后患者，主班護：有個鼻中隔術后患者，主班護 士處理術后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，士處理術后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡， 而未按醫(yī)囑更改治療單，而當天全科總醫(yī)囑而未按醫(yī)囑更改治療單，而當天全科總醫(yī)囑 已核對過了，第二天，第三天是休息日，主已核對過了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用 止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術前的長期醫(yī)囑！止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術前的長期醫(yī)囑！ 好在

11、患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。 19 教訓：1.處理醫(yī)囑時要養(yǎng)成好習慣， 執(zhí)行單雙人核對后再簽字。2.任何時候 不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。 20 1、2010年年6月月29日上午，日上午， 常州一家醫(yī)院一名護士在給常州一家醫(yī)院一名護士在給 病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入 了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而 亡。護士未做好三查七對。亡。護士未做好三查七對。 2、有一位高熱病人，極度衰竭，、有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質惡液質”

12、狀態(tài)。一狀態(tài)。一 日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。 一位年資高的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。一位年資高的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。 醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是 醫(yī)生！護士拿了一支醫(yī)生！護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注的冬眠靈給病人肌肉注 射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。 21 3、一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜、一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜 脈點滴，突然有人叫她，

13、她急匆匆跑出去，再也沒回來。脈點滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。 女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外 一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的點滴沒扎上，負責任的為女孩扎上一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的點滴沒扎上，負責任的為女孩扎上 了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩， 一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑 紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著 呢。從此，女孩失去了右手。呢。

14、從此，女孩失去了右手。 4、醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后、醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后 嬰兒被烤死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。嬰兒被烤死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。 22 5、一病人請假到時間了未歸，護士沒有及時催返，、一病人請假到時間了未歸，護士沒有及時催返， 病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒 有采取任何措施。有采取任何措施。 6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方 成立調(diào)查小組結果批評該名護士成立調(diào)查小組結果批評該名護士“走快捷方式走快捷方式”， 只用

15、手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正 措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓 及監(jiān)督年資較淺護理人員。及監(jiān)督年資較淺護理人員。 23 事發(fā)在廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院， 新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護士抱 去洗澡時不慎燙傷嚴重，目前正在市二醫(yī)院重 癥監(jiān)護室治療。 燙傷面積為7% 小嬰兒的屁股 兩側均被嚴重燙傷 24 l 一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸 血而死亡。護士在給該患者輸血前沒有注意到這 個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用 的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當

16、這位 護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該 患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。 25 患者，男性，患者，男性，4545歲，因腰痛、腰背部活動功能受歲，因腰痛、腰背部活動功能受 限限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主班護士（護理師職稱）天，主班護士（護理師職稱） 于于1111：0000將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時 提出質疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服提出質疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服 用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。 26 根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占根

17、據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占 首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問 題出現(xiàn)的原因主要是題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行查對制度執(zhí)行不好。不認真執(zhí)不好。不認真執(zhí) 行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表 現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將 液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、 輸血單認真核對，而造成差錯。輸血單認真核對，而造成差錯。 27 l病例介紹：病例介紹： 患者，女性，患

18、者，女性，7272歲，因慢性腎功能不全入院治療，歲，因慢性腎功能不全入院治療， 在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過 程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥， 彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米厘米 傷口。傷口。 l專家意見及點評：專家意見及點評： 這這是一起由護士操作引起的直接護理風險，在護理是一起由護士操作引起的直接護理風險，在護理 過程中要保護患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠過程中要保護患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠 布與皮膚粘貼

19、太緊，不應該強行揭取，可用生理鹽布與皮膚粘貼太緊，不應該強行揭取，可用生理鹽 水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗 力低下，皮膚受傷后難以愈合。力低下，皮膚受傷后難以愈合。 28 案例介紹：案例介紹： 患者男性，患者男性，3131歲，因外傷入院，入院后需急診手術治療，術歲，因外傷入院，入院后需急診手術治療，術 前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注 明明“急查急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造 成血標本送至檢驗科后，檢驗科

20、未按急診檢驗處理，檢驗結成血標本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結 果發(fā)放延遲導致手術不得不推遲。果發(fā)放延遲導致手術不得不推遲。 專家點評專家點評 （1 1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護士）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護士 都有關，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在都有關，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在 先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。 （2 2）由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除）由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除“醫(yī)囑錯醫(yī)囑錯 誤與護士無關誤與護士無關”的錯誤思想，對醫(yī)囑

21、做好查對及把關，否則的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關，否則 將承擔連帶責任。將承擔連帶責任。 29 病例介紹；病例介紹； 患者患者A A，女性，女性，7474歲，因急性上消化道出血、失血性休克在歲，因急性上消化道出血、失血性休克在 家神志不清，由家神志不清，由“120”120”接急診室搶救。在搶救過程中患者接急診室搶救。在搶救過程中患者 出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml200ml，給予胃腸減壓引出，給予胃腸減壓引出600ml600ml血性胃血性胃 內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及 血型。因在搶救此患者前搶救室

22、收治了另一位低血糖休克的血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的 B B患者，也抽了血常規(guī)標本未及時送檢。一實習護士匆忙之患者，也抽了血常規(guī)標本未及時送檢。一實習護士匆忙之 中取錯標本將中取錯標本將B B患者的標本給患者的標本給A A患者檢驗，因檢驗結果與化驗患者檢驗，因檢驗結果與化驗 單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經(jīng)查對單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經(jīng)查對 發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給A A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件 的發(fā)生。的發(fā)生。 30 專家意見及點評：專家意見及點評： 此案例屬于直接護理風險，由護

23、理人員的行為所致。此案例屬于直接護理風險，由護理人員的行為所致。 雖經(jīng)檢驗人員的質疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重雖經(jīng)檢驗人員的質疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重 新抽血也給患者帶來了痛苦。新抽血也給患者帶來了痛苦。 此案例存在兩方面的問題：此案例存在兩方面的問題： （1）實習學生未嚴格履行查對制度，查對的概念未）實習學生未嚴格履行查對制度，查對的概念未 在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、 檢驗項目匆匆送走了標本。檢驗項目匆匆送走了標本。 （2）暴露出帶教工作中弊端，實習生脫離老師獨自）暴露出帶教工作中弊端，實習生脫離老師獨自 操作，未

24、做到帶教工作操作，未做到帶教工作“放手不放眼放手不放眼”的原則，違反的原則，違反 第四章第十九條：第四章第十九條： “護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習，必須按照衛(wèi)生部的護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習，必須按照衛(wèi)生部的 有關規(guī)定在護士的指導下進行。有關規(guī)定在護士的指導下進行?！?31 l案例介紹：案例介紹： 患者，女，患者，女，84歲，于歲，于2012年年11月月11日，因言日，因言 語不清伴左側肢體活動障礙語不清伴左側肢體活動障礙5天入院，小便失禁，天入院，小便失禁， 給予保留導尿，導尿管標識齊全。家屬陪護一人。給予保留導尿，導尿管標識齊全。家屬陪護一人。 患者于患者于11月月13日日7:20突發(fā)煩躁，

25、自行將導尿管拔突發(fā)煩躁，自行將導尿管拔 出。出。 事件原因分析：事件原因分析： （1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。 （2）護士巡視病房時，未及時排查患者安全隱）護士巡視病房時，未及時排查患者安全隱 患?；?。 （3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。 32 l案例簡介：責任護士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上案例簡介：責任護士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上 并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責任護士巡視病并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責任護士巡視病 房時發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重房時

26、發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重 新給予輸液。新給予輸液。 l事件原因分析：事件原因分析： 1、責任護士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行、責任護士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行 單上。單上。 2、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導致、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導致 因未及時治療而造成患者的不滿。因未及時治療而造成患者的不滿。 3、巡視病房不及時。、巡視病房不及時。 33 l案例簡介：案例簡介： 白班責任護士白班責任護士17點點40分為患者接化療泵輸注藥物，分為患者接化療泵輸注藥物， 忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點

27、點30分，患者家屬發(fā)分，患者家屬發(fā) 現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關閉，通知值班護士打開，化療藥物才現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關閉，通知值班護士打開，化療藥物才 開始輸入。開始輸入。 l事件原因分析：事件原因分析： 1、責任護士對化療泵操作流程不熟練。、責任護士對化療泵操作流程不熟練。 2、未嚴格交接班制度，夜班護士巡視病房不認真。、未嚴格交接班制度，夜班護士巡視病房不認真。 3、監(jiān)督力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的、監(jiān)督力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的 管理。管理。 34 l案例簡介：案例簡介： 患者患者x月月x日醫(yī)囑日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑奧美拉唑80mg靜滴靜滴qd,改為改為 NS100ml+奧美拉唑奧美拉唑40

28、mg靜滴靜滴bid.當日未執(zhí)行，電腦錄奧美當日未執(zhí)行，電腦錄奧美 拉唑拉唑80mgbid（處理醫(yī)囑正確），治療護士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，（處理醫(yī)囑正確），治療護士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤， 當班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，當班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤， 直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護士長、科主任，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護士長、科主任， 立即改正。立即改正。 l原因分析原因分析 （1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的 改變。改變。 （2）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形

29、式。）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）責任護士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。）責任護士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。 35 l案例簡介：案例簡介： 患者手術后應用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結束患者手術后應用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結束4小時后，患者感穿刺小時后，患者感穿刺 部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲 引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢， 用用50%硫酸鎂濕敷，用藥硫酸鎂濕敷，用藥12小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。小時后紅腫消失。觀察

30、兩天無異常。 l原因分析：原因分析： （1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出 血管外致藥液滲出。血管外致藥液滲出。 （2）責任護士巡視病房不及時。）責任護士巡視病房不及時。 （3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時未積極處理。）發(fā)現(xiàn)液體外滲時未積極處理。 36 l案例介紹：案例介紹： 患者手術后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護，主患者手術后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護，主 管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多左右，多 方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。方查找

31、原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。 立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%， 患者缺氧癥狀改善?；颊呷毖醢Y狀改善。 l原因分析：原因分析： （1）新護士違反操作規(guī)程，接錯氧氣管道接口，未檢查氧氣）新護士違反操作規(guī)程，接錯氧氣管道接口，未檢查氧氣 管道是否通暢。管道是否通暢。 （2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護士工作松懈。）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護士工作松懈。 （3）對新入科護士培訓不到位，對重點人群、重點時段缺乏）對新入科護士培訓不到位，對重點人群、重點時段缺乏 有效的管理。有效的管理。 37 38 護理不良事件的

32、發(fā)生原因： 1、責任心不強，對病人關愛不夠。 2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。 3、違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級 護理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸 氧，手衛(wèi)生等）。 4、醫(yī)患溝通、護患溝通不到位。 5、其他因素。 39 1.1.操作過程中專心致志，操作結束再查一下是否一切操作過程中專心致志，操作結束再查一下是否一切 已處置妥當。已處置妥當。 2.2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應匯報并記錄?；颊哂挟惓Ｕ飨?，即使醫(yī)生在旁邊也應匯報并記錄。 3.3.健康指導應體現(xiàn)人文關懷，并了解患者的理解和接健康指導應體現(xiàn)人文關懷，并了解患者的理解和接 受能力。受能力。 4.4.各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可