(完整word版)兒科完整病歷.doc

1、兒科完整病歷一、兒科完全病歷的內(nèi)容二、與要求：病史采集必須真實、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時應(yīng)態(tài)度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。一般資料 姓名、性別、年齡(5 天； 4 月； 1 歲 2 個月 )、籍貫 (省、市、縣 ) 、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關(guān)系及其可靠性主 訴 就診的主要原因和發(fā)病時間。(20 個字以內(nèi) )現(xiàn) 病 史 圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。主要包括：1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要

2、癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時為止。3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。4、診治經(jīng)過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應(yīng)等。應(yīng)重點扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可

3、用起病后是否 “長胖 ”或消瘦來表示 )。6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作算起。既 往 史 1 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過、有無并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。 2 預(yù)防接種史及傳染病史。3 藥物過敏史4 手術(shù)外傷史，。系統(tǒng)回顧 大于七歲的患兒則應(yīng)書寫系統(tǒng)查詢結(jié)果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求：1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺

4、、水腫等。3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小勻稱矮小等。7、關(guān)節(jié)及運動疾病：關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。個人史1、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、 順產(chǎn)或難產(chǎn)、 接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產(chǎn)傷、窒息、抽搐及 Apga

5、r 評分等。 母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X 線或同位素檢查或治療。2、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問，三歲以上患兒可重點詢問。詳細(xì)詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要詢問飲食的習(xí)慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。3、生長發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細(xì)詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應(yīng)詳細(xì)詢問。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進(jìn)行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：

6、結(jié)合年齡了解何時大笑、認(rèn)識熟人、發(fā)單音及說短句，已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。4、預(yù)防接種史：5、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習(xí)慣。家 族 史 父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病 (如肝炎、結(jié)核 ) 及患兒相似疾病的患者。一般情況下， 三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。體格檢查 一般測量：體溫、脈搏(次/分 )、呼吸 (次 /分 )、血壓 (病情需要或五歲以上者測量)、體重、身

7、長，結(jié)合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育 (好、中、差 )、營養(yǎng) (好、中、差 )、體位(自動、被動、強(qiáng)迫 )、病容 (急、慢、輕、危重 )、神志 (清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷 )、步態(tài)、表情和面容 (安靜、淡漠，痛苦、恐慌 )、檢查是否合作。皮膚及皮下組織： 色澤 (紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著 )、水腫 (部位、性質(zhì)、程度 )、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度 (檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3 厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度 )，皮

8、下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。頭部及頭部器官： 頭顱大小、形狀、顱骨軟化 (乒乓球感 )；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小（以菱形邊中點假設(shè)連線記錄） 、緊張度 (平坦、突出、凹陷 )、頭發(fā)分布及顏色光澤。面部：有無特殊面容。眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結(jié)膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對光反應(yīng)是否存在。耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。鼻：有無畸

9、形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱?？谇唬簹馕?，口腔粘膜顏色， 有無斑疹潰瘍、 色素沉著。唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。頸部：是否對稱、有無強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺 (大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感 )。胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形 (雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝 )；呼吸

10、運動是否對稱、是否受限。肺部：望診：有無軟組織下陷， 呼吸運動是否對稱， 呼吸頻率、節(jié)律和深度觸診：語音震顫 (可利用患兒哭啼聲音 )的改變 (增強(qiáng)、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì) (清音、濁音、實音、鼓音、過清音 )、左右兩側(cè)是否對稱。聽診：呼吸音強(qiáng)弱、 左右兩側(cè)是否對稱、 羅音性質(zhì) (干性、濕性 )、部位 (滿肺、雙肺背基部、 右肺背基部、 左肺背基部 )、程度 (大量、中量、少量、偶聞 )、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。心臟及血管：望診：心尖搏動位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無隆起。觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫 (收縮期、舒張期或連續(xù)性 )。叩診

11、：三歲以內(nèi)嬰兒一般叩左心界。 3 7 歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應(yīng)在心尖搏動部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線 (即胸骨右緣 ) 外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。小兒心界表右肋間左胸骨中線至鎖骨中線的距離是cm心臟擴(kuò)大與否。聽診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時詳細(xì)描述其特點 )有無雜音， 有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時期、傳導(dǎo)與否， 摩擦音。 各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽診(同內(nèi)科診斷學(xué) )。血管：橈動脈搏動強(qiáng)度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈

12、、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動。腹部：望診：外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹） ；腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。聽診；腸鳴音有無增強(qiáng)、減弱或消失。有無腹部血管雜音叩診：有無移動性濁音。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。脊柱四肢：脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、 “O”型腿、 “X”型腿、杵狀指（趾） 、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無

13、畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常。運動：有無癱瘓、不自主運動。反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射） 、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。實驗室檢查及器械檢查記錄入院 24 小時內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復(fù)。但要注明門診檢查及其檢查日期。病歷摘要姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴（與完全病歷同）現(xiàn)病史重點內(nèi)容摘錄 (主要的陽性