剖宮產(chǎn)患者再妊娠探究論文

1、剖宮產(chǎn)患者再妊娠探究論文 【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn) 近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率的異常升高已引起社會(huì)廣泛關(guān)注，有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)40%50%，最高甚至達(dá)80%90%以上1。為了降低剖宮產(chǎn)率，瘢痕子宮再次妊娠分娩是一個(gè)重要問(wèn)題，正受到多數(shù)人的重視。傳統(tǒng)的一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)2的觀點(diǎn)已被臨床醫(yī)生所否定；本院自2004年10月至2006年10月，對(duì)67例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，部分選擇性陰道試產(chǎn)，現(xiàn)將結(jié)果如下。 1資料與方法 1.1一般資料 在67例本院住院分娩的剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠孕婦，年齡2438歲，平均30歲。孕周3740周，平均38+4周；距上次剖宮產(chǎn)后妊娠的時(shí)間25年，平均4年。手術(shù)方式：子宮下段橫切口，其中

2、39例有陰道試產(chǎn)史；上次剖宮產(chǎn)的主要指征：胎兒宮內(nèi)窘迫24例，妊娠期高血壓病13例，胎位不正15例，前置胎盤8例，過(guò)期妊娠8例，胎盤早剝3例，妊娠并發(fā)卵巢腫瘤4例，胎兒過(guò)大7例，臨床無(wú)指征15例，引產(chǎn)失敗11例。 1.2方法 觀察前次剖宮產(chǎn)術(shù)式，子宮切口愈合情況，子宮切口位置，回顧前次剖宮產(chǎn)患者的基本情況，對(duì)本次妊娠有陰道試產(chǎn)禁忌證的不選擇陰道試產(chǎn)。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的禁忌證：(1)前次剖宮產(chǎn)為宮體切口或切口情況不明；(2)前次剖宮產(chǎn)術(shù)后有發(fā)熱、感染等術(shù)后病率；(3)距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間不足2年；(4)已有2次剖宮產(chǎn)史；(5)本次妊娠仍有明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征；(6)有不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在

3、；(7)b超提示子宮下段3mm，自漿膜面膨隆。綜合分析，挑選67例孕婦在知情選擇下陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程要求一對(duì)一陪伴分娩，胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，積極而慎重應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)，積極處理第二產(chǎn)程，產(chǎn)后常規(guī)探查宮腔。 2結(jié)果 67例前次剖宮產(chǎn)后足月妊娠者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，31例成功地完成了陰道分娩；其中順產(chǎn)20例，產(chǎn)鉗6例，胎吸5例，試產(chǎn)失敗36例。原因：胎兒宮內(nèi)窘迫8例，子宮先兆破裂3例，宮縮乏力8例，相對(duì)頭盆不稱6例，無(wú)明顯剖宮產(chǎn)指征11例。子宮先兆破裂發(fā)生在試產(chǎn)過(guò)程中，子宮下段局部壓痛1例，因膀胱脹、尿不能自解，導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿2例，立即停止試產(chǎn)，改剖宮產(chǎn)術(shù)中未見(jiàn)破裂口，母嬰均良好。本組無(wú)子宮破裂,無(wú)

4、產(chǎn)婦及新生兒死亡，無(wú)產(chǎn)后大出血，再次剖宮產(chǎn)中的絕育率達(dá)86%。 3討論 3.1陰道試產(chǎn)的條件3 (1)骨盆無(wú)畸形，無(wú)明顯狹窄，兒頭必須入盆。(2)前次剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證這次不存在，也無(wú)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證出現(xiàn)。(3)要肯定前次剖宮為子宮下段橫切口，這是剖宮產(chǎn)后陰道分娩安全的保證。(4)前次剖宮產(chǎn)后無(wú)發(fā)熱或感染等異常。(5)軟產(chǎn)道不硬韌，無(wú)腫瘤阻塞。(6)作隨時(shí)剖宮產(chǎn)及輸血和搶救母嬰生命的人員配備。 3.2加強(qiáng)醫(yī)患雙方對(duì)瘢痕子宮分娩方式的認(rèn)識(shí) 由于醫(yī)患雙方對(duì)瘢痕子宮妊娠認(rèn)識(shí)不足，致使剖宮產(chǎn)指征明顯放寬，究其原因大致有以下情況：(1)臨床醫(yī)生對(duì)瘢痕子宮有手術(shù)傾向，并且試產(chǎn)過(guò)程中一旦發(fā)生破裂后果極其嚴(yán)重，故

5、為減少醫(yī)療糾紛，對(duì)于來(lái)診的瘢痕子宮妊娠患者，在交待病情中常側(cè)重于子宮破裂的可能，使產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩缺乏信心，不愿試產(chǎn)。(2)絕育對(duì)剖宮產(chǎn)足月妊娠陰道分娩的影響。本次再次剖宮產(chǎn)中，絕育率達(dá)86%，有作者提出對(duì)有絕育要求者可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征5，因此對(duì)要絕育的患者，醫(yī)患雙方都有手術(shù)傾向性，從而影響了剖宮產(chǎn)后足月妊娠的陰道分娩率。(3)手術(shù)及麻醉效果對(duì)剖宮產(chǎn)后足月妊娠陰道分娩的影響。手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，減少了術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)的安全性得到患者及其家屬的認(rèn)可，無(wú)疑使剖宮產(chǎn)率升高，影響了剖宮產(chǎn)后足月妊娠的陰道分娩率。本組有11例無(wú)明顯剖宮產(chǎn)指征，占16.4%。 3.3加強(qiáng)產(chǎn)程的管理 (1)有前次

6、剖宮產(chǎn)史的孕婦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前12周入院待產(chǎn)：詳細(xì)了解上次分娩情況，如手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式及術(shù)中、術(shù)后、新生兒情況，進(jìn)行仔細(xì)的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒均無(wú)異常，嚴(yán)格按照試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量。(2)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程：必須專人觀察，如出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)、胎心變化、子宮先兆破裂等情況，應(yīng)立即停止試產(chǎn)，改剖宮產(chǎn)結(jié)束產(chǎn)程。本組子宮先兆破裂3例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，無(wú)1例子宮破裂及產(chǎn)婦死亡。(3)縮短第二產(chǎn)程：陰道分娩時(shí)為縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)助產(chǎn)很有必要，可有效避免子宮破裂，但過(guò)多的人為干涉，不僅不利于產(chǎn)程，對(duì)母嬰也造成一定的傷害，本組38.7%陰道助產(chǎn)分娩。(4)催產(chǎn)素的應(yīng)用：長(zhǎng)期以來(lái)，瘢痕子宮是催產(chǎn)素使

7、用的一大禁忌證，許多孕婦在試產(chǎn)過(guò)程中因出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)無(wú)法糾正而被迫放棄試產(chǎn)，本組2例使用催產(chǎn)素。大量報(bào)道已證明催產(chǎn)素在瘢痕子宮試產(chǎn)中進(jìn)行催產(chǎn)和引產(chǎn)的安全性4，且能提高剖宮產(chǎn)后足月妊娠陰道分娩的成功率，本組試產(chǎn)失敗中，有8例宮縮乏力，如能酌情使用催產(chǎn)素，也許能試產(chǎn)成功。(5)產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后常規(guī)行宮腔檢查，了解子宮下段瘢痕有無(wú)裂開(kāi)，同時(shí)要注意生命體征及陰道出血情況，本組31例陰道分娩后常規(guī)檢查宮腔無(wú)1例裂傷。 3.4合理選擇剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的主要方法之一，隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，社會(huì)因素的介入及剖宮產(chǎn)安全性的提高，使得剖宮產(chǎn)率近年來(lái)大幅度升高6，而剖宮產(chǎn)率的大幅上升使母

8、嬰近遠(yuǎn)期病率上升，而產(chǎn)婦及新生兒病死率均不能相應(yīng)下降，且住院期醫(yī)療費(fèi)用比陰道分娩明顯增多，再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血更重要的因素7。因此，降低剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科醫(yī)生的共同心聲。對(duì)瘢痕子宮足月妊娠的分娩方式的選擇成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題之一。本組31例產(chǎn)婦陰道分娩的成功，說(shuō)明瘢痕子宮足月妊娠在一定條件下實(shí)施陰道分娩是可行的。 【參考文獻(xiàn)】 1蔣小亞，陳曉云.104例剖產(chǎn)率及指征分析.中國(guó)婦幼保健雜志，2004，19(2)：5455. 2秦惠基譯.剖宮產(chǎn)率上升的利弊.國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè)，1987，3：136. 3鄭采微，余作黔.剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠催產(chǎn)素催引產(chǎn)初探.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1994,4(3):194. 4鄭大為，梅秀云.985例剖宮產(chǎn)后再孕