住院病歷模板

1、住院病歷模板 篇一：各科病歷書寫_(免費(fèi)完整版) 各科病歷書寫_ 瘋狂的人 -病案書寫 病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。 -第一節(jié) 病案書寫的一般要求及留意點(diǎn) 1新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師仔細(xì)書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不行代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。 2入院病歷及入院記錄須在實(shí)行病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。全部?jī)?nèi)容與數(shù)字須的確牢靠短小精悍，避開模糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽性發(fā)覺應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性

2、材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。 3入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科親密有關(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病狀況及診療經(jīng)過也應(yīng)留意記錄。全部未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。 屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病

3、室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。 4入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則具體病程記錄務(wù)須準(zhǔn)時(shí)完成；入院病歷可待狀況許可時(shí)補(bǔ)足。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間。 5除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不行采納表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 6疾病診斷和手術(shù)名稱及編號(hào)，采納國際衛(wèi)生組織出版的國際疾病名稱分類（最新版），便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以英漢醫(yī)學(xué)詞匯（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無妥當(dāng)譯名者，可用原文或拉丁文。 7任何記錄均應(yīng)

4、注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫作199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項(xiàng)病案記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清楚易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師批閱。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。 8每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。 9依據(jù)醫(yī)院具體狀況，必要時(shí)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合

5、狀況。 10各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)改善完整，文詞簡(jiǎn)潔準(zhǔn)確，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍(lán)黑墨水筆書寫。要求字體端正清晰，不行用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。 (樓方岑) -其次節(jié) 住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求 -入院病歷 一、入院病歷 一般項(xiàng)目 姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻）、病史實(shí)行日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項(xiàng)免記）。 主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時(shí)患有數(shù)種重要疾病如肺炎

6、、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。 現(xiàn)病史 1將癥狀按時(shí)間先后，精準(zhǔn)記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時(shí)日及其進(jìn)展改變的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。 2在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫痛苦，應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。 3按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。 4過去檢查及治療狀況。 5對(duì)意外事情、自殺或他殺等

7、經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。 6書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時(shí)，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。 7同時(shí)患有多種疾病者，可依據(jù)實(shí)際狀況及記述與理解的便利，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。 過去史 應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡(jiǎn)，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。 1一般健康狀況 健康或虛弱。 2急性傳染病及皮膚病史 按時(shí)間先后挨次記載疾病發(fā)生時(shí)間、治療結(jié)果， 有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入

8、此段中備查。 3曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。 4按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運(yùn)動(dòng)系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié) ）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。 個(gè)人史 1誕生地及經(jīng)受地（格外留意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。 2生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。 3過去及目前職業(yè)及其工作狀況（包括入伍或參與工作、工種或兵種、職務(wù)），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。 4月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的狀況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄： 初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù) 閉經(jīng)年齡 經(jīng)期相隔日數(shù) 例如：1

9、6 34 48 3032 并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時(shí)有無痛苦，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。 5婚煙史 結(jié)婚年月，配偶健康狀況；如配偶已亡故，記明死亡緣由及年份。 6生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。 家庭史 1父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡緣由。 2遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時(shí)，應(yīng)問明家庭中有無相像患者。對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。 體格檢查 體格檢查應(yīng)留意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕松、正確，看法和氣，切忌動(dòng)作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對(duì)重危患者則依

10、據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行，敏捷把握。男醫(yī)師檢查女患者時(shí)，須有第三者在場(chǎng)。 一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)記身高及體重）；發(fā)育（正常、特別、欠佳）；養(yǎng)分（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿態(tài)（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤(rùn)、晦暗等）；表情（焦慮、苦痛、慢性病容）；神志（清楚、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清楚否、流利否、對(duì)答切題否），檢查時(shí)是否合作等。 皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素鎮(zhèn)靜、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié) 。并明確記述其部位、大小及程度等。 淋巴結(jié) 全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋

11、部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動(dòng)度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。 頭部 頭顱 大小，外形正?；蛴泻翁貏e；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。 眼部 眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，樣子、兩側(cè)對(duì)稱否，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)整反應(yīng)），視野及視力（粗測(cè)）。必要時(shí)眼底檢查。 耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測(cè)）。 鼻部 有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、堵塞、分泌物、鼻中隔特別及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。 口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動(dòng)、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補(bǔ)等特別；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素鎮(zhèn)靜；

12、舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素鎮(zhèn)靜；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)狀況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。 頸部 是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、靜脈怒張、動(dòng)脈明顯搏動(dòng)、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié) 、震顫、壓痛、雜音等。 胸部 胸廓 樣子，對(duì)稱否，運(yùn)動(dòng)程度，肋間飽滿或凹陷等特別，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等特別。乳房狀況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。 肺臟 視診：呼吸類型、快慢、

13、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。 觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。 叩診：叩診反響（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。 聽診：留意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增加、消逝），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。 心臟 視診：心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無特別搏動(dòng)、局限膨隆。 觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動(dòng)，有無震顫或摩擦感（部位、時(shí)間、強(qiáng)度）。 叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。 右cm 肋間 左cm 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9

14、 聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣其次音的強(qiáng)弱。有無雜音。 腹部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)狀況，腹壁是否對(duì)稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波、局限性隆起，臍部狀況。 篇二：2021最新大病歷住院病歷模板_ 住院病歷 姓 名： 籍 貫： 性 別： 民 族： 年 齡： 入院日期： 婚 姻： 記錄日期： 職 業(yè)： 病史陳述者： 單位或住址： 牢靠程度： 主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。 現(xiàn)病史： 既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其親密接觸史，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，

15、無過敏史，預(yù)防接種按方案進(jìn)行。 系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。 循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。 消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。 泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。 血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血史。 內(nèi)分泌及代謝：無發(fā)育畸形，性功能轉(zhuǎn)變，其次性征改變及性格的轉(zhuǎn)變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等轉(zhuǎn)變；有無養(yǎng)分障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無皮膚色素鎮(zhèn)靜、毛發(fā)分布特別等。 肌肉及關(guān)節(jié)：無紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙史。 神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、

16、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。 個(gè)人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣。無冶游史，無性病史。 月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮 歲，經(jīng)期 天，周期 天，末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律。適齡結(jié)婚，G2P2，育有1子1女，家庭和諧，配偶體檢，子女體健。 家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓家族史。 體格檢查 體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmHg 身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內(nèi)分泌科要求） 一般狀況：發(fā)育正常，養(yǎng)分良好，體

17、形正常，無急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清晰，步入病房，查體合作。 皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血點(diǎn)、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。 淋巴結(jié)：全身及局部淺表淋巴結(jié)未及腫大。 頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無特別包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布勻稱。 眼：眉毛分布勻稱，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無特別凸出及凹陷。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜瓷白無黃染，角膜透亮無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，挺直、間接對(duì)光反射存在。調(diào)整反射，輻輳反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無特別分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。 鼻：鼻

18、外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無特別分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛。 口腔：口唇無紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。 頸部：雙側(cè)對(duì)稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動(dòng)脈特別搏動(dòng)或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。 胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。 肺臟： 視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常。 觸診：胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱，語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動(dòng)度7厘米。 聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語音傳導(dǎo)對(duì)稱，無增加或減弱，無胸膜摩