骨科常見疼痛的處理

1、骨科常見疼痛的處理 2016年8月25日 前言 疼痛定義：組織損傷或潛在組織損傷引起 的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。 世界衛(wèi)生組織 （WHO，1979年）和國際疼痛研究協(xié)會 （IASP，1986年） “第五大生命體征”1995年，美國疼痛 學(xué)會主席 James Campell 疼痛在骨科 疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初 始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引 起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能 發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。嚴(yán)重影響患者的軀體 和社會功能，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患 者無法參與正常的生活和社交活動。 近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認(rèn)識的提高， 人們

2、對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、 積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生 亟待解決的問題。以下所涉及的疼痛處理僅指對非 惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手 術(shù)期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處 理。 疼痛的分類 1.根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)分 急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期存在 (3個(gè)月以內(nèi))的疼痛 慢性疼痛: 持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛即為 慢性疼痛。 2.根據(jù)病理學(xué)機(jī)制分 傷害感受性疼痛：傷害感受器受到有害 刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。 神經(jīng)病理性疼痛：由外周或中樞神經(jīng) 系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征。 疼痛處理的目的及原則 1.疼痛處理的目的： (

3、1)解除或緩解疼痛； (2)改善功能； (3)減少藥物的不良反應(yīng)； (4)提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀 態(tài)的改善。 疼痛處理的目的及原則 2.疼痛處理的原則： 1. 重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、 緊張情緒，因此需要重視對患者進(jìn)行健康 教育，并與其溝通，以得到患者的配合， 達(dá)到理想的疼痛治療效果。 2. 選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛 評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度， 可以選擇量化方法。 3. 盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更 加困難。 因此，早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后 疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予

4、鎮(zhèn)痛治療。 4. 提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的藥物組合 在一起， 發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一 用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對藥物的耐 受性，加快起效時(shí)間和延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。目前，常用 模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗 炎藥(NSAIDs)等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類 藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重 復(fù)使用同類藥物。 5. 注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn) 痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方 法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥 物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最 小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。 三、骨科疼痛處理的常見方法 (一 ) 非藥物治

5、療： 包括患者教育、物理治療（冷敷、熱 敷、 針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分 散注意力、放松療法及自我行為療法等。 非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治 療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展 選擇不同的治療方法。 三、骨科疼痛處理的常見方法 (二 ) 藥物治療： 在使用任何一種藥物之前，請參閱其使用說明書。 1. 局部外用藥物：各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和 非 NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解 肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。 2. 全身用藥： (1)對乙酰氨基酚，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素， 產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日

6、劑量不超過4000 mg 時(shí)不良反應(yīng) 小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。 (2)NSAIDs，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX- 2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。 目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。 三、骨科疼痛處理的常見方法 (二 ) 藥物治療： 選用 NSAIDs時(shí)需參閱藥物說明書并評估 NSAIDs的危險(xiǎn)因素(表1)。如患者發(fā)生胃腸 道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用非選擇性 NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制 劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇 (misoprostol)等胃腸道保護(hù)劑，或使用選 擇性COX-2抑制劑。應(yīng)用NSAIDs時(shí)

7、，對于心 血管疾病高危患者，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性 因素。 三、骨科疼痛處理的常見方法 . 如患者發(fā)生胃腸道 不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用 非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體 阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏 膜保護(hù)劑米索前列醇 (misoprostol)等胃腸道保護(hù) 劑，或使用選擇性COX-2抑制 劑。 . 應(yīng)用NSAIDs時(shí)，對 于心血管疾病高危患者，應(yīng)權(quán) 衡療效和安全性因素。 . 應(yīng)注意避免同時(shí)使 用兩種或兩種以上NSAIDs。老 年人宜選用肝、腎、胃腸道安 全性記錄好的NSAIDs藥物。 三、骨科疼痛處理的常見方法 (二 ) 藥物治療： (3)阿片類鎮(zhèn)痛藥：主要通過作用于中樞或 外周的阿片類受體發(fā)

8、揮鎮(zhèn)痛作用，包括可 待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。 阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)包括：惡 心、嘔吐、 便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸 抑制、藥物依賴， 三、骨科疼痛處理的常見方法 (二 ) 藥物治療： （） 4復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：由兩個(gè)或多個(gè)不同作 用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作 用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨 基酚加曲馬多等。在復(fù)方制劑中，對乙酰 氨基酚日劑量不超過2000 mg 。 三、骨科疼痛處理的常見方法 (二 ) 藥物治療： （5）封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固 醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū) 域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。臨床應(yīng)用類固醇激素主 要是利用其抗炎作用，改善毛

9、細(xì)血管的通透性， 抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機(jī)體的損害。 常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。 應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物 為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。 三、骨科疼痛處理的常見方法 (二 ) 藥物治療： 輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦 慮藥或肌松藥等。 四、疼痛強(qiáng)度評估 (一 )數(shù)字評價(jià)量表(numberical ratings cale，NRS)：用0-10代表不同程度的疼痛： 0為無痛，1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響 睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛 （不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛(圖 3)。應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出 標(biāo)記，或者讓患者

10、自己圈出一個(gè)最能代表 自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床 上較為通用。 四、疼痛強(qiáng)度評估 (二 )語言評價(jià)量表(verbalde scriptions cales，VDS) 0級 ：無疼痛。 級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡 眠無干擾。 級 (中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服 用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。 級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛 藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或 被動體位。 四、疼痛強(qiáng)度評估 (四 ) 面部疼痛表情量表(FPS-R)： FPS較 為客觀且方便，是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展 而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的6個(gè)不同 表現(xiàn)的面容，簡單易懂，適用面相對較廣， 即使不能完全用語言表達(dá)清楚的幼兒也可 供臨床參考。 五、骨骼肌肉疼痛處理流程 六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理 骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操 作引起的疼痛，或兩者兼而有之。 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的： (1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量； (2)提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價(jià)； (3)使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練； (4)降低術(shù)后并發(fā)癥。 六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理 1.術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要 術(shù)前鎮(zhèn)痛治療， 考慮到藥物對出血的影響 （如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止 使用。 2.術(shù)中鎮(zhèn)痛：由麻醉師完成