產(chǎn)科質(zhì)量管理制度匯編.doc

1、Word 格式揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院母嬰保健工作制度內(nèi)部資料妥善保存完美整理崗位責(zé)任制度一、婦產(chǎn)科醫(yī)師崗位職責(zé)（一）、科主任職責(zé)1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，完成醫(yī)院所交給的各項(xiàng)任務(wù)，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。2 、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3 、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。4 、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。5 、負(fù)責(zé)組織全科職工的再教育工作，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6 、定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產(chǎn)房、新生

2、兒室工作。7 、確定醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、值班和內(nèi)科工作的安排，加強(qiáng)病房的管理工作，組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療單位的技術(shù)指導(dǎo)工作。8 、參加門診、會(huì)診、出診、決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。9 、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。10、協(xié)助做好計(jì)劃生育工作。11、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。（二）、主任醫(yī)師職責(zé)1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，熟練掌握本專業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。12 、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的診斷、搶救和治療。3 、定期參加門診工作，根據(jù)科內(nèi)安排，參加會(huì)議

3、、出診。4 、指導(dǎo)本科下級(jí)醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。5 、掌握本科范圍內(nèi)的國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，不斷吸收、運(yùn)用新技術(shù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。6 、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。7 、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。（三）、主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。2 、每日查房，帶領(lǐng)并指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。3 、掌握病情變化，對(duì)危重、死亡醫(yī)療事故或其它主要問題應(yīng)及時(shí)處理， 并向科主任匯報(bào)。4 、參加值班、門診、疑難會(huì)診及出診等有關(guān)工作。5 、參加病房的臨床病例討論， 檢查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療意見及各項(xiàng)記錄， 決定病人出院、

4、簽署并檢查出院病歷。6 、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，檢查所管病房醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。7 、擔(dān)任臨床教學(xué) ,指導(dǎo)進(jìn)修生及實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。8 、對(duì)新入院、危重、疑難病例及治療效果不佳的病人，應(yīng)重點(diǎn)巡視、重點(diǎn)檢查和討論。設(shè)法明確診斷，及時(shí)治療，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，必要時(shí)可請(qǐng)科主任檢查指導(dǎo)。（四）、總住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下， 協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。2 、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹和執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。3 、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故或其它重要問題時(shí)，

5、2會(huì)同主治醫(yī)師及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。4 、負(fù)責(zé)組織科室內(nèi)疑難危重病人的討論、院內(nèi)會(huì)診、搶救和治療工作，帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房和巡視工作。5 、協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的日常管理工作。6 、組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論并記錄，做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。7 、負(fù)責(zé)排班及書寫各種手術(shù)通知單，安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。8 、執(zhí)行 24 小時(shí)值班，并嚴(yán)格督促檢查交接班工作。9 、總住院醫(yī)師工作結(jié)束，做個(gè)人小結(jié)、業(yè)務(wù)上初步達(dá)到主治醫(yī)師水平。（五）、住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任和主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定數(shù)量的醫(yī)療工作，新畢業(yè)的醫(yī)師（三

6、年內(nèi)）實(shí)行住院醫(yī)師值班，擔(dān)任住院、門急診的值班工作。2 、帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)病員進(jìn)行檢查，診斷及治療，書寫醫(yī)囑，并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，每日巡視病人至少 2 次，對(duì)危重癥病人應(yīng)多次巡視并做好記錄。3 、書寫病歷（第一年寫大病歷，以后寫入院錄）應(yīng)于病人入院24 小時(shí)內(nèi)完成。及時(shí)檢查和修改實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄、病程錄及其他各項(xiàng)記錄，及時(shí)完成出院病案小結(jié)并將病案整理編號(hào)交上級(jí)醫(yī)師審查。4 、及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告診斷及治療上的困難以及病情變化，撰寫會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院等記錄。5 、住院醫(yī)師對(duì)所管病員全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交接班工作， 對(duì)需要特殊觀察的重癥病人除書面交班外，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。6 、參加科內(nèi)查房、

7、科主任、主治醫(yī)師查房或巡視病人時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情的會(huì)診3情況，并記錄巡診后的意見，臨床病例討論會(huì)上要匯報(bào)病歷。7 、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，指導(dǎo)或親自操作各種重要檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，如發(fā)生差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并主動(dòng)登記。8 、有危重病人時(shí)不論家住院內(nèi)院外，必須等接班者到位后才能離去。如因交接班不嚴(yán)而發(fā)生差錯(cuò)事故，要追究責(zé)任。9 、住院醫(yī)師期間（畢業(yè)后第二年）參加全院“住院醫(yī)師繼續(xù)教育”輪轉(zhuǎn)。10、住院醫(yī)師期間每年參加本科產(chǎn)、婦、門診、計(jì)劃生育組織輪轉(zhuǎn)，每年輪轉(zhuǎn)結(jié)束后須進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作小結(jié)，交本科上級(jí)醫(yī)師簽署意見后交科室保管，作為晉升時(shí)參考。二、護(hù)理崗位職責(zé)（一）、

8、護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)1、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本病區(qū)護(hù)理業(yè)務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)和科研教學(xué)、病房管理和病房?jī)?nèi)外的聯(lián)系。2 、有計(jì)劃地安排病房的日、周、月、年工作重點(diǎn)。檢查、指導(dǎo)辦公室護(hù)士及責(zé)任組長(zhǎng)的工作。3 、每日根據(jù)病人的數(shù)量及病情需要合理排班。4 、參加并組織危重病人的搶救工作，參加大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論。5 、積極開展新技術(shù)， 新業(yè)務(wù)及護(hù)理科研工作。 組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，并督促實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)措施。6 、教育本病房護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，提高護(hù)患溝通技能，及時(shí)幫助解決護(hù)理人員反映的困難和問題，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神和慎獨(dú)精神。7 、負(fù)責(zé)病房的醫(yī)療

9、器械，醫(yī)療表格及文件、日用品的領(lǐng)取、保管，檢查和維修。48 、定期召開工休座談會(huì)，征求意見改進(jìn)工作。9 、定期與科主任、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部協(xié)調(diào)溝通，研究護(hù)理工作存在的問題，及時(shí)制定對(duì)策，做好工作總結(jié)。10、定期考核科室工作人員的工作質(zhì)量。每周檢查母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及落實(shí)工作，每半年分析工作中存在的問題并及時(shí)整改。（二）、總責(zé)任護(hù)士職責(zé)1、聽取夜班交班報(bào)告和床頭交接班。2 、熟悉本組病人的病情及危重病人的病情進(jìn)展、治療和護(hù)理工作， 參加并指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況及母乳喂養(yǎng)情況。3 、定期檢查護(hù)理病歷質(zhì)量。4 、積極開展新技術(shù)，新業(yè)務(wù)及護(hù)理科研工作。負(fù)責(zé)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。5

10、、根據(jù)病區(qū)內(nèi)護(hù)理人員的帶教能力、工作經(jīng)驗(yàn)、職稱，合理安排護(hù)生帶教。6 、負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的帶教工作。定期進(jìn)行實(shí)習(xí)講座，教學(xué)查房，負(fù)責(zé)出科考核，及時(shí)與帶教老師溝通，完成出科小結(jié)的鑒定。7 、了解實(shí)習(xí)生的思想和工作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，積極采取應(yīng)對(duì)措施。8 、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理工作， 對(duì)發(fā)現(xiàn)和存在的問題要及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)， 以便得到解決。（三）、主班護(hù)士崗位職責(zé)1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，聽取夜班交班報(bào)告和床頭交接班，參加晨晚間護(hù)理。2 、核對(duì)夜班和中班醫(yī)囑及重危病人護(hù)理記錄，核對(duì)日?qǐng)?bào)表。3 、錄入醫(yī)囑、打印治療單、輸液?jiǎn)?、交治療室護(hù)士及責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，必要時(shí)親自執(zhí)行。4 、打印催款單交管床醫(yī)生。5

11、5 、辦理出入院手續(xù)，介紹住院相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)做好母乳喂養(yǎng)宣教。6 、負(fù)責(zé)出院病歷的質(zhì)量控制。7 、處理各類檢查單及檢驗(yàn)申請(qǐng)單。8 、記錄更改的護(hù)理級(jí)別和飲食種類，交責(zé)任護(hù)士。9 、書寫交班報(bào)告，保持護(hù)士辦公室的清潔整齊，進(jìn)行交接班。（四）、責(zé)任護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，翻閱有關(guān)醫(yī)療及護(hù)理記錄，了解分管病人的病情和治療。2 、聽取交班報(bào)告。參加分管病人的床頭交接班。3 、根據(jù)病人護(hù)理級(jí)別進(jìn)行晨晚間護(hù)理，評(píng)估病人。4 、負(fù)責(zé)病人（注射、給藥、輸液、霧化吸入等）治療工作，觀察用藥效果和不良反應(yīng)，進(jìn)行健康教育。5 、接待新病人、做好入院評(píng)估、入院教育， 24 小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理病歷。6 、根據(jù)護(hù)

12、理計(jì)劃落實(shí)護(hù)理措施，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的措施。7 、執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，巡視病房，觀察病情，及時(shí)做好護(hù)理記錄。 。8 、及時(shí)做好圍手術(shù)期護(hù)理。9 、做好實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床帶教工作，指導(dǎo)護(hù)生書寫護(hù)理病歷并修改。10、督促護(hù)理員做好各項(xiàng)工作。（五）、治療室護(hù)士崗位職責(zé)1、參加早會(huì)、聽取夜班報(bào)告。2 、清點(diǎn)治療用物及搶救室的藥品和物品。3 、更換所有預(yù)處理消毒液。4 、核對(duì)大型輸液，配制藥液。65 、負(fù)責(zé)所有治療、護(hù)理、搶救、監(jiān)護(hù)用品的供應(yīng)及消毒、保養(yǎng)與保管。6 、負(fù)責(zé)治療室、換藥室、搶救室的整潔、消毒與登記。7 、負(fù)責(zé)藥品的領(lǐng)取、保管、定期檢查藥品的質(zhì)量，過(guò)期藥品及時(shí)退還藥房。8 、擺放并核對(duì)次

13、日長(zhǎng)期輸液。9 、與小夜班護(hù)士做好交接班工作。（六）、中班護(hù)士崗位職責(zé)1、執(zhí)行責(zé)任護(hù)士職責(zé)。2 、協(xié)助治療護(hù)士配制藥液。3 、與主班護(hù)士共同核對(duì)醫(yī)囑，協(xié)助主班護(hù)士整理出院病歷。4 、測(cè)繪 10：00 、 14：00 體溫、脈搏等。5 、核對(duì)查房后醫(yī)囑，負(fù)責(zé)中午病人的所有治療和護(hù)理。及時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦做好母乳喂養(yǎng)。6 、收治急診病人，完成入院評(píng)估。7 、做好與日班的交接工作。（七）、小夜班護(hù)士崗位職責(zé)1、提前 15 分鐘上班，清點(diǎn)物品、藥品，檢查搶救物品性能。2 、閱讀交班報(bào)告，進(jìn)行床頭交接班工作，了解危重病人病情。3 、翻閱有關(guān)醫(yī)療及護(hù)理記錄。4 、處理晚間醫(yī)囑，接受急診病人，并書寫護(hù)理病歷。5 、

14、按護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)通知醫(yī)生并做好記錄。6 、核對(duì)下午醫(yī)囑，負(fù)責(zé)晚間病人的所有治療和護(hù)理，做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備。7 、核對(duì)化驗(yàn)單，做好各項(xiàng)檢查標(biāo)本登記，為大夜班做好準(zhǔn)備工作。8 、督促探視者離開病房，按時(shí)熄燈，觀察病人睡眠情況。79 、24 ：00 統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)表。10、書寫交班報(bào)告，與大夜班護(hù)士做好交接班工作。（八）、大夜班護(hù)士崗位職責(zé)1、清點(diǎn)物品、藥品，與小夜班護(hù)士做好交接班工作。2 、翻閱有關(guān)醫(yī)療及護(hù)理記錄。3 、核對(duì)小夜班醫(yī)囑及次日長(zhǎng)期輸液。4 、處理夜間醫(yī)囑，接受急診病人，并書寫護(hù)理病歷。及時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦做好母乳喂養(yǎng)。5 、執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，巡回病房，觀察病情，做

15、好記錄。6 、負(fù)責(zé)全部病人的治療與護(hù)理。7 、了解病人睡眠情況。8 、做好手術(shù)前的準(zhǔn)備，并備齊病歷、 X 片、術(shù)中用物、術(shù)中用藥。與手術(shù)室人員做好交接工作。9 、統(tǒng)計(jì)記錄各種引流量，留取血、尿、便等標(biāo)本。10、做好治療室、換藥室和搶救室消毒登記工作。11、書寫交班報(bào)告，與日班護(hù)士交接班。（九）、助產(chǎn)士職責(zé)1、在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2 、負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行難產(chǎn)的接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，注意產(chǎn)程進(jìn)展和變化，遇產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥或嬰兒窒息時(shí)，應(yīng)立即采取緊急措施，并報(bào)告醫(yī)師。適時(shí)做好產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)宣教及指導(dǎo)。3 、經(jīng)常了解分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意保護(hù)會(huì)陰及婦

16、嬰安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。84 、保持產(chǎn)房的整潔，定期進(jìn)行消毒。5 、做好計(jì)劃生育圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣傳教育工作，并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。6 、負(fù)責(zé)管理產(chǎn)房的藥品器材。7 、根據(jù)需要，負(fù)責(zé)孕期檢查、外出接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪工作。8 、指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的接產(chǎn)工作。9值班、交接班制度1、臨床科室應(yīng)安排一、二線班，節(jié)假日超過(guò)2 天以上，應(yīng)安排三線班。一線班由住院以上醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治以上醫(yī)師擔(dān)任，三線班由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。2 、值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班， 接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位， 嚴(yán)禁脫崗、竄崗。值班醫(yī)師若有急事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)士人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。3 、值班醫(yī)師

17、應(yīng)完成本職日常工作，臨時(shí)負(fù)責(zé)處理全病區(qū)所有病人的診療問題，完成急診病員入院病史或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問題及危重?fù)尵葧r(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。4 、值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。5 、臨床各科應(yīng)設(shè)專用交班本， 臨床醫(yī)師應(yīng)有重點(diǎn)的將本組病員情況記錄于交班本上， 記錄時(shí)應(yīng)記錄床號(hào)、姓名、診斷、病情和應(yīng)當(dāng)注意的問題，必要時(shí)應(yīng)床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對(duì)前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)應(yīng)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。 交班本的記錄， 白班用藍(lán)黑墨水、夜班或死亡記錄用紅墨水鋼筆；

18、原則上由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成記錄，上級(jí)值班醫(yī)師修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會(huì)上對(duì)觀察病人做重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床前交接班。6 、值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救或成批病員住院時(shí)， 應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，由醫(yī)院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治。10產(chǎn)科門診工作制度1、接診人員應(yīng)具有醫(yī)師資格，并持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。2 、醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整齊，監(jiān)守崗位，佩帶胸卡。3 、接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊完好備用。4 、嚴(yán)格執(zhí)行母嬰保健法早孕建卡（或產(chǎn)科門診病歷） ，規(guī)范填寫保健卡門診登記及處方，認(rèn)真全面詳細(xì)檢查。5 、做好高危妊娠的篩查與管理， 按期進(jìn)

19、行高危評(píng)分。 對(duì)高危孕婦實(shí)行專冊(cè)登記并在保健卡（病歷）上作高危妊娠標(biāo)記。6 、篩查出的高危妊娠孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)入“高危妊娠門診”診治。7 、凡屬妊娠禁忌者，應(yīng)盡早動(dòng)員終止妊娠。8 、做好孕期保健及健康教育指導(dǎo)與咨詢。9 、做好產(chǎn)后 42 天復(fù)查及母乳喂養(yǎng)宣教工作。10、做好各種資料的收集、整理、分析和上報(bào)工作。11產(chǎn)房工作制度1、產(chǎn)房實(shí)行 24 小時(shí)值班制。值班醫(yī)師、助產(chǎn)師（士） 、護(hù)士不得擅離職守。2 、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房，必須穿戴產(chǎn)房專用的帽子、口罩、鞋和工作服。3 、檢查產(chǎn)婦前、后要洗手。接產(chǎn)和手術(shù)助產(chǎn)按常規(guī)刷手、 泡手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。4 、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格遵守各產(chǎn)程處理常規(guī)和助產(chǎn)技術(shù)規(guī)

20、范。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，立即處理。5 、嚴(yán)格做好產(chǎn)程圖、 分娩記錄。產(chǎn)程圖、分娩記錄由接產(chǎn)人員及時(shí)、 準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)記錄。遇有搶救情況必須在搶救結(jié)束 6 小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生、護(hù)士立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6 、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)“三早”工作制度。7 、產(chǎn)婦分娩后產(chǎn)房留置觀察二小時(shí)， 觀察情況記入分娩記錄。 如無(wú)異常護(hù)送回母嬰同室病房，并與病房護(hù)士進(jìn)行床頭交接。8 、胎兒娩出后應(yīng)由助產(chǎn)醫(yī)師（士）清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、檫干、Apger 評(píng)分、交母親看過(guò)新生兒、點(diǎn)眼藥水、稱體重、量身長(zhǎng)、打新生兒右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、在新生兒雙手腕系標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名及床號(hào)的手腕帶，

21、并用標(biāo)明同樣內(nèi)容的胸牌系于包被外面。9 、執(zhí)行交接班制度，助產(chǎn)人員做到床頭交接。對(duì)胎心、產(chǎn)程進(jìn)展及高危因素進(jìn)行認(rèn)真檢查，并做詳細(xì)記錄和簽字。10、所有用品、藥品和設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補(bǔ)充更換和完善。11、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，患有或疑有傳染性疾病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離產(chǎn)房接產(chǎn)，所用物品應(yīng)用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液浸泡30 分鐘，然后清洗、打包、滅菌。物體表面及地面用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空氣消毒兩次，接12生后及時(shí)消毒一次。12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度。做好產(chǎn)房終末消毒處理。待產(chǎn)室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度1、待產(chǎn)室經(jīng)常保持整潔，待產(chǎn)婦應(yīng)按期沐浴

22、或擦澡、理發(fā)和剪指甲（趾）等。（ 1）輿洗用具，專人使用。出院后行終末消毒處理。公用設(shè)施每日消毒擦拭。（ 2）便器專人使用，每周消毒，如為公用則每次用后浸泡消毒、洗凈備用。（ 3）待產(chǎn)婦的衣被至少每周更換一次，遇有特殊情況隨時(shí)更換。（ 4）病區(qū)的清潔用具應(yīng)分類標(biāo)記，嚴(yán)格區(qū)分使用。用后浸泡消毒、洗凈晾干。2 、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入待產(chǎn)室要衣帽整齊、清潔、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。3 、地面用清水、 1000ppm 有效氯溶液濕拖，每日二次，拖把要專用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太陽(yáng)下曬干。134 、室內(nèi)每天通風(fēng)兩次，每次不少于十分鐘，每日用流動(dòng)紫外線進(jìn)行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于 200cfu/

23、m 3。5 、待產(chǎn)室的工作人員必須無(wú)傳染性疾病，每年定期進(jìn)行健康檢查一次，3 6 個(gè)月做一次鼻、咽拭子培養(yǎng)。6 、待產(chǎn)婦出院后要及時(shí)做大、小床單元的終末消毒。7 、待產(chǎn)婦在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。8 、傳染病員所住的病房，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行消毒；用的家具、器具、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒后再用。9 、傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)消毒處理后再排入下水道。產(chǎn)房清潔衛(wèi)生制度1、每日接生班用消毒液擦拭治療臺(tái)、窗臺(tái)等，保持產(chǎn)房、檢查室、隔離產(chǎn)房清潔。2、每周二、六接生班，檢查各種器械、產(chǎn)包、過(guò)期包及時(shí)消毒。3、每日接生班負(fù)責(zé)更換吸引瓶、灌腸筒、小水壺、濕化瓶及艾力斯。4、每日待產(chǎn)

24、班查房后及產(chǎn)婦分娩后整理待產(chǎn)室床鋪。5、每日中班更換刷子、毛巾及體溫表消毒液。6、每周二、五中班更換各種消毒液及容器并記錄。7、每周四中班用消毒液浸泡濕化瓶并更換消毒液。8、每周五大夜班對(duì)各種器械產(chǎn)包總消毒。14產(chǎn)房消毒隔離制度1、凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的衣、帽、口罩、褲、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)，穿戴符合要求后方可入內(nèi)，私人物品不得入內(nèi)。2 、嚴(yán)格參觀、實(shí)習(xí)和陪產(chǎn)制度，最大限度的減少人員流動(dòng)。除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。3 、嚴(yán)格履行消毒隔離和衛(wèi)生制度，防止交叉感染。一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，物體表面每日用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭一次，地面用含 1000mg/L

25、 有效氯的消毒液拖擦。產(chǎn)房每日用空氣消毒器消毒兩次，每次 30-60min ，產(chǎn)房每周徹底清掃消毒一次。4 、產(chǎn)包及敷料送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌， 凡 15cm 15cm20cm 的敷料包內(nèi)投入指示卡，包外貼上 3M 膠帶指示卡，以證實(shí)是否已消毒滅菌。滅菌后的消毒有效期為1 周，到期未用者，重新滅菌后再用，無(wú)菌罐、無(wú)菌鑷（鉗），盛碘酒、酒精瓶，灌腸筒、沖洗壺等，每周高壓蒸汽滅菌二次，干無(wú)菌罐及持物鉗每4 小時(shí)更換一次。5 、用過(guò)的接生器械及物品必須一用一消毒，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。若用2% 戊二醛溶液，滅菌浸泡時(shí)間為10 小時(shí)，消毒為 30 分鐘，其浸泡器械使用前必須用生理

26、水徹底沖洗，溶液每周更換。6 、氧氣濕化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L 有效氯消毒液浸泡30min ，傳染病產(chǎn)婦用過(guò)的器械以 2000mg/L 有效氯消毒液浸泡60min 后取出清洗擦干， 打包送供應(yīng)室高壓滅菌后備用。一次性敷料送焚燒爐焚燒，非一次性布類用1000mg/L 有效氯消毒液浸泡60min 或送環(huán)氧乙烷室消毒后，送洗衣房清洗。7 、產(chǎn)床、接送病人的平車、器械車、凳、用具及地面均以500mg/L 有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。平車上物品保持清潔，接送隔離病人的平車，用后嚴(yán)格消毒，可用2000mg/L15有效氯消毒液刷洗。8 、凡患有或疑有傳染性疾病，應(yīng)按隔離技術(shù)規(guī)程接生。所用器具應(yīng)

27、用含有2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min 后，清洗、打包、滅菌。物體表面及地面用含有效氯2000mg/L 的溶液擦拭，并用過(guò)氧乙酸熏蒸進(jìn)行空氣消毒。9 、手術(shù)廢棄物品須置黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，焚化處理。10、每月進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)一次，空氣中細(xì)菌總數(shù)200cfu/m 3 ，每月對(duì)工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次。每半年對(duì)紫外線的強(qiáng)度進(jìn)行一次檢測(cè)。16母嬰同室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度1、工作人員進(jìn)入母嬰同室病房要求衣帽整齊、清潔、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。醫(yī)護(hù)人員接觸嬰兒前要洗手，感冒時(shí)接觸母嬰帶口罩，患傳染病者及時(shí)調(diào)離，嚴(yán)格無(wú)菌操作制度。半年大便培養(yǎng)一次，一季度咽拭子培養(yǎng)一次。2 、病室保持清潔，

28、地面每日用1000mg/L 有效氯溶液濕拖兩次，濕掃三次。每日流動(dòng)紫外線空氣消毒一次， 開窗通風(fēng)換氣， 每日 34 次，每月空氣培養(yǎng)一次， 菌數(shù)低于 200cfu/m 3。3 、床頭柜等物每日用500mg/L 有效氯溶液擦洗一次。 出院后母嬰床單元終末消毒處理，并及時(shí)更換床上用品。4 、直接與新生兒接觸的布類（包布、小兒衣、小毛巾等）要消毒后方可使用。換下的包布不得隨便亂扔，要放在固定的桶內(nèi)。5 、嬰兒每次沐浴后均應(yīng)徹底清洗、 消毒沐浴臺(tái)、沐浴池；嬰兒浴室每日沐浴后用 500mg/L有效氯清洗一次，并用紫外線空氣消毒一次。6 、各種直接接觸嬰兒的檢查器械如聽診器應(yīng)用500mg/L 有效氯溶液擦

29、拭，注射器實(shí)行一人一針一管一體溫表，嬰兒洗澡毛巾、用物高壓消毒后備用，一人三巾（小毛巾、開刀巾、大毛巾）。7 、病室盥洗室、 廁所、母嬰室、治療室、辦公室的拖把、 掃帚分別固定專用， 并有標(biāo)記，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太陽(yáng)下曬干。8 、掃床毛巾、擦床頭柜抹布，做到一床一巾，一桌一布，用500mg/L 有效氯溶液消毒，清洗晾干后備用。9 、嚴(yán)格陪客探視制度，陪客、探視者必須衣服清潔，無(wú)傳染病，遵守病房制度，接觸嬰兒前洗手。1710、產(chǎn)婦哺乳前要洗手，清潔乳頭，哺乳用具一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒，產(chǎn)婦在傳染急性期間應(yīng)暫停哺乳。11、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)與正常母嬰隔離，并

30、及時(shí)向院內(nèi)感染控制科報(bào)告。18婦產(chǎn)科安全管理制度1、加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，督促科室質(zhì)量管理小組正常開展活動(dòng)，要求科室質(zhì)量管理小組每月活動(dòng)一次并做好紀(jì)錄，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查，結(jié)果作為科室績(jī)效考核內(nèi)容之一。院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度活動(dòng)一次，分析各科室質(zhì)量活動(dòng)小組存在的問題，特殊情況隨時(shí)召集會(huì)議。2 、對(duì)確診困難或療效不佳的病例要進(jìn)行疑難病例討論。3 、患者病情較重或手術(shù)難度較大或新開展的手術(shù)以及屬 江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）中的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。特殊病例手術(shù)必須填寫手術(shù)審批單 ，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批

31、。4 、患者死亡一周內(nèi)必須進(jìn)行死亡病例討論，特殊病例及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況應(yīng)記入病歷。5 、各科室值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本， 并和接班醫(yī)生做好危重病人的床前交接班工作。針對(duì)以上幾項(xiàng)制度，醫(yī)務(wù)科每月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題納入月度質(zhì)量考核。6 、進(jìn)一步加強(qiáng)急診科制度建設(shè)，優(yōu)化綠色通道流程。（ 1）急危重患者、 120 救護(hù)車急救的患者及行動(dòng)不便的患者，白天來(lái)院后導(dǎo)醫(yī)及時(shí)主動(dòng)接待患者，保安協(xié)助搬運(yùn)病人，并全程引導(dǎo)，首先護(hù)送至急診科，導(dǎo)醫(yī)應(yīng)將患者交至就診科室的醫(yī)生或護(hù)士；夜間送

32、至醫(yī)院的患者，如系小孩，則由保安送至兒科門急診，必要時(shí)送病房搶救治療，如系其他科室，則由保安負(fù)責(zé)聯(lián)系并搬運(yùn)患者至急診治療室，治療室護(hù)士首先查看患者的生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再聯(lián)系相關(guān)科室的值班醫(yī)生和護(hù)士。19（ 2）對(duì)急危重患者、 120 救護(hù)車急救轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的的患者，可采取先診治、搶救后掛號(hào)、繳費(fèi)的原則，在診治的過(guò)程中，導(dǎo)醫(yī)、分診人員可幫助或要求患者家屬補(bǔ)辦掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)。7 、加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量控制，放射科、心電圖室、檢驗(yàn)科強(qiáng)化報(bào)告的復(fù)核、審簽制度。強(qiáng)化藥劑科發(fā)藥人員調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥制度的落實(shí)，相關(guān)職能部門每月進(jìn)行隨機(jī)抽查。8 、加強(qiáng)重點(diǎn)科室麻醉科醫(yī)療安全的檢查， 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前麻醉醫(yī)師會(huì)診病

33、人， 擬行麻醉方式，術(shù)后護(hù)送病人回病房，并向家屬交待相關(guān)注意事項(xiàng)，72 小時(shí)內(nèi)隨訪病人并做好記錄。20差錯(cuò)事故防范處理制度1、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療缺陷、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生缺陷、事故經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確并及時(shí)組織討論總結(jié)。2 、凡發(fā)生醫(yī)療缺陷、事故或可能是醫(yī)療缺陷、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫缺陷或醫(yī)療事故登記本。3 、缺陷、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或

34、有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。4 、缺陷、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論） ，盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。5 、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中， 應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。6 、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因， 必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。7 、情況檢查清

35、楚后，由院、科派人向家屬做說(shuō)明。任何人不得隨意向其家屬及單位做解釋。必要時(shí)嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。8 、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施， 有效防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)21生。22疑難、死亡病例討論制度一、疑難、危重病例討論1、凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。2 、討論記錄應(yīng)全部或摘要記入疑難、危重病例討論記錄本中。二、死亡病例討論制度死亡病歷討論制度是對(duì)死亡病例進(jìn)行病情分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。1、參加人員科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)（可擴(kuò)大至相關(guān)護(hù)士）

36、、院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時(shí)邀請(qǐng)其他科室或院外專家、醫(yī)務(wù)處人員參加。2 、討論程序討論前經(jīng)治人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如完整的病歷、影像資料，各有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及診療措施、搶救過(guò)程并提出自己的分析意見，參加人對(duì)病情、治療措施、死因、可能存在的問題等作出分析。死亡病例討論錄要求本院醫(yī)師填寫，記錄者應(yīng)將發(fā)言人的意見如實(shí)詳細(xì)記錄在死亡討論記錄本上及病歷中，主持者應(yīng)歸納總結(jié)并審簽。3 、討論要求（ 1）、每一例院內(nèi)死亡患者均應(yīng)由最終收治科室進(jìn)行死亡病例討論。（ 2）死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成， 特殊情況下及時(shí)討論。 進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報(bào)告后進(jìn)行。（ 3）參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)

37、備，從專業(yè)角度出發(fā)，實(shí)事求是。重點(diǎn)內(nèi)容為診斷及死亡原23因的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。（ 4）如存在較大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛時(shí)， 可請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人員參加討論， 取得初步意見后交院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論。24急救藥品管理制度1、根據(jù)產(chǎn)科病房的特點(diǎn)，產(chǎn)房及搶救室應(yīng)備齊常用的搶救藥品，還應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科危重病種備齊產(chǎn)科急救藥品和常用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。2 、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號(hào)定位存放，每日檢查，保證隨時(shí)取用。應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。3 、定期清點(diǎn)、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過(guò)期、藥瓶標(biāo)簽與

38、瓶?jī)?nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。4 、凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號(hào)排列，定位存放，不準(zhǔn)任意挪用或外借，每日檢查核對(duì)，班班交接，做到帳物相符，保證隨時(shí)應(yīng)用。5 、搶救藥品使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。高危孕婦分級(jí)管理及轉(zhuǎn)診制度1、對(duì)篩選出來(lái)的高危孕婦應(yīng)進(jìn)行專冊(cè)登記，并在圍產(chǎn)保健卡上作紅色特殊標(biāo)記。2 、根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，制定高危妊娠轉(zhuǎn)診制度，按病情嚴(yán)重程度實(shí)行分級(jí)管理。3 、對(duì)未按期來(lái)診者須采取不同方式追訪（家訪、信訪、電話訪） 。4 、凡屬高危妊娠均應(yīng)住院分娩， 部分患者應(yīng)酌情提前住院分娩， 根據(jù)當(dāng)?shù)胤置滢D(zhuǎn)診制度25轉(zhuǎn)級(jí)或級(jí)醫(yī)療

39、單位。5 、高危孕婦住院后，根據(jù)母嬰具體情況，制定合理治療方案，選擇對(duì)母嬰最有利的分娩時(shí)間及分娩方式。6 、高危妊娠者產(chǎn)后應(yīng)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 、街道衛(wèi)生院保健人員進(jìn)行訪視。產(chǎn)后 42 天到指定單位進(jìn)行健康體檢。分級(jí)管理：1、根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平及交通等社會(huì)因素具體情況對(duì)高危妊娠實(shí)行分級(jí)管理，并制定基層醫(yī)院的高危妊娠及分娩轉(zhuǎn)診、會(huì)診等制度。2 、明確各級(jí)醫(yī)院的職責(zé)、分工及業(yè)務(wù)工作范圍。3 、縣級(jí)醫(yī)療、保健單位均應(yīng)設(shè)立高危門診及高危病房，接受基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、會(huì)診。26病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治療檢查的

40、全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學(xué)和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時(shí)也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院工作績(jī)效的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理工作，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和江蘇省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范 （2003 版）等的要求，結(jié)合我院的具體情況規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡(luò)1、科主任與護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任人，科主任對(duì)全科的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病案中的有關(guān)護(hù)理部分負(fù)責(zé)。各護(hù)理單元也應(yīng)明確一名質(zhì)控護(hù)士（名單報(bào)醫(yī)務(wù)處備案）對(duì)病案相關(guān)部分進(jìn)行督促和檢查，并及時(shí)向科主任反饋存在的問題。2 、病案室和醫(yī)務(wù)處邀請(qǐng)專家對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行中間監(jiān)控和終末評(píng)定，每月將評(píng)定結(jié)果

41、上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每月在質(zhì)量考核通報(bào)中向全院通報(bào)上月出院病人病案質(zhì)量終末評(píng)定情況，并負(fù)責(zé)提出與相應(yīng)科室效益工資掛鉤。3 、醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論 （含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開展手術(shù)討論等），并負(fù)責(zé)對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病案作最終評(píng)定。每年定期對(duì)新工作人員進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，不定期對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行病案書寫考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求1、病案首頁(yè)自 2002 年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)。病歷首頁(yè)中涉及到帳目的部分由財(cái)務(wù)部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD10 編碼及其他27要求逐項(xiàng)填寫，各級(jí)醫(yī)生對(duì)病案的審閱

42、簽名應(yīng)在患者出院時(shí)一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項(xiàng)填寫。2 、入院錄新來(lái)院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成10 份大病案的書寫， 經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實(shí)習(xí)醫(yī)生不得書寫入院錄。進(jìn)修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級(jí)醫(yī)生必須認(rèn)真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨(dú)立項(xiàng)的?？魄闆r具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時(shí)間、結(jié)果。外院的病理、X 線片等報(bào)告，若來(lái)自二級(jí)以下醫(yī)院，則需本院相關(guān)科室會(huì)診，并出具會(huì)診報(bào)告，在病案中留存；若來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，則需將報(bào)告（復(fù)印件）留存在病案中，若檢查時(shí)間超過(guò)2

43、 周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復(fù)查。3 、病程錄首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級(jí)診治醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生（含下級(jí)醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補(bǔ)充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認(rèn)真書寫病程錄。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。出院前的最后一次病程記錄，必須對(duì)病人住院全過(guò)程進(jìn)行小結(jié)，包括入院時(shí)的簡(jiǎn)要病情、主要檢查及診治過(guò)程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。手術(shù)患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需同時(shí)在最后一次病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明原因和處理方法。4 、疑難危重病例討論入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)匯報(bào)科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。內(nèi)容應(yīng)包括討論的時(shí)間，地點(diǎn)，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務(wù)），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。28記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。5 、會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診必須規(guī)范填寫申請(qǐng)單，主要內(nèi)容應(yīng)包括簡(jiǎn)明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請(qǐng)求會(huì)診的目的，急