血流動力學(xué)監(jiān)測和應(yīng)用

1、血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測浙江醫(yī)院浙江醫(yī)院 嚴(yán)靜嚴(yán)靜2要點(diǎn)要點(diǎn) 理解血流動力學(xué)監(jiān)測的目的理解血流動力學(xué)監(jiān)測的目的 掌握常用血流動力學(xué)監(jiān)測的方法與應(yīng)用掌握常用血流動力學(xué)監(jiān)測的方法與應(yīng)用 了解血流動力學(xué)監(jiān)測的生理與技術(shù)局限了解血流動力學(xué)監(jiān)測的生理與技術(shù)局限 功能性血流動力學(xué)監(jiān)測功能性血流動力學(xué)監(jiān)測3血流動力學(xué)監(jiān)測的目的血流動力學(xué)監(jiān)測的目的 確定心輸出量是否適合組織的氧需要量或，確定心輸出量是否適合組織的氧需要量或，如果如果不適合將不適合將 確定血流動力學(xué)系統(tǒng)哪個部分需要調(diào)整來重新建確定血流動力學(xué)系統(tǒng)哪個部分需要調(diào)整來重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血立氧供需平衡，并取得理想的心臟和

2、混合靜脈血的氧儲備的氧儲備4血流動力學(xué)監(jiān)測的有效性血流動力學(xué)監(jiān)測的有效性 從血流動力學(xué)監(jiān)測獲得的從血流動力學(xué)監(jiān)測獲得的有效信息有效信息是不能從創(chuàng)傷更是不能從創(chuàng)傷更小和風(fēng)險(xiǎn)更低的監(jiān)測中獲得的小和風(fēng)險(xiǎn)更低的監(jiān)測中獲得的 它增加了建立在已知生理學(xué)原理基礎(chǔ)上的診斷、預(yù)它增加了建立在已知生理學(xué)原理基礎(chǔ)上的診斷、預(yù)測預(yù)后和治療的測預(yù)后和治療的準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 診斷和診斷和/ /或者治療的改變使得病情的或者治療的改變使得病情的結(jié)局結(jié)局得到得到改善改善（發(fā)病率和死亡率）（發(fā)病率和死亡率） 診斷和診斷和/ /或者治療的改變使得或者治療的改變使得醫(yī)療資源醫(yī)療資源得到更有效得到更有效的利用的利用5starlingsta

3、rling曲線與血流動力學(xué)曲線與血流動力學(xué)abcabc理論理論abd是將心功能點(diǎn)由a移向d點(diǎn)的最佳選擇 調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施12dedvcabsv心率前負(fù)荷 收縮力心搏血量stroke volume心排血量cardiac output左心室收縮協(xié)調(diào)性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負(fù)荷影響心室功能的因素影響心室功能的因素7swan-ganzswan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測的目的和意義導(dǎo)管監(jiān)測的目的和意義目的：目的： 了解左右心室的前負(fù)了解左右心室的前負(fù)荷荷 了解左右心后負(fù)荷了解左右心后負(fù)荷 了解心肌收縮能力了解心肌收縮能力 肺毛細(xì)血管充盈情況肺毛細(xì)血管充盈情況意義：意義：確定診斷確

4、定診斷指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療評價(jià)治療反應(yīng)評價(jià)治療反應(yīng)了解氧供需平衡了解氧供需平衡不足不足:不能測量容量不能測量容量常用的常用的swan-ganzswan-ganz導(dǎo)管有以下用途導(dǎo)管有以下用途 監(jiān)測心腔內(nèi)壓力：右房壓（監(jiān)測心腔內(nèi)壓力：右房壓（raprap）、右室壓）、右室壓（rvprvp）、肺動脈壓（）、肺動脈壓（pappap）、肺動脈楔壓）、肺動脈楔壓（pawppawp）；）； 通過熱稀釋法測定心排出量（通過熱稀釋法測定心排出量（coco）；）； 結(jié)合血?dú)夥治?，還可進(jìn)行全身氧代謝的監(jiān)測；結(jié)合血?dú)夥治?，還可進(jìn)行全身氧代謝的監(jiān)測； 測定肺動脈血液溫度即人體中央溫度；測定肺動脈血液溫度即人體中央溫度； 利

5、用導(dǎo)管可以在右心房輸入液體和藥物利用導(dǎo)管可以在右心房輸入液體和藥物。9 73 73歲，男性歲，男性 因發(fā)熱、咳嗽、咳痰因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3 3天，診為天，診為 肺炎入院肺炎入院 2 2天后因氣促、呼吸困難轉(zhuǎn)入天后因氣促、呼吸困難轉(zhuǎn)入 icuicu 原有冠心病、心梗、心衰，糖原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情穩(wěn)定尿病史，但病情穩(wěn)定 x x線胸片：線胸片：case 1 心力衰竭心力衰竭oror感染性休克？感染性休克？10 ecg：v1-v4缺血性改變 bnp 870 pg/ml 面罩吸氧 fio2 53% spo2 90% 2小時后spo270%，進(jìn)行性低 氧，氣管插管，機(jī)械通氣 cvp

6、6 mmhgcvp 6 mmhg bp 86/52 mmhg bp 86/52 mmhg轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入icuicu后，病情還在后，病情還在11最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么? ?肺水腫：肺水腫：ardsards？心衰心衰？感染性休克感染性休克肺栓塞肺栓塞急性心梗急性心梗12接下來的治療接下來的治療您是否考慮給予此病人更多的液體以提高他的您是否考慮給予此病人更多的液體以提高他的co?co? 因低血壓、發(fā)熱、血白細(xì)胞高，因低血壓、發(fā)熱、血白細(xì)胞高，cvpcvp低考慮感染低考慮感染性休克性休克 接受液體復(fù)蘇及接受液體復(fù)蘇及nene、dopaminedopamine，抗感染治療，抗感染治療 初始治療后

7、初始治療后 bp108/60 mmhgbp108/60 mmhg，但依賴液體，而，但依賴液體，而氣促加重，氣道見有少量暗紅色血性痰液氣促加重，氣道見有少量暗紅色血性痰液13 機(jī)械通氣如何設(shè)置？ 液體復(fù)蘇如何進(jìn)行？ 血管活性藥？我們同時也將面臨：我們同時也將面臨：您準(zhǔn)備如何明確診斷您準(zhǔn)備如何明確診斷? ? 調(diào)整他的前負(fù)荷調(diào)整他的前負(fù)荷? ? 14鑒于診斷與治療上的困難，鑒于診斷與治療上的困難，在右頸內(nèi)靜脈放置了在右頸內(nèi)靜脈放置了swan-ganzswan-ganz導(dǎo)管，結(jié)果：導(dǎo)管，結(jié)果： swan-ganzswan-ganz cco cco：低排低阻（低排低阻（co 3.1co 3.1，svr

8、670svr 670，ef 0.27ef 0.27，pawp pawp 26 26 ，svo2 59% svo2 59% ） 床邊床邊ucgucg：ef0.30ef0.30，心臟擴(kuò)大，心臟擴(kuò)大peep 5cco 3.1 svo2 62svr 670 svri 861edv 180 edvi 115ef 27 pawp 26do2i 426 vo2 i 123cvp 15 15 感染性休克合并心衰 swan-ganzswan-ganz cco cco指導(dǎo)下，抗休克、心衰取得成功指導(dǎo)下，抗休克、心衰取得成功連續(xù)心排、svo2測定心力衰竭心力衰竭 or or 感染性休克？感染性休克？16來自來自 c

9、ase 1 case 1 的經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn) 借助借助swan-ganzswan-ganz導(dǎo)管可以幫助我們明確診導(dǎo)管可以幫助我們明確診斷，斷，確定最適前負(fù)荷，有效安全地指導(dǎo)容確定最適前負(fù)荷，有效安全地指導(dǎo)容量治療。量治療。17中心靜脈壓異常數(shù)值的原因中心靜脈壓異常數(shù)值的原因 數(shù)值升高數(shù)值升高容量負(fù)荷過多容量負(fù)荷過多右心室功能衰竭右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流三尖瓣狹窄及返流心包填塞心包填塞限制性心包炎限制性心包炎肺動脈高壓肺動脈高壓慢性左心室功能衰竭慢性左心室功能衰竭 數(shù)值降低數(shù)值降低低血容量低血容量18容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn) 取等滲鹽水取等滲鹽水250ml250ml于于5 51010分鐘內(nèi)給予靜

10、脈注入。分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高若血壓不變而中心靜脈壓升高3 35cmh5cmh2 2o o，提示，提示心功能不全。心功能不全。19容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn) 改良的容量負(fù)荷試驗(yàn)的具體步驟包括：改良的容量負(fù)荷試驗(yàn)的具體步驟包括：測定并記錄測定并記錄cvpcvp基礎(chǔ)水平基礎(chǔ)水平根據(jù)患者情況，根據(jù)患者情況，1010分鐘內(nèi)快速靜脈滴注生理鹽水分鐘內(nèi)快速靜脈滴注生理鹽水5050200ml200ml觀察患者癥狀、體征的改變觀察患者癥狀、體征的改變觀察觀察 cvpcvp改變的幅度改變的幅度20c

11、vpcvp導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn) 25 cmh2o原則cvpcvp改變幅度改變幅度意意 義義 2cmh2cmh2 2o o 可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)或有指征大量補(bǔ)液可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)或有指征大量補(bǔ)液 5 cmh5 cmh2 2o o 不能繼續(xù)補(bǔ)液不能繼續(xù)補(bǔ)液2 25 cmh5 cmh2 2o o等待等待 1010分鐘，再次測定分鐘，再次測定 cvpcvp，再與基礎(chǔ)值比較，再與基礎(chǔ)值比較 增加幅度增加幅度2 cmh2 cmh2 2o o，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 增加幅度增加幅度2 25cmh5cmh2 2o o，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度21混合靜脈血氧飽

12、和度（混合靜脈血氧飽和度（svosvo2 2） svosvo2 2為來自全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的為來自全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，正常范圍是平均值，正常范圍是65-75%65-75%。 svosvo2 2反映包括下腔靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇反映包括下腔靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇（心臟）所回流血液的總的血氧含量。（心臟）所回流血液的總的血氧含量。 通過測量全身靜脈回流血液氧飽和度，能反映全通過測量全身靜脈回流血液氧飽和度，能反映全身組織氧合的總體情況身組織氧合的總體情況。svo2 sao2(vo2 / co x 13.4 x hb)22氧輸送和氧消耗氧輸送和氧消耗 氧輸送氧

13、輸送由心輸出量（由心輸出量（coco）、）、血紅蛋白含量（血紅蛋白含量（hbhb）和動）和動脈血氧飽和度（脈血氧飽和度（sao2sao2）所）所決定決定 氧消耗氧消耗是指組織每分鐘所是指組織每分鐘所消耗的氧氣量消耗的氧氣量23血流動力學(xué)監(jiān)測的生理學(xué)局限血流動力學(xué)監(jiān)測的生理學(xué)局限 中心靜脈壓中心靜脈壓 動脈血壓動脈血壓 肺動脈壓肺動脈壓 肺動脈楔壓肺動脈楔壓 心輸出量心輸出量 混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度24cvpcvp的局限性的局限性 壓力不能完全反映容量壓力不能完全反映容量 心臟順應(yīng)性、心率、肺部病變等改變了壓力和容心臟順應(yīng)性、心率、肺部病變等改變了壓力和容量之間的關(guān)系量之間的關(guān)系

14、右心壓力不能反應(yīng)左心的壓力狀態(tài)右心壓力不能反應(yīng)左心的壓力狀態(tài)25肺動脈楔壓的局限性肺動脈楔壓的局限性 不是不是肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓左心室充盈壓左心室充盈壓左心室舒張末壓左心室舒張末壓左心室舒張末容積左心室舒張末容積 它是它是肺血流的反壓力肺血流的反壓力 受到下列因素的影響受到下列因素的影響左心室舒張期順應(yīng)性左心室舒張期順應(yīng)性心包的限制心包的限制胸內(nèi)壓胸內(nèi)壓心率心率瓣膜病瓣膜病26心輸出量心輸出量：生理學(xué)上的真理生理學(xué)上的真理 事實(shí)上不存在事實(shí)上不存在“正常心輸出量正常心輸出量”這個說法這個說法 心輸出量存在下列兩種情況心輸出量存在下列兩種情況足夠滿足代謝的需要足夠滿足代謝的需要不足以滿

15、足代謝的需要不足以滿足代謝的需要 僅僅對于心輸出量的最低水平低于可能使一些僅僅對于心輸出量的最低水平低于可能使一些組織低灌注的水平時有絕對的價(jià)值組織低灌注的水平時有絕對的價(jià)值27svo2svo2監(jiān)測的局限性監(jiān)測的局限性 svo2svo2不能反映某一器官的氧合情況。不能反映某一器官的氧合情況。 svo2svo2發(fā)生變化時須逐一分析各影響因素并結(jié)合發(fā)生變化時須逐一分析各影響因素并結(jié)合coco測定及血?dú)夥治龅染C合判斷。測定及血?dú)夥治龅染C合判斷。 病人存在組織氧攝取障礙、心內(nèi)左向右分流或肺病人存在組織氧攝取障礙、心內(nèi)左向右分流或肺動脈導(dǎo)管嵌入時，動脈導(dǎo)管嵌入時， svo2svo2正?；蚋哂谡＃M織

16、正常或高于正常，但組織缺氧依然存在，注意勿導(dǎo)致錯誤判斷。缺氧依然存在，注意勿導(dǎo)致錯誤判斷。28血流動力學(xué)監(jiān)測的技術(shù)局限血流動力學(xué)監(jiān)測的技術(shù)局限 精確度精確度29 頻率響應(yīng)頻率響應(yīng) 系統(tǒng)的固有諧頻率系統(tǒng)的固有諧頻率 信號衰減信號衰減 快速進(jìn)退導(dǎo)管所致偽差快速進(jìn)退導(dǎo)管所致偽差 調(diào)零調(diào)零/ /水平面調(diào)整水平面調(diào)整壓力監(jiān)測系統(tǒng)有效率的技術(shù)局限壓力監(jiān)測系統(tǒng)有效率的技術(shù)局限30 以下哪個說法是正確的？以下哪個說法是正確的？1. 一個衰減不足的系統(tǒng)會低估收縮壓2. 一個衰減過度的系統(tǒng)會高估收縮壓3. 壓力傳感器位置過低會高估血壓4. 有氣泡的系統(tǒng)對測壓無影響31調(diào)零調(diào)零/ /水平面調(diào)整水平面調(diào)整1.1. 測

17、量胸廓中部水平測量胸廓中部水平2.2. 確定第確定第4 4肋間隙肋間隙3.3. 定標(biāo)該位置定標(biāo)該位置4.4. 患者仰臥至患者仰臥至4545測量壓力測量壓力32影響右房壓和肺動脈楔壓測量準(zhǔn)度及精度的影響右房壓和肺動脈楔壓測量準(zhǔn)度及精度的技術(shù)紕漏技術(shù)紕漏 平衡及校正平衡及校正 評估動態(tài)反應(yīng)評估動態(tài)反應(yīng) 調(diào)零和調(diào)水平面調(diào)零和調(diào)水平面 識別呼氣末識別呼氣末 測測ppaoppao時確認(rèn)時確認(rèn)3 3區(qū)區(qū)33假設(shè)導(dǎo)管位置正常假設(shè)導(dǎo)管位置正常 pa pa pv pa pa pv pa pa pv pa pa pv pa pv pa pv pa pa 34何時疑為何時疑為1 1區(qū)或區(qū)或2 2區(qū)區(qū)？低血容量血癥低

18、血容量血癥+ +高高peeppeep衰減波波形小衰減波波形小肺動脈楔壓肺動脈楔壓=肺動脈舒張壓肺動脈舒張壓a a、c c、v v波形不清楚波形不清楚嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥靜脈血因楔壓后拉靜脈血因楔壓后拉導(dǎo)管頭在左房以上水平導(dǎo)管頭在左房以上水平呼吸致肺動脈楔壓的變化引起肺泡壓的改變呼吸致肺動脈楔壓的變化引起肺泡壓的改變1/21/235a.a.peeppeep的增加的增加b.b.肺原性心臟病肺原性心臟病c.c.患者仰臥位相對于俯臥位患者仰臥位相對于俯臥位d.d.高血容量高血容量e.e.胸片上胸片上papa的尖端在左房以下的尖端在左房以下以下哪種情況肺動脈導(dǎo)管最容易進(jìn)入以下哪種情況肺動脈導(dǎo)管最容易進(jìn)入

19、1 1區(qū)？區(qū)？36血流動力學(xué)壓力變化除受心臟和大血管內(nèi)部壓力的變化血流動力學(xué)壓力變化除受心臟和大血管內(nèi)部壓力的變化外外, , 還受到周圍胸腔還受到周圍胸腔( (外部外部) )壓力改變的影響。壓力改變的影響?？缧厍粔毫κ请S呼吸活動的變化而變化，因此呼吸活動跨胸腔壓力是隨呼吸活動的變化而變化，因此呼吸活動始終影響血流變化。始終影響血流變化。當(dāng)跨胸腔壓力接近當(dāng)跨胸腔壓力接近“零零”時呼吸對血流動力學(xué)壓力變化時呼吸對血流動力學(xué)壓力變化影響最小。影響最小。無論自主呼吸或正壓通氣無論自主呼吸或正壓通氣, , 呼氣末胸腔壓力最接近呼氣末胸腔壓力最接近“零零”，因此總是在呼氣末測定血流動力學(xué)壓力。，因此總是在

20、呼氣末測定血流動力學(xué)壓力。37如何在呼氣末測定波形壓力如何在呼氣末測定波形壓力 確定呼氣末確定呼氣末自主呼吸時自主呼吸時, , 確定吸氣相壓力降低前的波形確定吸氣相壓力降低前的波形正壓通氣時正壓通氣時, , 確定吸氣相壓力上升前的波形確定吸氣相壓力上升前的波形383940 許多研究告訴我們從記錄器的圖判讀血流動力學(xué)的壓力比直接由監(jiān)視器上讀的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確而且可靠，無論病人是自主呼吸或是任何形式的機(jī)械通氣41paop lap lvedp lvedv = 前負(fù)荷導(dǎo)管位置 二尖瓣疾病 心室順應(yīng)性 心室無幾何變形評價(jià)前負(fù)荷的評價(jià)前負(fù)荷的“金金”標(biāo)準(zhǔn)一直基于下列假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)一直基于下列假設(shè)假設(shè)的前提v基于充盈和

21、lvedv 相關(guān)的假設(shè)，應(yīng)用充盈壓來評估前負(fù)荷狀態(tài)v假設(shè)42壓力容量容量壓力假設(shè)：壓力反映容量假設(shè)：壓力反映容量 如果壓力反映容量，那么壓力如果壓力反映容量，那么壓力的改變就將反映容量的改變的改變就將反映容量的改變43順應(yīng)性下降原因順應(yīng)性下降原因 缺血缺血 心肌收縮力心肌收縮力 后負(fù)荷增加后負(fù)荷增加 限制性心肌病限制性心肌病 peeppeep 心包壓力心包壓力 腹腔壓力腹腔壓力44 8080歲，男性歲，男性 行冠狀動脈左前降支（行冠狀動脈左前降支（ladlad）、左回旋支）、左回旋支（circumflexcircumflex）和右冠狀動脈（）和右冠狀動脈（rcarca）的搭橋手術(shù)）的搭橋手術(shù)（

22、cabgcabg）后被送到）后被送到icuicu 病人正接受硝酸甘油，機(jī)械通氣治療病人正接受硝酸甘油，機(jī)械通氣治療 出現(xiàn)少尿出現(xiàn)少尿case 2：容量監(jiān)測指導(dǎo)治療的應(yīng)用容量監(jiān)測指導(dǎo)治療的應(yīng)用45單 位l / minl / min / m2mmhgmmhgmmhgmmhgbpmmmhgcc / hr%ml / beatml / beatml / beat參 數(shù)7 pmco4.2ci2.0pawp14pap（s/d）28/14bp（s/d/m）100/58map72hr85rap10尿 量15rvef38%rvesv81rvedv130rvsv49輸入 250 ml 的萬汶來提高尿量8 pm4.4

23、2.11427/1498/607388111631%11016050再次給予 250250ml萬汶9 pm4.32.01530/1698/567086102024%16021050開始以 6ug/kg/min6ug/kg/min劑量使用多巴酚丁胺10 pm5.12.41428/1496/587086124030%13919859增加容量指標(biāo)增加容量指標(biāo)46此患者的此患者的 frank-starlingfrank-starling 曲線圖解曲線圖解 80 130 160 19880 130 160 198 210210ef30% edv198 sv5947piccopicco主要測量參數(shù)主要測量

24、參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量（連續(xù)心輸出量（piccopicco）每搏輸出量（每搏輸出量（svsv）每搏量變異（每搏量變異（svvsvv）全身血管阻力（全身血管阻力（svrsvr）動脈壓最大斜率（動脈壓最大斜率（dpmaxdpmax）主動脈壓力主動脈壓力(map,apsys,apdia(map,apsys,apdia) )心率（心率（hrhr）單次測量參數(shù)單次測量參數(shù)心輸出量（心輸出量（coco）心功能指數(shù)（心功能指數(shù)（cficfi）全心舒張末期容積全心舒張末期容積(gedv)(gedv)胸腔內(nèi)血液容積（胸腔內(nèi)血液容積（itbvitbv）血管外肺水（血管外肺水（evlwevlw）全

25、心射血分?jǐn)?shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（gefgef）48pacpicco價(jià)格價(jià)格+操作者依從性操作者依從性+持續(xù)性管理持續(xù)性管理可可可可使用難度使用難度+時間時間+裝載前信息裝載前信息+侵入性侵入性+變量變量cvp; pap；間歇或持續(xù)；間歇或持續(xù)co；pawp;svo2 持續(xù)持續(xù)co；evlw；ppv；svv pacpac與與piccopicco49并發(fā)癥并發(fā)癥感染并發(fā)癥 機(jī)械并發(fā)癥穿刺并發(fā)癥送導(dǎo)管時并發(fā)癥保留導(dǎo)管時并發(fā)癥50常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥a a感染感染 b b 空氣栓塞空氣栓塞 c c動脈損傷動脈損傷 d d局部血腫、出血局部血腫、出血 e e神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 f f氣胸氣胸 g g心律失常心律失常 h h導(dǎo)管打結(jié)導(dǎo)管打結(jié) i i擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié)擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié) j j肺動脈痙攣肺動脈痙攣 k k心臟瓣膜損傷心臟瓣膜損傷 l l導(dǎo)管折斷導(dǎo)管折斷 m m深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 n n心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 o o肺動脈穿孔肺動脈