指骨骨折(徐州)

1、指骨骨折臨床路徑一、指骨骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為指骨骨折（ ICD-10 ：S62.601 ）行指骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：79.34002 ） 指骨骨折切開復位螺釘內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 79.34003 ） 指骨骨折切開復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：79.34004 ） 指骨骨折切開復位鋼針內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 79.34005 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 手外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi) 生出版社），外科學（8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi) 生出版社）1. 病史

2、：外傷史。2. 體檢有明確體征：患側(cè)腫脹、疼痛、畸形、活動受限。3. 輔助檢查：手 X 線片顯示掌骨骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 手外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi) 生出版社），外科學（8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi) 生出版社）1. 不穩(wěn)定、移位的指骨骨折。2. 無手術(shù)禁忌證。四）標準住院日為 9 天（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：S62.601 指骨骨折疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷時， 但在住院期間不需要特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3. 單純閉合性指骨骨折。4. 除外病理性骨

3、折。（六）術(shù)前準備 0-4 天。1. 必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) ;（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（5）手正斜位 X 線片（必要時 CT）;（6）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部 病史者）；（ 2）手三維 CT 檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行（八）手術(shù)日為入院第 0-4 天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2. 手術(shù)方式：掌骨切開復位內(nèi)

4、固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、克氏針、髓內(nèi)釘。4. 輸血：無。（九）術(shù)后住院恢復 3-6 天。1. 必須復查的檢查項目：血常規(guī)、手正斜位片。2. 必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ； （3）術(shù)后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。 （十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處 理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3. 術(shù)后 X 線片證實復位固定滿意。4. 沒有需

5、要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費用增加2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病， 如腦血管或心血管病、 糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療， 從而延長治療時間，并增加住院費用。3. 植入材料的選擇：由于骨折類型不同， 使用不同的內(nèi)固定材料， 可能導致住院費用存在差異。、指骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為指骨骨折(ICD-10 : S62.601 )行指骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3 : 79.34002) 指骨骨折切開復位螺釘內(nèi)固

6、定術(shù)(ICD-9-CM-3 : 79.34003) 指骨骨折切開復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3 : 79.34004) 指骨骨折切開復位鋼針內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3 : 79.34005)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日 標準住院日9天時間住院第1天住院第2天住院第3天(術(shù)前日)詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織上級醫(yī)師查房繼續(xù)元成術(shù)前化驗檢情況，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案，元|主初步的診斷和治療方案查成各項術(shù)前準備要 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)完成必要的相關(guān)科室完成上級醫(yī)師查房記錄等診師查房等病歷書寫會診

7、向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意療完善術(shù)前檢查事項并簽署手術(shù)知情冋意書、委托書工患肢臨時石膏/牽引固定(患者本人不能簽字時)等作麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情冋意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前手外科護理常規(guī)手外科護理常規(guī)臨時醫(yī)囑：二級護理二級護理術(shù)前醫(yī)囑：準備明日在神經(jīng)阻滯麻重飲食飲食醉全麻下行指骨骨折切開復位內(nèi)患肢石膏/牽引固定患肢石膏/牽引固定固定術(shù)占八、患肢抬高患肢抬高術(shù)前禁食水臨時醫(yī)囑： 既往內(nèi)科基礎疾病用頭孢唑林皮試醫(yī)血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感藥 0.9%NaCL 250ml /靜脈滴注染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)臨時醫(yī)囑：頭孢唑林鈉 2.0g

8、 /術(shù)前半小時囑+血糖；胸片、心電圖根據(jù)會診科室要求開 術(shù)前留置導尿管、備皮(視情況)手正斜位X線片檢杳和化驗單其他特殊醫(yī)囑 手三維CT檢查、手 MRI (視患鎮(zhèn)痛等對癥處理三等床位費：26.00者情況而定)三等床位費：26.00降溫取暖費：6.00 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、降溫取暖費：6.00護理費3.90血氣分析護理費：3.90治療費19.50三等床位費：26.00治療費：2.5西藥費11.60降溫取暖費：6.00共計38.40兀材料費36.85護理費3.90注射費0.6治療費12.5共計104.45?；炠M496注射費12材料費150放射費：150.00心電圖：30.00 彩超：5

9、0西藥費：15.49手術(shù)費：63CT 費：349康復治療：40小計 1403.89主要護理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施 和設備等入院護理評估觀察患肢末梢血運感覺觀察患者病情變化心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天 （手術(shù)日）住院第5天 （術(shù)后第1 日）住院第6天 （術(shù)后第2 日）主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概 況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程

10、記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體 征情況等并作出相應處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程 記錄拔除引流管，傷口換 藥指導患者功能鍛煉長期醫(yī)囑：手外科護理常規(guī) 一級護理重飲食患肢抬高、制動點留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑醫(yī)臨時醫(yī)囑：今日在神經(jīng)阻滯麻醉全麻下行指 囑骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護、吸氧 6小時補液（必要時）止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理傷口換藥（必要時）三等床位費：26.00降溫取暖費：6.00護理費：6.5治療費：21.50西藥費：212.68監(jiān)護費：335.5換藥費：5注射費;10.00C 型臂：250.00麻醉費：493.00手術(shù)費：511.50小計：1877.68長期醫(yī)囑：手外科護理

11、常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理復查手X線片 三等床位費：26.00 降溫取暖費：6.00 護理費：3.5治療費：15.5 放射費：107材料費：22 換藥費：5共計185.00長期醫(yī)囑：手外科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要 時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥處理三等床位費：26.00降溫取暖費：6.00 護理費：6.5治療費：2.5化驗費：18材料費：6換藥費：5注射費1.6共計71.6元主口 要 護口 理 工 彳一 病 情 變 異 記 錄 護 士 簽名觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術(shù)后

12、心理與生活護理指導患者術(shù)后功能鍛煉無 有，原因:1.2.觀察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護理指導患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導患者術(shù)后功能鍛煉無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.簽 名時間住院第7天 （術(shù)后第3 日）住院第8天 （術(shù)后第4日）住院第9天（術(shù)后第5日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成病程記錄 傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患手正斜位片上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及 傷口評估，確疋有無手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈合不良情況， 明確是否出院完成出院志、病案首頁、出 院診斷證明書等

13、所有病歷。向患者交代出院后的康復 鍛煉及注意事項，如：復診 的時間、地點，發(fā)生緊急情 況時的處理等重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：手外科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理三等床位費：26.00 降溫取暖費：6.00 護理費：3.9治療費：2.5材料費：5換藥費：5共計48.4兀長期醫(yī)囑：手外科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理手正斜位片三等床位費：26.00 降溫取暖費：6.00 護理費：3.9治療費：2.5材料費：23換藥費：5化驗費：145注射費：4.8放射費107共計323.20出院醫(yī)囑：出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù) 傷口愈合情況，預約拆線 時間） 一月后門診復查如有不適，隨時來診主要護理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導患者功能鍛煉觀察患者病情變