二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)上課講義.doc

1、學(xué)習(xí) - 好資料二甲復(fù)審聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)會(huì)議 二甲復(fù)審辦公室張霞更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料5W2H 分析法更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料我是聯(lián)絡(luò)員更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料LOGO二甲復(fù)審培訓(xùn)之（一） 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審解析山亭區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室張霞更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料醫(yī)院等級(jí)評(píng)審評(píng)審的基本知識(shí)迎評(píng)的主要任務(wù)評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備PDCA 管理循環(huán)如何開展迎評(píng)工作更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料一、 評(píng)審的基本知識(shí)更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料醫(yī)院評(píng)審的定義? 醫(yī)院評(píng)審是國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估制度,國際上通稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審”, 其含意是由一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷評(píng)

2、定這個(gè)機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。其目的和本質(zhì)是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，與時(shí)俱進(jìn)地促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化建設(shè)與發(fā)展。? 評(píng)審周期為 4年結(jié)論分甲等、乙等、不合格三檔更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料醫(yī)院評(píng)審暫行辦法? 醫(yī)院評(píng)審周期為 4年? 醫(yī)院在等級(jí)證書 有效期滿前 3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料? 醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前， 應(yīng)當(dāng)開展不少于 6 個(gè)月的自評(píng)工作? 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi) 沒有申請(qǐng)?jiān)u審的 ，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其 在 15 個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)? 在限期內(nèi)仍 不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)更多精品文檔學(xué)習(xí)

3、 - 好資料2016-12-108更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料醫(yī)院評(píng)審暫行辦法? 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為 甲等、乙等、不合格 。? 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審 結(jié)論為 “不合格 ”的醫(yī)院 下達(dá)整改通知書，給予 36個(gè)月的整改期。? 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后 5個(gè)工作日 內(nèi)向衛(wèi)生行政部門 申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審 ，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。? 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為 不合格的：衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院評(píng)審情況給予降級(jí)或撤消等級(jí) 處理，同時(shí)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人 行政處分或者紀(jì)律處分更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-109更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2000年全球?qū)嵤┽t(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)

4、審計(jì)劃的國家和地區(qū)開始時(shí)間國家和地區(qū)個(gè)數(shù)21951美國 (JCAHO)11958加拿大11974澳大利亞 (ACHS)11979美國 (AAAHC)11986臺(tái)灣11987澳大利亞 (QIC)11989新西蘭，中國11990英國 (HAP)11991英國 (HQS)，US(NCQA)21994南非11995芬蘭，韓國，印度尼西亞31996阿根廷，西班牙21997捷克共和國，日本21998澳大利亞 (AGPAL)，巴西，巴埃納國際，波蘭，瑞士51999法國，馬來西亞，荷蘭，泰國，贊比亞5更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料10更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料各個(gè)國家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審體系評(píng)審目標(biāo)的不同側(cè)重點(diǎn)國家

5、日本臺(tái)灣加拿大印度澳大利亞美國更多精品文檔評(píng)審目標(biāo)關(guān)注醫(yī)院功能，以學(xué)術(shù)角度進(jìn)行中立評(píng)審鼓勵(lì)醫(yī)院各自發(fā)展專長、特色、社區(qū)角色定位及特殊功能，平衡醫(yī)療資源發(fā)展患者安全，減少患者在醫(yī)院潛在的不良事件促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和確保患者安全提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保證病人安全鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、國際患者安全目標(biāo)和各種可衡量指標(biāo)等來展現(xiàn)其不斷的、可持續(xù)發(fā)展的改進(jìn)11學(xué)習(xí) - 好資料新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)? 評(píng)審原則：政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正? 評(píng)審方針：以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料評(píng)審新特點(diǎn)? 引入現(xiàn)代醫(yī)

6、院管理理念和方法- “以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念- 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展? 評(píng)審方式巨大變化追蹤法 -查看現(xiàn)象之間的邏輯關(guān)系、因果關(guān)系更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料新一輪醫(yī)院評(píng)審特 點(diǎn)? 通過評(píng)審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“ 三個(gè)轉(zhuǎn)變 ”? 發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。? 管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。? 投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料新一輪醫(yī)院評(píng)審特 點(diǎn)? 在“ 三個(gè)轉(zhuǎn)變 ”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“ 三個(gè)提高 ”? 提高效率： 通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效? 提

7、高質(zhì)量： 以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理? 提高待遇： 通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)? 兩個(gè)凡事? 凡事都應(yīng)有 制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)? 凡事都應(yīng)有明確的 責(zé)任部門、責(zé)任人，又要有協(xié)作、協(xié)調(diào)機(jī)制更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)? 新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn) “4321 ”? 4個(gè)維度：書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)? 3個(gè)持續(xù)改進(jìn)的階段： 醫(yī)院自評(píng)自建、評(píng)審組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審醫(yī)院整改提高? 2個(gè)角度： 主觀評(píng)價(jià)客觀的數(shù)據(jù)分析? 1個(gè)中心： “以病人為中心 ”更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好

8、資料2016-12-1017更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)? 檢查方法采用追蹤法 .? 追蹤檢查過程中，始終貫穿著 三個(gè)大量? 1、大量的提問與訪談；? 2、大量的訪視與技能和實(shí)際操作的考核；? 3、大量的資料、記錄（支撐材料）的審查。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料追蹤法個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料評(píng)審方法 - “追蹤檢查法”現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體

9、的連貫性。評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料評(píng)價(jià)者醫(yī)院管理訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管質(zhì)量管理部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：部門主管、科主任、質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程護(hù)士長、質(zhì)控員（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床

10、路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)人事管理部門后勤部門訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：部門主管和職工人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：部門主管、社備安全，員工、病人服務(wù)及時(shí)性，或家屬清潔消毒等信息管理部門訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：部門主管和相關(guān)管理計(jì)劃，信息安全，病人員歷管理病區(qū)訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：病人或家屬、科室主任、醫(yī)療安全，病歷質(zhì)醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、量、三級(jí)查房等服務(wù)人員更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016 年 12 月10 日星期六更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料病區(qū)訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患

11、者和家屬、患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理醫(yī)技科室訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)護(hù)人員，危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)患者和家屬估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等藥劑科訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)護(hù)人員，管理流程，高危藥品管理，藥患者和家屬物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院評(píng)價(jià)者訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者和家屬、救護(hù)車，急救流程，多發(fā)醫(yī)師、護(hù)士群體外傷處置應(yīng)急流程等麻醉科訪談人員：麻評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醉師、患者家蘇醒屬手術(shù)室訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：手術(shù)醫(yī)師、麻身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，醉師、護(hù)士、術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉， Time-out

12、患者家屬程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等ICU 、CCU訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)護(hù)人員，患醫(yī)師、護(hù)士、患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處者和家屬患者家屬置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016 年 12 月10 日星期六更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料病區(qū)門診或急診入院評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬護(hù)士治療室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別 ,宣教 ,患者轉(zhuǎn)運(yùn) , 管道 ,應(yīng)急管理訪談人員：患評(píng)價(jià)要點(diǎn)：者和家屬護(hù)急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急士，醫(yī)師流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等手術(shù)室訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：護(hù)士藥品管理，冰箱，化療，感染控制污物間訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：護(hù)士，

13、清潔工廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理護(hù)士站及走廊訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：護(hù)士，醫(yī)師感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品護(hù)士長管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：護(hù)士，醫(yī)師，手身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前術(shù)醫(yī)師，麻醉師，準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，患者家屬感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)供應(yīng)室訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：護(hù)士長，護(hù)士，相感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與關(guān)科室護(hù)理人員接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理ICU理，危急值，搶救車等訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置2016年12月10日星期六更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料二、迎評(píng)的主

14、要任務(wù)更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)實(shí)施步驟現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段迎評(píng)前準(zhǔn)備階段模擬檢查整改提升階段建立模板全面推開階段自查梳理整改完善階段學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1025更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段1、建立機(jī)構(gòu)，動(dòng)員部署成立迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵。成立評(píng)審辦 。定位：指揮部，負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作的整體推進(jìn)、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)等工作。召開動(dòng)員大會(huì)，逐級(jí)簽訂責(zé)任狀。制定迎評(píng)工作實(shí)施方案設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1026更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化

15、分工階段2、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)。參觀考察，專家指導(dǎo)。細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)。? 逐項(xiàng)分解，明確每項(xiàng)條款的 負(fù)責(zé)科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室? 明確主辦科室主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)所涉及條款的具體落實(shí)。? 設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員 1名，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)支撐材料的收集整理。? 根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)分工設(shè)牽頭人 1人，負(fù)責(zé)分管科室進(jìn)度的督導(dǎo)。? 對(duì)核心條款責(zé)任分工及分組督導(dǎo)。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1027更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料協(xié)助職能部門評(píng)審條款需要的支撐材料負(fù)責(zé)職能部門更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1028更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料自查梳理整改完善階段自查梳理：

16、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項(xiàng)與缺陷整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求建立與完善：確立 1個(gè)牽頭部門，組織各科室立足本職、 全面梳理、充分討論、制定和完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1029更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃1、工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔先職能部門理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看文檔與現(xiàn)場(chǎng)追蹤相結(jié)合：抽調(diào)專家組現(xiàn)場(chǎng)追蹤? 發(fā)現(xiàn)問題與整改落實(shí)相結(jié)合：要到人、到事、到點(diǎn)? 醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：事事改進(jìn)? 抓好落實(shí)、不斷督導(dǎo)，文檔支撐材

17、料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)? 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，保證100%知曉更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1030更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃? 對(duì)照評(píng)審實(shí)施細(xì)則要求完成文檔準(zhǔn)備? 從簡(jiǎn)單、易完成部分做起，完成一個(gè)大類資料再做下一個(gè)分類。? 從核心條款 做起，再完善基本標(biāo)準(zhǔn)資料。? 先確保所有條款達(dá)到 C級(jí)，再逐漸強(qiáng)化到 B 級(jí)及 A級(jí)，逐級(jí)完成。如果需要持續(xù)改進(jìn)的，每一條款、每一文檔以 PDCA 模式完成。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1031更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料? 首先完成，要求大部分 “ C”要求1234修訂討論審定公示職能部門修訂相應(yīng)的委員

18、黨政聯(lián)席會(huì)正式發(fā)文、（單一或多部會(huì)討論完善審議通過全院知曉門協(xié)作）更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1032更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭? 其次在完善文檔基礎(chǔ)上進(jìn) 步達(dá)到 “ B”甚至 “ A”監(jiān)管文檔資料檢查督導(dǎo)痕跡落實(shí)整改措施評(píng)審條款的 “B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)定期對(duì)檢查內(nèi)容必留有工作痕跡進(jìn)行評(píng)估分析，制定整改措施更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1033更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料制度匯編手術(shù)分級(jí)管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度等。重新修訂，新的制度匯編分管

19、理篇、服務(wù)篇，涵蓋各類制度。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1034更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料先針對(duì)核心條款支撐材料參照職能部門目前的制度，是否齊全？是否完善？是否需要重新修訂？更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1035更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料然后再針對(duì)基本標(biāo)準(zhǔn)條款支撐材料目錄要求進(jìn)行整理、完善、修訂相關(guān)制度。單有制度，而沒有執(zhí)行，那么這條條款還是只停留在“D”級(jí) 。因此制度制訂之后必須使其落到實(shí)處。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1036更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料臨床科室根據(jù)職能部門制訂及下發(fā)的制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，并制訂相關(guān)的工作制度和流程，并落實(shí)相關(guān)制度

20、和流程，而且有資料反應(yīng)出落實(shí)情況，那么這條條款就能達(dá)到“C”級(jí)。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1037更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料在有制度的情況下，下發(fā)到科室，科室制訂相關(guān)的執(zhí)行制度，職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)，并把監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)結(jié)果反饋到相關(guān)科室，并制訂相關(guān)的整改建議，由科室制訂整改措施進(jìn)行整改。那么這就能達(dá)到 “B”級(jí)?？剖疫\(yùn)用相關(guān)管理工具進(jìn)行分析、總結(jié)，并根據(jù)職能科室和監(jiān)管反饋進(jìn)行整改，取得了明顯效果，體現(xiàn)出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)！那么這就能達(dá)到“A”級(jí)。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1038更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料建立模板全面推開階段20012002

21、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)：2003持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具：2004切實(shí)做好內(nèi)部培訓(xùn)，增強(qiáng)應(yīng)急能力：各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、抓好知曉（應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容）更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1039更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)? 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員幫包科室，協(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問題、督促落實(shí)；? 按照復(fù)審辦工作調(diào)度要求，各部門、科室對(duì)照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評(píng)價(jià)、督導(dǎo)；? 對(duì)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目認(rèn)真查找原因，及時(shí)改進(jìn)完善；? 對(duì)科室通過努力仍不能改進(jìn)和完善的項(xiàng)目報(bào)職能科室解決，仍解決不了的報(bào)復(fù)審辦解決。更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-104

22、0更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具常用質(zhì)量改進(jìn)方法：PDCA 循環(huán)品管圈（ QCC ）根本原因分析（ RCA ）常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、排列圖趨勢(shì)圖、流程圖直方圖更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1041更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)過程，結(jié)果改進(jìn)橫向比較? 指定部門，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；? 確保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可靠、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；? 做好質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的月、季度和年度統(tǒng)計(jì)分析；? 病案首頁信息填寫進(jìn)行全員培訓(xùn)? 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)同步進(jìn)行更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1042更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料模擬檢查整改提升階段14大組專家 自評(píng) 完善 提升條款級(jí)別 C-B-A2、績效掛鉤，獎(jiǎng)罰分明：責(zé)任到科室，責(zé)任到人，誰出問題誰負(fù)責(zé)人3、外聘專家，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：借助第三雙眼睛，對(duì)查出的問題立即整改2016-12-1043更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料4 、全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)：? 建立三級(jí)質(zhì)量控制體系：院級(jí) - 職能科室 - 業(yè)務(wù)科室? 質(zhì)量管理控制科：協(xié)調(diào)進(jìn)行全面質(zhì)量控制? 落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)? 每月考核、績效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析反饋? 督查組與科室質(zhì)控小組活動(dòng)相結(jié)合：分析問題、制定措施、方法實(shí)施、效果評(píng)價(jià)所有活動(dòng)要有痕跡更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料2016-12-1044更多精品文檔學(xué)習(xí) - 好資料期