病例5--腦出血

1、病例5-腦出血一、簡要病史：患者祁某，男性，39歲家庭情況：育有一子一女職業(yè)：農民飲食：普食經濟情況：城鎮(zhèn)醫(yī)保，家庭經濟狀況一般既往史 既往高血壓病史5年，否認輸血史，否認糖尿病肝炎、結核等傳染史， 否認手術外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏家族史：否認家族性遺傳病史。入院原因：主因入院前3小時無明顯誘因突發(fā)頭痛，頭暈，伴右側肢體活動不利，惡心嘔吐，為非噴射性咖啡色胃內容物，入院前2小時意識障礙，來我院急診行頭顱CT檢查后以“左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”收入我科住院治療，平車送入為進一步診治于2017年1月22日22:49收住我科住院治療，平車送入診斷:左側基底節(jié)區(qū)腦出血、原發(fā)性高血壓3級、應激

2、性潰瘍病情摘要：（一）一般檢查T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 Bp：200/140mmHg 患者一般情況:發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，胸壁無壓痛，心肺聽診正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及，腸鳴音4-6次/分，脊柱四肢無畸形。（二）神經系統(tǒng)體征患者深昏迷狀態(tài)、雙眼球居中位，雙側瞳孔左：右=2：:2mm，光反應遲鈍（+），頸亢（+），痛刺激左側肢體屈曲，肌力2級，右側肢體肌不動，肌力0級，雙側雙側巴氏征（+）檢查及化驗：入院后完善術前準備，急查血常規(guī)、大血生化、凝血四項，肝炎標記物

3、、HIV抗體、梅毒抗體、血型鑒定、心電圖，備皮、留置尿管等。治療：入院入院后給予多功能心電監(jiān)護、氧氣吸入、靜脈予脫水、降壓藥物，同時予術前準備，完善術前各項檢查，無明顯手術禁忌癥，術前30分鐘肌注阿托品0.5mg，魯米那0.2g，于23:05由護士護送去手術室全麻下行顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術+雙側腦室鉆孔引流術+氣管切開術，（術后昏迷狀態(tài)，頭部接三根引流管分別是腦室、血腫腔及皮瓣下引流管）于6：30手術結束轉入Icu進一步給予呼吸、生命支持術后第八天（1.30）患者家屬要求轉回我科，科住院會診后轉回我科繼續(xù)治療，患者昏迷狀態(tài)；氣管切開狀態(tài)，雙瞳孔不等大，左：右=2:3mm，光反應（+），頸

4、亢（+），痛刺激左側肢體定位，右側肢體伸直，雙側巴氏征（+）雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，頭部傷口無菌敷料覆蓋，腦室引流管2根，引流通暢，予脫水、降壓、健腦、保護胃黏膜、促醒、化痰、抗感染等對癥治療。術后第九天（1.31）患者引流管已留置9天。閉管24小時，患者無明顯不適，在無菌條件下拔除腦室外引流管，確認管端完整，傷口換藥，無菌輔料覆蓋并固定。繼續(xù)予降顱壓、抗感染、營養(yǎng)神經等對癥支持治療。術后第十二天（2.3）患者神志恍惚，雙瞳孔等大等圓，左：右=3:3mm，光反應（+），氣管切開狀態(tài)，請耳鼻喉科醫(yī)生會診更換金屬氣管套管，痰培養(yǎng)回報：肺炎克雷菌，對頭孢他啶敏感，予頭孢他啶抗感染治療，予床旁隔離

5、。術后第十六天（2.7）患者神志恍惚，氣管切開狀態(tài)，頭部傷口換藥，間斷拆線術后第十九天（2.10）患者神志恍惚，氣管切開狀態(tài)，頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)及腦室內腦血腫明顯吸收、胸部CT示兩肺高密度影明顯吸收，試堵氣管套管。術后第十九天（2.10）患者神志恍惚，氣管套管試堵中，無喘憋，拔除氣管套管，封閉氣管切開傷口，注意觀察患者病情變化術后第35天（2.26）患者神志清楚，感覺性失語，雙瞳孔等大等圓，左：右=3:3mm，光反應（+），左側肢體從囑活動，右側肢體痛刺激屈曲，雙側雙側巴氏征（+），繼續(xù)之前治療。轉歸：術后第52天患者神志清楚，不語，精神差，雙眼球居中位，雙瞳孔等大等圓，左：右=3:3mm

6、，光反應（+），左側肢體肌力5級，右側肢體肌力1級，雙側雙側巴氏征（+），頭部傷口、氣管期開處傷口甲級愈合，自動出院。二、問題：（一）根據出血部位，腦出血分哪幾型？1基底節(jié)區(qū)出血2 腦葉出血3 腦干出血4 小腦出血5 腦室出血（二）什么是基底節(jié)腦出血？殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位。典型可見三偏體征（病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識障礙，也可穿破腦組織進入腦室（三）基底節(jié)出血癥狀及體征有哪些？基底節(jié)出血又可以細分為：殼核出血，丘腦出血，尾狀核頭出血等。殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%60%，主要有豆紋動脈外側破裂引起，出血后可突破至內

7、囊，主要表現(xiàn)為（三偏）對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等丘腦出血：臨床上常見的有情緒低落、淡漠等，還可出現(xiàn)癡呆、記憶力下降等癥狀，出血量較大亦可短時間內危急生命 尾狀核頭出血：較少見。（4） 簡述意識障礙分級？意識障礙分嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷（1）嗜睡：為意識障礙的早期表現(xiàn)，患者持續(xù)的 處于睡眠狀態(tài)，但能被重復的刺激所喚醒，。并能回答一些簡單的提問，一旦刺激停止，患者又入睡。（2）昏睡：患者需要極強的刺激才能喚醒，患者對痛刺激仍然有逃避反應，但已無語言反應，僅發(fā)出咕噥聲或說出一些毫不相干的字、詞。刺激停止時，患者又立刻沉睡。（3）淺昏迷：淺昏迷患者不能被外界喚醒，但對光反射和角膜反射仍然存在，

8、壓眶使患者有逃避反應。（4）深昏迷：患者無任何自主反應，對光反射、角膜反射及壓眶反射均消失（五）何謂顱內壓增高？臨床表現(xiàn)有哪些？1、顱內高壓：是指顱內容物對顱腔所產生的壓力，正常成人平臥位的顱內壓力位0.7-2.0kpa,顱內壓持續(xù)超過2.0kpa（200mmH20)時稱顱內高壓。2、臨床表現(xiàn)：（1）頭痛：頭痛常為持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，夜間、清晨較重，咳嗽或打噴嚏、用力、彎腰、低頭時加重。（2）嘔吐：是因迷走神經核團或迷走神經根受刺激所引起，典型表現(xiàn)為與飲食無關的噴射性嘔吐。（3）視乳頭水腫：系因顱內高壓引起眼底靜脈回流受阻之故，可出現(xiàn)視力減退或失明。（4）其他癥狀：意識障礙、外展神經麻痹、

9、癲癇發(fā)作、血壓升高、呼吸深慢、脈搏緩慢。兒童常有頭圍增大、顱縫分離、頭皮靜脈怒張、前囟門隆起、張力增高等。亦可有體溫升（六）簡述肌力分級？0級：完全癱瘓。 1級：肌肉可收縮，但不能產生動作。 2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。 3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。 4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。 5級：正常肌力。 （七）腦室外引流如何護理？1、正確設置引流高度。管路標識清楚，腦室外引流管應置于（患者平臥位以耳屏為基線，側臥位以正中矢狀線為基線 ）高出腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內壓。2、 保持引流管通暢。避免打折、受壓、脫落，做好安全護理，

10、防止引流管脫出，妥善固定，加床檔，躁動患者適當約束四肢，嚴格交接班。3、 觀察并記錄引流的顏色、性狀、量。若短期內引出大量血性腦脊液，提示腦室內出血，引流液呈毛玻璃狀或有絮狀物說明有感染存在，應及時報告醫(yī)生并緊急處理4、嚴格無菌操作，傷口敷料被血液、滲出液污染時應及時更換無菌紗布。5、早期禁忌引流過快，必要時適當掛高引流袋，以免導致低顱壓性頭痛、嘔吐，同時顱內壓較高情況下驟然減壓可導致硬膜外或硬膜下血腫，甚至發(fā)生腦疝。6、防止引流過量，24小時總引流量不超過500毫升7、不可上提或抬高引流袋，搬移病人或拔管時應夾閉引流管，以免管內液體逆流引起顱內感染。8、密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化。

11、9、及時拔管，術后3-4日拔管，一般不超過一周。拔管前夾閉引流管24-48小時，觀察病人有無頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，若有立即報告醫(yī)生開放引流管，無可拔除引流管。（八）氣管切開患者觀察要點有哪些？（1）注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。（2） 觀察氣管分泌物的量及性狀。（3） 觀察缺氧癥狀有無改善（4） 嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。（九）氣管切開患者吸痰注意事項有哪些？（1）嚴格無菌技術操作，及時吸痰，每次吸痰時均需更換吸痰管，應先吸氣管內再吸口鼻處，最后吸囊上分

12、泌物。（2）嚴格掌握兩個沖洗灌的使用方法，避免二者混用，無菌沖洗灌每4h更換一次，吸痰后沖洗灌應保持清潔狀態(tài)，24h更換一次，防止感染。（3）吸痰管外徑應氣管插管內徑的1/2，患兒吸痰時，吸痰管宜細，吸力要小。（4）插入吸痰管時不可有負壓，以免引起呼吸道粘膜損傷。（5）吸痰壓力成人維持在0.02-0.04MPa,嬰幼兒應在0.008-0.013MPa,即（6）每次吸痰時間15s，最多不超過3次，停2-3min后再重復吸。（7）吸引過程中密切注意患者的呼吸和血氧飽和度，如患者憋氣、劇烈咳嗽時，應立即拔除吸痰管，以防窒息。吸痰前后加大吸氧濃度，前防患者缺氧，后防肺不張。（8）貯液瓶內痰液不得超過2

13、/3,應及時傾（十）耐藥菌患者管理措施有哪些？1、立即下“床旁隔離”醫(yī)囑。2、隔離病人：（1）有條件住單間；無條件同類患者住一起，避免與有開放傷口、免疫功能低下患者住在一起。（2）床間距大于1.1米。（3）減少人員進出。（4）床頭懸掛隔離標識及快速手消毒凝膠、病歷夾子粘貼耐藥菌標識3、切斷傳播途徑（1）加強手衛(wèi)生的管理。（2）嚴格無菌技術操作。（3）合理使用抗菌藥物（4）做好個人防護：有可能造成污染時注意穿隔離衣、戴手套及護目鏡等。（5）注意患者周圍壞境及物表的消毒。（6）做好醫(yī)療廢物的管理。（7）臨床癥狀好轉、治愈或標本檢測陰性解除隔離。（8）做好家屬宣教工作。（9）做好患者終末消毒工作。4、保護易感人群。（十一）如何預防腦出血的復發(fā)？1、生活起居要有規(guī)律，保證充足睡眠，勞逸結合，