焦慮抑郁病例分享

1、焦慮抑郁病例分享焦慮抑郁病例分享o1、病例介紹、病例介紹o2、診療思路、診療思路o3、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)3o 方XX，男，58歲，農(nóng)民，2017年12月25日上午就診n主 訴：頭昏頭疼，睡眠差伴心慌胸悶3月余，加重1月n現(xiàn)病史：2017年8月6日因中午在務(wù)農(nóng)時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心伴胸悶、全身無力癥狀送入我院急癥內(nèi)科觀察治療，診斷先兆中暑給予對癥處理后癥狀緩解第2天出院回家。后漸出現(xiàn)血壓增高，心慌胸悶、煩躁、情緒差，偶感疲乏無力，不愿與人交往，怕動(dòng)，不想做事，工作能力明顯下降，食欲差，人消瘦、夜間睡眠差、早醒。8月11日再次入我院急癥內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)8月13日患者要求入住心內(nèi)科住院治療診斷高血壓病1級（

2、中危組）及慢性胃炎治療后8月18日癥狀好轉(zhuǎn)出院。1月前無明顯誘因下，又出現(xiàn)頭昏頭疼、情緒不穩(wěn)定、心慌胸悶煩躁、緊張、坐立不安、全身不舒服，失眠、早醒，故來神經(jīng)內(nèi)科就診。4n既往史：2016年10月在我院行膽囊炎膽結(jié)石手術(shù)史。有高血壓病史4月余，口服氨氯地平5mgqd、纈沙坦5mgqd，美托洛爾12.5mgqd，血壓控制不理想。心慌胸悶有時(shí)服用心寶丸可緩解。n否認(rèn)家族性遺傳性精神病病史，詢問該患者有幽閉癥病史多年未治療。5n體格檢查：血壓140/90mmHg，余無陽性發(fā)現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：甲狀腺功能，頭顱CT、心電圖檢查未見明顯異常。n精神檢查：n抑郁癥狀“情緒低落、快感缺失、精力下降”n焦慮

3、癥狀“精神性焦慮、軀體性焦慮”n生物學(xué)癥狀：生物節(jié)律改變（晨重夕輕）、早醒、胃納差、體重下降、消極意念等n量表評估：HAMD22分，HAMA21分n診斷：抑郁焦慮狀態(tài)，高血壓病1級、軀體化癥狀障礙6o初診： HAMD22分，HAMA21分、軀體化癥狀自評量表（sss）40分o處方：n氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午)n米氮平 7.5mg qnn右佐匹克隆片3mg qno第一周復(fù)診：HAMD22分，HAMA12分、軀體化癥狀自評量表（sss）30分n情緒改善不明顯，睡眠好轉(zhuǎn)o處方：n氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午)n米氮平 7.5mg qn、右佐匹克隆逐步減藥n短程心里輔導(dǎo)（CBT）7

4、o第二周復(fù)診： HAMD13分，HAMA7分,軀體化癥狀自評量表（sss）15分n情緒明顯改善，睡眠好轉(zhuǎn)，血壓控制更容易了，坎地沙坦，美托洛爾已停用。o處方：n氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午)n米氮平 7.5mg qnn定期短程心里輔導(dǎo)（CBT）n門診隨訪一直病情穩(wěn)定，正常工作生活。門診隨訪一直病情穩(wěn)定，正常工作生活。n目前黛力新逐步減量中。目前黛力新逐步減量中。o1、病例介紹、病例介紹o2、診療思路、診療思路o3、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)心身疾病患者的特點(diǎn)o 1、自身有一定的遺傳素質(zhì)、性格特點(diǎn)或心理缺陷自身有一定的遺傳素質(zhì)、性格特點(diǎn)或心理缺陷，容易受到外界刺激的影響。，容易受到外界刺激的影響

5、。 o 2、存在緊張刺激的因素，導(dǎo)致心境長期不穩(wěn)定。、存在緊張刺激的因素，導(dǎo)致心境長期不穩(wěn)定。o 3、先有緊張刺激后發(fā)病。、先有緊張刺激后發(fā)病。o 4、刺激越大越久，心身疾病的表現(xiàn)就會(huì)越重。、刺激越大越久，心身疾病的表現(xiàn)就會(huì)越重。 o 5、單純醫(yī)學(xué)治療而不從心理上進(jìn)行調(diào)適，治療效、單純醫(yī)學(xué)治療而不從心理上進(jìn)行調(diào)適，治療效果較差。果較差。治療原則：心身同治治療原則：心身同治應(yīng)急應(yīng)急( (心理壓力心理壓力) )導(dǎo)致心身疾病導(dǎo)致心身疾病心身醫(yī)療：心身醫(yī)療：1212月號（月號（19961996）理性部位理性部位情感、本能的部位情感、本能的部位大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)大腦邊緣系統(tǒng)大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦下丘腦 植物神

6、經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)心理壓力或應(yīng)急心理壓力或應(yīng)急心身疾病心身疾病各種主訴各種主訴長期反復(fù)壓力長期反復(fù)壓力影響器官功能影響器官功能 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)等等心身疾病的概念心理社會(huì)事件對軀體的影響所導(dǎo)致的生理變化是由量變到質(zhì)變的o 暫時(shí)性的生理反應(yīng)稱為心身反應(yīng)；o 把無器質(zhì)性病變的機(jī)能異?；蜃愿熊|體不適稱為心身障礙；o 有器質(zhì)性病變的則稱為心身疾病。 我國綜合醫(yī)院的就診者中心身疾病約占1/3o據(jù)中華行為醫(yī)學(xué)會(huì)主任委員楊菊賢教授估計(jì)，在綜合性醫(yī)院就診者中，軀體疾病、心身疾病和心理障礙者約各占13。 o我們曾對神經(jīng)內(nèi)科門診就診者所患的病種作過一個(gè)月時(shí)間段內(nèi)的統(tǒng)計(jì)，腦血管病占13強(qiáng)，其它神

7、經(jīng)系統(tǒng)疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障礙)占13。o在我國，由于受文化、歷史和人們頭腦中的某些習(xí)慣觀念的影響，與 應(yīng)激相關(guān)的疾病患者中有90就醫(yī)于綜合性醫(yī)院。這些患者往往以軀體癥狀為主訴，不愿主動(dòng)訴說心理癥狀及致病的心理社會(huì)因素，還可能受社會(huì)偏見的影響而隱瞞病情、不愿或拒絕去精神?？凭驮\。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布:o北京北京,上海上海,廣州廣州,成都成都4城市三級綜合醫(yī)院中城市三級綜合醫(yī)院中2400名就診者的訪談和分名就診者的訪談和分析析o抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科,心血管科和消化內(nèi)科病人中心血管科和消化內(nèi)科病人中, 發(fā)生發(fā)生率高達(dá)率高達(dá) 2

8、5%o經(jīng)精神科醫(yī)生測評后發(fā)現(xiàn)經(jīng)精神科醫(yī)生測評后發(fā)現(xiàn),其中其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥患有抑郁癥和焦慮癥,尤尤其在帕金森病其在帕金森病,中風(fēng)中風(fēng),冠心病高血壓冠心病高血壓,功能性消化不良和產(chǎn)后功能性消化不良和產(chǎn)后,更年期綜合更年期綜合癥病人患有抑郁癥病人患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高焦慮的比例較其他病人更高,但未診斷率高于但未診斷率高于90%;僅有僅有1/6病人的抑郁病人的抑郁/焦慮患者得到相應(yīng)治療焦慮患者得到相應(yīng)治療心身疾病的影響o 略高于1/3的病人是軀體疾病o 不足1/3的病人是心理疾病o 其余的其余的1/31/3是與心理因素密切相關(guān)的軀體是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病即心身疾病

9、。疾病即心身疾病。吳文源上海精神醫(yī)學(xué)2003據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，在綜合性醫(yī)院內(nèi)科初診病人據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，在綜合性醫(yī)院內(nèi)科初診病人分類中分類中抑郁癥抑郁癥驚恐障礙驚恐障礙社交焦慮癥社交焦慮癥PTSD焦慮障礙是譜系障礙，相互有重疊，常與抑郁共病WHO基層保健研究（1996）：合病率50%國NCS研究（1996）：MDD和焦慮的合病率：51.2%抑郁癥和焦慮障礙共病率高*6050403020100CIDI/DSM-IV MDD與其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦慮物質(zhì)濫用沖動(dòng)控制終生共病12月共病全美最新調(diào)查研究結(jié)果顯示全美最新調(diào)查研究結(jié)果顯示2001.2-2002.12，全美18歲的成人居民(n=909

10、0)，全美共病調(diào)查結(jié)果(NCS-R) ，其中終生共病(n=1530)，12個(gè)月共病(n=622)，焦慮障礙包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replication (NSCR) JAMA. 2003 June 18; 289(23):3095-105. 心身疾病的治療原則o 心心-身同治原則身同治原則 心身疾病應(yīng)采取心、

11、身相結(jié)合的治療原則，但對于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。 o 心理干預(yù)目標(biāo)心理干預(yù)目標(biāo) 消除心理社會(huì)刺激因素 消除心理學(xué)病因 消除生物學(xué)癥狀 MAOI抗抑郁藥的發(fā)展1950 1960 1970 1980 1990 2000非選擇性抗抑郁藥TCA SSRI選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑SNRI去甲腎上腺素及5-羥色胺重吸收抑制劑單胺氧化酶抑制劑去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥NaSSA傳統(tǒng)抗抑郁藥傳統(tǒng)抗抑郁藥 新型抗抑郁藥新型抗抑郁藥Classical antidepressants newer antidepressants SNRIDNRI抑郁障礙的全程治療急性期急性期 6 - 12 周周鞏固

12、期鞏固期4-9 月月長期治療長期治療1年或以上年或以上緩解緩解康復(fù)康復(fù)抑郁抑郁正常心境正常心境Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)時(shí)間時(shí)間復(fù)燃復(fù)燃復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)有有效效發(fā)作次數(shù)急 性 治療期鞏 固 治療期維 持 治療期劑量備注1次68周45個(gè)月6個(gè)月1年足量停藥時(shí)宜逐步減半，第2次68周45個(gè)月13年足量直至停藥；如有復(fù)發(fā)第3次68周45個(gè)月終生足量跡象立即再用藥?？挂钟羲幆煶谭哙鐕?、美利曲辛復(fù)方制劑能迅速緩解輕癥抑郁焦慮的部分癥狀 氟哌噻噸和美利曲辛復(fù)方制劑由抗精神病藥氟哌噻噸0.5mg（1/10片的復(fù)康素或相當(dāng)于1/4片的泰爾登，低劑量時(shí)

13、具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮和抗抑郁作用）和三環(huán)類抗抑郁藥美利曲辛10mg（低劑量應(yīng)用時(shí)具有興奮性）組成。從藥理上分析，臨床觀察到的療效主要是其抗焦慮作用和興奮特性，所以能緩解輕癥抑郁焦慮（例如心因性抑郁）的部分癥狀。1.Angus WR et al. J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; 1.Angus WR et al. J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; 2.Barbee JG et al. J Clin Psychiatry 1993;54:86-97; 2.Barbee JG et al. J Cl

14、in Psychiatry 1993;54:86-97; 3.Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):547-533.Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):547-53 世界著名的ISIS公司調(diào)研報(bào)告顯示：起效快、療效好、復(fù)發(fā)率低、可同時(shí)減輕焦慮、順應(yīng)性高、可改善睡眠是醫(yī)生選擇抗抑郁藥的前六位的關(guān)鍵特征。 起效快：3-5天 配方獨(dú)特：同時(shí)提高5-HT、NE、DA，治療譜更廣 安全性高：無耐藥、成癮、嗜睡等副作用， 抗焦慮、抗抑郁的同時(shí)，有振奮作用 服用方便，價(jià)格合理黛力新的優(yōu)點(diǎn)SSRI拮抗5-HT再攝

15、取受體阻斷5-HT重吸收突觸間隙5-HT含量增加用藥早期5-HT神經(jīng)元細(xì)胞抑制降低2-4周后5-HT自受體脫敏5-HT釋放負(fù)反饋5-HT自受體超敏5-HT神經(jīng)元細(xì)胞受抑制5-HT釋放SSRI類在用藥早期造成5-HT自受體超敏，抑制5-HT的釋放。2-4周后5-HT自受體脫敏，5-HT釋放增加，才可起效。5-HT再攝取受體神經(jīng)傳遞SSRISSRI類抗抑郁藥物起效時(shí)間可能的限制拮抗NE 2受體抑制NE重吸收解除2受體對5-HT神經(jīng)元細(xì)胞的抑制拮抗5-HT受體阻斷5-HT重吸收黛力新能夠同時(shí)作用于DA能、NE能、5-HT能系統(tǒng)，協(xié)同作用，同時(shí)提升DA、NE、5-HT3種單胺類遞質(zhì)在突觸間隙的含量，用

16、藥3-5天內(nèi)迅速起效。突觸間隙NE含量突觸間隙5-HT含量拮抗D2受體促進(jìn)DA的合成與釋放突觸前膜儲(chǔ)存DA的囊泡中含有NE突觸間隙DA含量5-HT、NE、DA之間存在相互作用錐體外系副作用國家評價(jià)期間評價(jià)期間使用黛力新的總量(片)病人年數(shù)*發(fā)生錐體外系副作用病例數(shù)丹麥1976-1986191,490,000262,315無瑞典1976-1986112,018,000155,4662例英國1976-1986229,904,000314,9373例挪威*1984-198636,960,00050,630無*病人年：每個(gè)病人以黛力新2片/日，治療1年。*挪威的評價(jià)時(shí)間短是因?yàn)槠渥?984年起開始有副

17、作用登記制度。發(fā)生錐體外系副作用的病例，全部為女性，且為60歲以上或/和合并有器質(zhì)性腦損傷，治療時(shí)間長（0.5-3年），每日劑量均超過2片。黛力新對臨床各科疾病的療效黛力新對臨床各科疾病的療效* * 治療前后漢密爾頓抑郁量表或焦慮量表評分顯著降低治療前后漢密爾頓抑郁量表或焦慮量表評分顯著降低應(yīng)用科室應(yīng)用科室 疾病名稱疾病名稱 治愈數(shù)治愈數(shù)/ /病例數(shù)病例數(shù) 總有效率總有效率 神經(jīng)癥神經(jīng)癥 375/397375/397 94%94% 頑固性失眠頑固性失眠 25/2825/28 89%89% 腦卒中后抑郁腦卒中后抑郁 共共 162162 例例 P P0.010.01* * 神經(jīng)科神經(jīng)科 伴焦慮抑郁

18、的偏頭疼伴焦慮抑郁的偏頭疼 共共 6868 例例 p p0.010.01* * 功能性消化不良功能性消化不良 155/160155/160 97%97% 消化科消化科 腸易激綜合征腸易激綜合征 112/114112/114 98%98% 伴有心理障礙的心血管病伴有心理障礙的心血管病 56/6256/62 90%90% 心血管科心血管科 心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥 20/2220/22 90%90% 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 更年期綜合征更年期綜合征 27/3027/30 90%90% 軀體化障礙軀體化障礙 43/4643/46 93%93% 其他其他 酒中毒焦慮抑郁癥狀酒中毒焦慮抑郁癥狀 61/6261/62

19、98%98% 【成分與結(jié)構(gòu)成分與結(jié)構(gòu)】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟氟哌哌噻噸噻噸(Flupentixol)美利曲新美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-N N=CH-CH2OHCF3S S黛力新黛力新美利曲辛(Melitracen)氟哌噻噸(Flupentixol)0.5mg 10mg 黛力新的成分與結(jié)構(gòu)突觸后膜D1受體氟哌噻噸大劑量小劑量突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對NE和5-

20、HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁黛力新的藥理作用作用部位作用部位作用結(jié)果作用結(jié)果作用部位作用結(jié)果【黛力新適應(yīng)癥黛力新適應(yīng)癥】 1 1、焦慮、抑郁性神經(jīng)癥、焦慮、抑郁性神經(jīng)癥 2 2、植物神經(jīng)功能紊亂、植物神經(jīng)功能紊亂 3 3、多種焦慮、抑郁狀態(tài)多種焦慮、抑郁狀態(tài) 4 4、多種頑固性和慢性疼痛、多種頑固性和慢性疼痛【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】3 3、外、外 科：手術(shù)前的焦慮，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)科：手術(shù)前的焦慮，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥；繼發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥；4 4、婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，、婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術(shù)前焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁；婦產(chǎn)科術(shù)前焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁； 5 5、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；6 6、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中