科室病歷質控自查表

1、 科科 *年年*月月病病歷歷質質控控自自查查表表一一、病病歷歷完完成成情情況況項目出院病案出院病案甲級病案乙級病案份數(shù)二二、病病歷歷控控制制內內容容未達書寫要求部分達到要求基本達到要求完全達到要求1、書寫資質實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2、書寫時限規(guī)定1）首次病程記錄8小時內完成。2）住院病歷24小時內完成。3）日常病程記錄根據護理級別按時完成。4）病?；颊吒鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。5）術后首次病程記錄手術結束即時完成。6）術后記錄術后24小時內完成。7）會診記錄在會診結束后即刻完成。8）搶救記

2、錄在搶救結束后6小時內完成。9）死亡病例討論記錄在患者死亡一周內完成。3、首頁1）內容填寫完整，無缺項。2）所填寫內容與病歷記錄內容相符合。3）疾病編碼、手術編碼、病理編碼填寫正確。4、病史1）采集符合規(guī)范，能真實、客觀反映病情，記錄信息準確（既往史、過敏史）。2）文字通順簡練，醫(yī)學用語表述規(guī)范（如：無“大三陽、血常規(guī)三系減少”等）。5、體檢1）體格檢查結果真實，正確，支持疾病診斷。2）體征描述醫(yī)學用語規(guī)范、準確，記錄全面，重要體征無遺漏、錯誤。6、診斷1）嚴格執(zhí)行臨床診療指南的診斷標準，對診斷依據充分的病人做出正確、及時診斷。2）對診斷依據不充分而不能及時明確診斷的，以“待查，可能”為診斷的

3、，在鑒別診斷中應具體表述如何完善檢查，以達到在日確診。7、醫(yī)囑1）內容準確、清楚，每項醫(yī)囑只包括一項內容，并注明下達時間（月日時分）。2）簽名清楚。項目自查內容結果3）因搶救危重患者所下達的口頭醫(yī)囑，搶救結束后即刻據實補記。8、首次病程記錄要求高度概括，突出特點，有些診斷明確的，鑒別診斷可以簡述，不能寫“勿需鑒別”。9、日常病程記錄1）根據醫(yī)囑護理級別按時記錄，內容包括查房時病人的主訴癥狀、要求、體檢的體征等，對病情發(fā)展變化的分析及醫(yī)囑修改原因等。2）在日常病程記錄中，內容包括：檢查結果（包括診斷陽性或陰性結果）及其分析、評價病情變化及治療結果，如何調整治療方案的文字記錄。3）準確反映三級醫(yī)師

4、查房的內容。4）準確記錄每次重要醫(yī)患溝通的時間、內容、結果。5）對一份病歷中多次出現(xiàn)的同類信息要求準確，一致：醫(yī)囑與病程記錄一致；同一時間的體征、癥狀、診斷等在不同記錄中表述一致（病歷、首次病程、疑難病例討論記錄、死亡討論記錄等）、醫(yī)療記錄與護理記錄一致、首頁信息與病歷、病程一致（左右一致、性別一致等）。10、搶救記錄搶救記錄客觀、準確。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。11、術前討論術前討論內容：包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、

5、討論日期、記錄者的簽名等。12、手術記錄1）術后首次病程記錄符合規(guī)范（內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等）。2）手術記錄一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。13、疑難病例討論記錄規(guī)范，內容包括：時間、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見、主持人總結意見、簽名。14、死亡病例討論記錄規(guī)范，內容包括：時間、主持人、參加

6、人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見、主持人總結意見、簽名。15、其他記錄1）患者經治醫(yī)師變更，需寫交（接）班記錄。7、醫(yī)囑2）患者在住院期間需要轉科的，需寫轉出（轉入）科記錄。3）住院時間超過30天的，需寫出階段小結（交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結）。16、知情同意書1）根據病情及治療措施，簽署相關的知情同意書，簽署時間及時（手術知情同意書、輸血治療知情同意書、化療知情同意書、病危通知書等）。2）內容完整，無重大瑕疵，有醫(yī)患雙方合法簽名。17、病歷資料齊全1）病歷及病程記錄無缺頁。2）手術記錄、麻醉記錄、手術器械清點單、疑難病例討論、死亡病例討論等無缺失。3）輸血/血液制品治療知情同意書

7、、手術治療知情同意書、病危通知書等醫(yī)患溝通文件無缺失。4）檢驗、影像、切片等資料齊全。18、護理文書1）按醫(yī)囑護理級別實施護理記錄。2）記錄規(guī)范，能體現(xiàn)護理行為（如技術性護理措施、生活照顧性護理措施、心理護理措施、健康教育措施等），表述準確，有量化指標記錄。3）記錄完整，重點突出，有連續(xù)性；特殊情況有跟蹤記錄。4）記錄及時：有問題隨時記，病情變化隨時記、特殊檢查或用藥、手術前后隨時記。5）醫(yī)護記錄相符。6）重點內容有告知（含入院介紹及出院指導）。7）體溫單：有生命體征、身高、體重等數(shù)據記錄，單位、符號準確，清楚；有過敏試驗記錄。8）醫(yī)囑單：有執(zhí)行護士簽名，執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相符。19、文字表述

8、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。20、病歷修改符合規(guī)范1）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2）上級醫(yī)師審閱、修改及時，簽名規(guī)范、準確（與病程記錄一致）。21、病歷順序各種記錄單按出院（住院）病歷排列順序排列。其他改進目標及措施15、其他記錄 注：1、空格空間有限，記錄不完的內容可在頁腳或背面其他空白處記錄。 2、科室應抽查住院病案10-20份，出院病案系每份質控。 3、科室自評結果：若為未執(zhí)行、部分執(zhí)行、基本執(zhí)行需填寫具體事由。科主任： 改進目標及措施住院病案丙級病案甲級病案乙級病案丙級病案具體事由整整改改意意見見及及措措施施前次存在問題整改落實情況 科科 *年年*月月病病歷歷質質控控自自查查表表一一、病病歷歷完