重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在神經(jīng)疾病的應(yīng)用精編版

1、Company Logo內(nèi)容：內(nèi)容： TM S與與rTM S在臨床中應(yīng)用。在臨床中應(yīng)用。vTM S與與rTM Sv1、 腦卒中腦卒中v2、 癲癇癲癇 v3、 帕金森病帕金森病v4、 肌張力障礙等肌張力障礙等v5、 神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性疼痛v6、 抑郁焦慮癥抑郁焦慮癥Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用一、一、rT M S 在腦卒中方面的應(yīng)用在腦卒中方面的應(yīng)用 腦卒中是神經(jīng)科最常見的病種腦卒中是神經(jīng)科最常見的病種 ，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示示 ，我國約，我國約 75的患者留有不同程度的殘疾的患者留有不同程度的殘疾 ，包括，包括運(yùn)動(dòng)、語言運(yùn)動(dòng)、語言 、吞咽等功能障礙、吞咽等功能障礙 。近年

2、來發(fā)現(xiàn)，。近年來發(fā)現(xiàn)，rTMS 在缺血性腦卒中后康復(fù)方面具有巨大潛力。在缺血性腦卒中后康復(fù)方面具有巨大潛力。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用一、一、rT M S 在腦卒中方面的應(yīng)用在腦卒中方面的應(yīng)用v原理原理 神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性、交互性半球間抑制。缺血性腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性、交互性半球間抑制。缺血性腦卒中發(fā)生后，卒中發(fā)生后， 自健側(cè)半球向患側(cè)半球的抑制得到加強(qiáng)，自健側(cè)半球向患側(cè)半球的抑制得到加強(qiáng)，通過通過rT M S下調(diào)健側(cè)半球的興奮性下調(diào)健側(cè)半球的興奮性 繼而降低其對(duì)患繼而降低其對(duì)患側(cè)半球的有害性抑制效應(yīng)；側(cè)半球的有害性抑制效應(yīng)； 另一種途徑為上調(diào)患側(cè)半另一種途徑為上調(diào)患側(cè)半球的興奮性。

3、球的興奮性。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用一、一、rT M S 在腦卒中方面的應(yīng)用在腦卒中方面的應(yīng)用2. 作用：改善皮層的興奮性作用：改善皮層的興奮性 ：通過對(duì)健側(cè)腦的運(yùn)動(dòng)和：通過對(duì)健側(cè)腦的運(yùn)動(dòng)和 運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)區(qū)高頻運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)區(qū)高頻TMS(5Hz以上以上)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、語言、吞咽功能恢復(fù)，語言、吞咽功能恢復(fù)，增加患者紋狀體多巴胺的釋放增加患者紋狀體多巴胺的釋放，改善患者抑郁情緒改善患者抑郁情緒 。3. 安全性、有效性、無創(chuàng)、無痛，安全性、有效性、無創(chuàng)、無痛， 持續(xù)持續(xù)6個(gè)月以上。個(gè)月以上。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v二、二、rTMS 在癲癇方面的應(yīng)用在癲

4、癇方面的應(yīng)用 v 癲癇是神經(jīng)科僅次于腦卒中的常見病癲癇是神經(jīng)科僅次于腦卒中的常見病 ，據(jù)世，據(jù)世界衛(wèi)生組織界衛(wèi)生組織 ( W H O )統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì) ，全世界癲癇患，全世界癲癇患者超過者超過 5000 萬萬 ， 中國超過中國超過 900 萬萬 ，其中，其中20 -30的患者屬藥物難治性癲癇的患者屬藥物難治性癲癇 ，這類，這類患者可通過外科手術(shù)、患者可通過外科手術(shù)、 迷走神經(jīng)刺激術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、 腦深腦深部電刺激部電刺激 、等方法治療、等方法治療 。 Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v 1.低頻低頻rTMS對(duì)部分性癲癇患者具有較好的療效，對(duì)對(duì)部分性癲癇患者具有較好的療效，對(duì)顳葉外側(cè)癲癇的

5、療效優(yōu)于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇。顳葉外側(cè)癲癇的療效優(yōu)于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇。v 2.低頻低頻rTMS對(duì)原發(fā)性全面性癲癇的療效則不太理想。對(duì)原發(fā)性全面性癲癇的療效則不太理想。有報(bào)道對(duì)這類患者在頂部予以有報(bào)道對(duì)這類患者在頂部予以rTMS治療后，發(fā)作頻率治療后，發(fā)作頻率未見減少，但是平均皮質(zhì)靜息期時(shí)限延長，提示未見減少，但是平均皮質(zhì)靜息期時(shí)限延長，提示rTMS會(huì)增強(qiáng)原發(fā)性全面性癲癇患者的皮質(zhì)內(nèi)抑制作用，仍需會(huì)增強(qiáng)原發(fā)性全面性癲癇患者的皮質(zhì)內(nèi)抑制作用，仍需要進(jìn)行更多研究來評(píng)估要進(jìn)行更多研究來評(píng)估rTMS對(duì)全面性癲癇的療效。對(duì)全面性癲癇的療效。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v 3.刺激頻率：刺激頻率：rTMS調(diào)

6、節(jié)皮質(zhì)興奮性的效應(yīng)與刺激頻率調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性的效應(yīng)與刺激頻率有關(guān)。通常高頻有關(guān)。通常高頻(1 Hz)刺激可以增強(qiáng)皮質(zhì)興奮性，刺激可以增強(qiáng)皮質(zhì)興奮性，而低頻而低頻(l Hz)則抑制皮質(zhì)興奮性，這就為臨床上使用則抑制皮質(zhì)興奮性，這就為臨床上使用rTMS治療癲癇提供了可能。治療癲癇提供了可能。v 4.刺激強(qiáng)度：除刺激頻率外，刺激強(qiáng)度：除刺激頻率外，rTMS對(duì)皮質(zhì)興奮性的影對(duì)皮質(zhì)興奮性的影響在一定程度山也依賴于刺激強(qiáng)度。皮質(zhì)興奮性一般通響在一定程度山也依賴于刺激強(qiáng)度。皮質(zhì)興奮性一般通過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)或靜息運(yùn)動(dòng)閾值或靜息運(yùn)動(dòng)閾值(rest

7、ing motor threshold，RMT)來測量，低頻來測量，低頻rTMS的主要效應(yīng)是使的主要效應(yīng)是使MEP幅度降幅度降低，低，RMT增加。增加。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 5. rTMS的安全性的安全性 偶有頭痛或頭暈，非特異性不適感，皮膚刺激癥狀，偶有頭痛或頭暈，非特異性不適感，皮膚刺激癥狀，治療期間上臂抽動(dòng)，一過性視力缺損以及癲癇發(fā)作。治療期間上臂抽動(dòng)，一過性視力缺損以及癲癇發(fā)作。 其中，癲癇發(fā)作是最為嚴(yán)重的不良事件，但發(fā)生率較低。其中，癲癇發(fā)作是最為嚴(yán)重的不良事件，但發(fā)生率較低。 曾有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)曾有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)TMS相關(guān)性發(fā)作可能與抗癲癇藥物相關(guān)性發(fā)作可能與抗癲癇

8、藥物藥濃度較低、腦電圖間期頻繁異常放電等情況有關(guān)。藥濃度較低、腦電圖間期頻繁異常放電等情況有關(guān)。 Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 6.展望：展望：rTMS療效與刺激頻率、刺激時(shí)限、刺激部位、療效與刺激頻率、刺激時(shí)限、刺激部位、線圈形狀、患者發(fā)病特征以及抗癲癇藥物治療等方面都線圈形狀、患者發(fā)病特征以及抗癲癇藥物治療等方面都有一定關(guān)聯(lián)，尚無明確的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。有一定關(guān)聯(lián)，尚無明確的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v三、三、rTMS 在帕金森病方面的應(yīng)用在帕金森病方面的應(yīng)用 在超過在超過 6O 歲的人群中，帕金森病的發(fā)生率為歲的人群中，帕金森病的發(fā)生率為1 - 2 ，隨著人口

9、老齡化，帕金森病正日益成為常見的神，隨著人口老齡化，帕金森病正日益成為常見的神經(jīng)科疾病。目前左旋多巴為代表的藥物治療仍是帕金森經(jīng)科疾病。目前左旋多巴為代表的藥物治療仍是帕金森病最有效的治療手段病最有效的治療手段 ，然而該類藥物長期使用常導(dǎo)致，然而該類藥物長期使用常導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等副作用。丘腦或蒼白部分患者出現(xiàn)癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等副作用。丘腦或蒼白球毀損術(shù)對(duì)部分帕金森患者有效球毀損術(shù)對(duì)部分帕金森患者有效 ，近年研究表明，近年研究表明rTMS 可顯著改善帕金森病患者癥狀可顯著改善帕金森病患者癥狀 。 Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 v 功能影像研究顯示了帕金森病患者在運(yùn)動(dòng)

10、過功能影像研究顯示了帕金森病患者在運(yùn)動(dòng)過程中輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和前額葉皮質(zhì)的低代謝狀態(tài)，程中輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和前額葉皮質(zhì)的低代謝狀態(tài)，這可能主要是由于基底節(jié)的功能障礙造成的。這可能主要是由于基底節(jié)的功能障礙造成的。左旋多巴等治療可以在一定程度上使這種改變左旋多巴等治療可以在一定程度上使這種改變逆轉(zhuǎn)，而興奮性的逆轉(zhuǎn)，而興奮性的rTMS也有類似的作用這也有類似的作用這為為rTMS用于臨床改善患者的癥狀提供了一定用于臨床改善患者的癥狀提供了一定的依據(jù)。的依據(jù)。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用vrTMS還可以誘導(dǎo)多巴胺從基底節(jié)的釋放：在還可以誘導(dǎo)多巴胺從基底節(jié)的釋放：在健康人，健康人，10Hz的的rTMS作

11、用于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)或背側(cè)作用于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)或背側(cè)前額葉皮質(zhì)分別可以誘導(dǎo)同側(cè)殼核和尾狀核多前額葉皮質(zhì)分別可以誘導(dǎo)同側(cè)殼核和尾狀核多巴胺的釋放巴胺的釋放rTMS作用于帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)作用于帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)后也會(huì)產(chǎn)生類似的效果。皮質(zhì)后也會(huì)產(chǎn)生類似的效果。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v Lomarev 等分別對(duì)等分別對(duì) 18 例帕金森患者左例帕金森患者左 、右、右運(yùn)動(dòng)皮層及左、右前額葉背外側(cè)皮層行運(yùn)動(dòng)皮層及左、右前額葉背外側(cè)皮層行 25 Hz、 300 脈脈 沖部沖部 位、位、100rMT ，連續(xù)，連續(xù) 4 周的周的 rTMS治療治療 ，結(jié)果顯示，結(jié)果顯示 帕金森患者步行速度和帕金森患者步行

12、速度和上肢做復(fù)雜動(dòng)作的功能均明顯改善上肢做復(fù)雜動(dòng)作的功能均明顯改善 ， 療效至少療效至少可維持可維持 1 月。月。 Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v 四、四、rTMS對(duì)肌張力障礙的治療作用：對(duì)肌張力障礙的治療作用：v 目前局限性手部肌張力障礙的治療還很困難，藥物目前局限性手部肌張力障礙的治療還很困難，藥物和注射肉毒毒素的療效都不明顯，因此急需一種新的方和注射肉毒毒素的療效都不明顯，因此急需一種新的方法來治療這種類型的肌張力障礙。電生理研究探測到了法來治療這種類型的肌張力障礙。電生理研究探測到了肌張力障礙患者的大腦、腦干和脊髓柬的抑制運(yùn)動(dòng)環(huán)路肌張力障礙患者的大腦、腦干和脊髓柬的抑制運(yùn)動(dòng)

13、環(huán)路的廣泛異常。的廣泛異常。v 功能影像也顯示了一些腦區(qū)包括前額葉、頂葉、功能影像也顯示了一些腦區(qū)包括前額葉、頂葉、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、島葉和小腦血流和葡萄糖代謝的增加。因輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、島葉和小腦血流和葡萄糖代謝的增加。因此，可以利用抑制性此，可以利用抑制性rTMS降低皮質(zhì)的異常興奮性，從降低皮質(zhì)的異常興奮性，從而改善癥狀。而改善癥狀。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v五、五、rTMS 在神經(jīng)性疼痛方面的應(yīng)用在神經(jīng)性疼痛方面的應(yīng)用 非腫瘤所致的神經(jīng)性疼痛是臨床最常見的疾病之一，非腫瘤所致的神經(jīng)性疼痛是臨床最常見的疾病之一， 直接困擾著約直接困擾著約 8的人群的人群 。神經(jīng)性疼痛的患者常伴焦。神經(jīng)

14、性疼痛的患者常伴焦慮癥慮癥 、抑郁癥和睡眠障礙、抑郁癥和睡眠障礙 ，嚴(yán)重影響其工作能力和生，嚴(yán)重影響其工作能力和生活質(zhì)量活質(zhì)量 。神經(jīng)性疼痛。神經(jīng)性疼痛 目前主要依賴阿片類藥物目前主要依賴阿片類藥物 、 抗抗癲癇藥物癲癇藥物(如如 ： 加巴噴丁等加巴噴丁等)、 三環(huán)類抗抑郁藥物等，三環(huán)類抗抑郁藥物等， 其副作用大、其副作用大、 療效有限。近年來諸多研究表明療效有限。近年來諸多研究表明 rTM S 可用于神經(jīng)性疼痛治療?？捎糜谏窠?jīng)性疼痛治療。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v Lefaucheur等對(duì)等對(duì) 36 例單側(cè)面部或上肢慢例單側(cè)面部或上肢慢性神經(jīng)性疼痛患者的對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)面部或上肢

15、性神經(jīng)性疼痛患者的對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)面部或上肢投射區(qū)行投射區(qū)行10H z、90rM T、100 脈沖序脈沖序列、序列間間隔列、序列間間隔 50 秒秒 、共、共 20 序列序列 的的 rTMS 治療治療 ， 結(jié)果顯示結(jié)果顯示 ：與基線狀態(tài)相比，：與基線狀態(tài)相比，所有患者疼痛視覺模擬量表所有患者疼痛視覺模擬量表 (Visual A nalogueScal e，VAS)評(píng)分均顯著降低評(píng)分均顯著降低 。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v另外，經(jīng)顱磁刺激可產(chǎn)生彌散性鎮(zhèn)痛作用。另外，經(jīng)顱磁刺激可產(chǎn)生彌散性鎮(zhèn)痛作用。v 臨床研究顯示刺激神經(jīng)病理性痛的病人初級(jí)臨床研究顯示刺激神經(jīng)病理性痛的病人初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層運(yùn)

16、動(dòng)皮層(M I)可以引起鎮(zhèn)痛可以引起鎮(zhèn)痛 。對(duì)健康被試的。對(duì)健康被試的研究也表明，刺激單側(cè)研究也表明，刺激單側(cè) M 1 或者前額葉背外側(cè)或者前額葉背外側(cè)皮層皮層 (DLPFC )可以降低實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭杏蓽囟瓤梢越档蛯?shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭杏蓽囟?、 化學(xué)或者電刺激引起的疼痛感覺?；瘜W(xué)或者電刺激引起的疼痛感覺。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v 有研究發(fā)現(xiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)，10 Hz的的rTMS刺激刺激M1區(qū)后區(qū)后能夠降低皮膚電刺激產(chǎn)生的疼痛的閾值和耐受能夠降低皮膚電刺激產(chǎn)生的疼痛的閾值和耐受性，持續(xù)時(shí)間至少性，持續(xù)時(shí)間至少30S。另有研究報(bào)道：在皮。另有研究報(bào)道：在皮層刺激后立刻進(jìn)行皮膚電刺激會(huì)增加人們的不

17、層刺激后立刻進(jìn)行皮膚電刺激會(huì)增加人們的不愉快情緒，但實(shí)驗(yàn)對(duì)象的疼痛屈肌反射并未隨愉快情緒，但實(shí)驗(yàn)對(duì)象的疼痛屈肌反射并未隨之改變。提示痛覺的下行調(diào)控系統(tǒng)以及下行的之改變。提示痛覺的下行調(diào)控系統(tǒng)以及下行的脊髓束參與皮層刺激的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。這已被脊髓束參與皮層刺激的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。這已被“植植入的運(yùn)動(dòng)皮層刺激治療神經(jīng)病理性疼痛入的運(yùn)動(dòng)皮層刺激治療神經(jīng)病理性疼痛”的研的研究證實(shí)。究證實(shí)。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用六、六、rTMS在治療抑郁癥方面的應(yīng)用在治療抑郁癥方面的應(yīng)用v 抑郁癥具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)率抑郁癥具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)率 50%患者沒有尋求幫助，患者沒有尋求幫

18、助，50%患者沒有被診斷出抑郁患者沒有被診斷出抑郁癥癥 0%患者沒有接受充分的治療接受治療的患者依從性患者沒有接受充分的治療接受治療的患者依從性差（不足差（不足50%）v 現(xiàn)有治療抑郁的手段現(xiàn)有治療抑郁的手段v 藥物治療藥物治療v 心理治療心理治療v 腦刺激技術(shù)（rTMS是其中之一，可作為電休是其中之一，可作為電休克的替代）克的替代）Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用u 很多對(duì)照研究表明：經(jīng)顱磁刺激很多對(duì)照研究表明：經(jīng)顱磁刺激(TMS)是嚴(yán)重抑是嚴(yán)重抑郁癥的一種有效的非藥物治療方式。郁癥的一種有效的非藥物治療方式。u優(yōu)勢在于無創(chuàng)和對(duì)皮層功能的高聚焦額區(qū)優(yōu)勢在于無創(chuàng)和對(duì)皮層功能的高聚焦額區(qū)

19、rTMS可以可以調(diào)整額葉調(diào)整額葉-邊緣環(huán)路功能，可逆的改變重癥抑郁。邊緣環(huán)路功能，可逆的改變重癥抑郁。Company Logo臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用vPET研究表明抑郁癥患者左側(cè)研究表明抑郁癥患者左側(cè)DLPFC （背外（背外側(cè)額葉）代謝下降側(cè)額葉）代謝下降vrTMS可以使得可以使得DLPFC 代謝改變代謝改變vrTMS增加增加BDNF的的mRNA表達(dá)表達(dá)Company Logol 國內(nèi)王曉明等國內(nèi)王曉明等 研究發(fā)現(xiàn)予左前額葉研究發(fā)現(xiàn)予左前額葉70 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾強(qiáng)度、閾強(qiáng)度、20Hz的的rTMS治療抑郁癥患者，治療抑郁癥患者，HAMD評(píng)分明顯下降，抑郁癥狀改善，同時(shí)其評(píng)分明顯下降，抑郁癥狀改善，同時(shí)其r

20、CBF明顯增加；而明顯增加；而5 Hz的的rTMS對(duì)對(duì)HAMD評(píng)分評(píng)分及及rCBF低灌注改善不明顯。提示低強(qiáng)度高頻低灌注改善不明顯。提示低強(qiáng)度高頻rTMS對(duì)治療抑郁癥有一定價(jià)值。對(duì)治療抑郁癥有一定價(jià)值。Company Logol Grunhaus等等 的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，對(duì)于不伴精神病性癥狀的抑郁癥患者，對(duì)于不伴精神病性癥狀的抑郁癥患者，rTMS的療效與電抽搐的療效與電抽搐(ECT)治療效果相當(dāng)；而且由治療效果相當(dāng)；而且由于于rTMS的高選擇性和無痛性刺激，副作用小的高選擇性和無痛性刺激，副作用小等特點(diǎn)，更易被接受為常規(guī)治療。等特點(diǎn)，更易被接受為常規(guī)治療。l 因此，因此，rTMS可用于可用于18歲以下的青少年歲以下的青少年 。Company Logol 對(duì)于伴有抑郁癥狀的癲癇患者，對(duì)于伴有抑郁癥狀的癲癇患者，rTMS不但可以不但可以治療抑郁癥狀，還可以用來治療癲癇