勞動能力鑒定確認(rèn)申請表

1、勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表年 月 日親愛的朋友：對您受到的傷（?。┪覀冎乱哉\摯的慰問，我們將竭誠為您服 務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進行勞動能力鑒定，請您仔細閱讀本表后的溫 馨提示和注意事項。如遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務(wù) 人員聯(lián)系。佛山市勞動能力鑒定委員會勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表被鑒定人信息欄一 M刖 大M化日 月 年號定診 鑒情 請病 申傷況 青 保 傷 工 n您 曰心-用人單位信息欄-申報事項確認(rèn)欄 ?-是 鑒QS)加 。W): 他 納 為 to卄薪W民 留 杳 前 器 在X 1 拠 誕 僦im燈 和 M 擇5r申 血恥口 Mu;u;5 - zf /( 、二K)i)定 定

2、定 傷 復(fù) 發(fā) 維 認(rèn) 鑒 鑒 鑒 工 康 復(fù) 飾 次 查 次 因 傷 傷 置 他 定 剖 復(fù).M出 工工.B2洪 鑒口 兄 PQP P PE3 請 申申請主體（請在打V單項選擇）本人（單位）承諾以上填寫的信息屬實，如有不實，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請人（單位）簽名或蓋章：年 月 日勞動能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審核表工傷認(rèn)定部位或診斷傷（?。┣?定量定性意見鑒定參考依據(jù)：勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級級條，以及廣東省工傷保險條例第十八條第三款廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）（填與符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù)）工傷保險條例、廣東省工傷

3、保險條例、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）和廣東省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定工傷保險輔助器具配置目錄和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定專家組簽名及意見：1勞動功能障礙程度 經(jīng)鑒定，符合勞動功能障礙等級級；2. 生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級級；）進食）翻身 ）大、小便）穿衣、洗漱匕）自主行動3. 停工留薪期確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)，為 ?4. 非因工傷殘或因病鑒疋 經(jīng)鑒疋，為（填與完全或不完全）喪失勞動冃匕力；5. 工傷康復(fù)確認(rèn) 根據(jù)傷情，需要 口需要 工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為）6. 工傷復(fù)發(fā)確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)，關(guān)于 的治療屬于工傷復(fù)發(fā),同意其繼續(xù)治療；關(guān)于的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)；7. 配置（維修、更換）

4、輔助器具確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)。鑒定專家簽名及意見：專家1專家2專家3專家4專家5勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定：勞動功能障礙等級為級；生活自理障礙等級為級；停工留薪期為（填寫完全或不完全）（填寫需要或不需要）喪失勞動能力；工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，同意其繼續(xù)治療 ；關(guān)于（填寫名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā);配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn)審核人簽名（印章）：年 月 日備注：本表由勞動能力鑒定委員會留存溫馨提示一、勞動能力初次鑒定、停工留薪期確認(rèn)、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、輔助器具配置（維修、更換）確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)需提交以下資料：（一）按要求填寫的勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表；（二）被鑒定人的居民身份證

5、或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；（三）被鑒定人近期免冠大 1寸彩色照片1張；（四）工傷認(rèn)定決定書原件和復(fù)印件（核對無誤后退回原件）；（五）與工傷相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料（備注:病歷材料需提交自受傷以來至申請鑒定時的所有病歷資料及相關(guān)檢查、檢驗報告）；（六）勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料；（七）申請輔助器具配置（維修、更換）的，還需提交按要求填寫的工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請表。二、勞動能力復(fù)查鑒定需提交以下資料：（一）勞動能力初次鑒定的第一至六項資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達回證。三

6、、勞動能力再次鑒定需提交以下資料：（一）勞動能力初次鑒定的第一至六項資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達回證；（三）如已完成勞動能力復(fù)查鑒定的，還需提交復(fù)查鑒定結(jié)論書及送達回證。四、非因工傷殘或因病申請?zhí)崆巴诵菀筮M行勞動能力鑒定，需提交以下資料:（一）勞動能力初次鑒定的第一至三項資料；（二）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的職工連續(xù)工齡核定表或養(yǎng)老 保險對賬單；（三）有效的診斷證明，按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者 復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料。注意事項（一）填表請用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚；（二）請真實準(zhǔn)確填寫申請表的各項信息；（三）提交申請材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽名或蓋早；（四）參加基本養(yǎng)老保險的個人