第十七章胸科手術(shù)的麻醉2010級

1、胸科手術(shù)的麻醉胸科手術(shù)的麻醉 廣東醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室 姚業(yè)興姚業(yè)興 2013.10.21-232013.10.21-23（20102010級麻醉本科）級麻醉本科） 有關(guān)解剖生理有關(guān)解剖生理 縱隔縱隔 作用作用 有利周圍有利周圍V V血回心血回心 有利肺擴張有利肺擴張 吸氣吸氣呼氣呼氣 胸膜腔胸膜腔 壓（壓（cmHcmH2 2O O） -8-8-12-12 -3-3-5-5 肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓-3-3-9-9+3+3+5+5 剖胸后病理生理改變剖胸后病理生理改變 肺萎縮肺萎縮 1 1 胸膜腔負(fù)壓消失胸膜腔負(fù)壓消失 肺彈性回縮肺彈性回縮 2 2 對側(cè)肺受壓對側(cè)肺受壓 影響肺膨脹影響

2、肺膨脹 3 3 通氣量通氣量 交換面積交換面積 4 4 肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力 通氣通氣/ /血流血流 縱隔移位及擺動縱隔移位及擺動 反常呼吸及擺動氣反常呼吸及擺動氣 影響大的因素影響大的因素 麻醉淺麻醉淺 呼吸阻力大呼吸阻力大 自主呼吸強自主呼吸強 肺胸粘連輕肺胸粘連輕 心輸出量降低心輸出量降低 1 1 回心血量回心血量 周圍周圍中心中心V V壓差變小壓差變小 縱隔擺動縱隔擺動 肺萎縮肺萎縮 手術(shù)壓迫心臟大血管手術(shù)壓迫心臟大血管 缺氧缺氧COCO2 2蓄積蓄積 2 2 心律失常心律失常 缺氧缺氧COCO2 2蓄積蓄積 手術(shù)刺激心臟手術(shù)刺激心臟 3 3 神經(jīng)反射神經(jīng)反射 “胸膜肺休克胸膜肺休克”

3、 麻醉前評估與準(zhǔn)備麻醉前評估與準(zhǔn)備 病情評估病情評估 1 1 術(shù)后肺并發(fā)癥的相對發(fā)病率術(shù)后肺并發(fā)癥的相對發(fā)病率 肺功異常肺功異常/ /正常正常 23/123/1 吸煙吸煙/ /無吸煙無吸煙 4/14/1 年齡年齡/20%/20%/不超不超 2/12/1 2 2 病史及體征病史及體征 咳嗽咳嗽 咯血咯血 痰量痰量( (色、味色、味) ) 哮喘哮喘 呼吸困難呼吸困難 紫紺紫紺 心衰心衰 心梗心梗 肺肺A A高壓高壓 心電圖心電圖 有無胸痛有無胸痛 有無吞咽困難有無吞咽困難 胸片（胸片（X X光、光、CTCT、MIRMIR） 3 3 簡易心肺功能測定簡易心肺功能測定 吹火柴試驗吹火柴試驗 5-7cm

4、 5-7cm 屏氣試驗屏氣試驗 15-2015-20秒秒 3030秒秒 4 4 肺功能測定肺功能測定 肺手術(shù)有危險性的術(shù)前肺功能肺手術(shù)有危險性的術(shù)前肺功能 血氣分析：血氣分析：PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2等值等值 全肺試驗全肺試驗 最大通氣量（最大通氣量（MVVMVV） 預(yù)計正常預(yù)計正常 值的值的50%50% 第第1 1秒用力肺活量（秒用力肺活量（FEVFEV1 1）2L2L 分側(cè)肺試驗分側(cè)肺試驗健側(cè)肺術(shù)后健側(cè)肺術(shù)后FEVFEV1 1預(yù)計值預(yù)計值0.85L0.85L 麻前準(zhǔn)備麻前準(zhǔn)備重點改善心肺功能重點改善心肺功能 1 1 糾正并發(fā)癥糾正并發(fā)癥 貧血貧血 水電解質(zhì)失衡水電解質(zhì)失

5、衡 心衰心衰 低氧血癥低氧血癥 2 2 控制感染控制感染 減少痰量減少痰量 3 3 停止吸煙停止吸煙2 2天以上天以上 鍛煉呼吸功能鍛煉呼吸功能 4 4 麻醉前用藥麻醉前用藥 哌替啶哌替啶 魯米那鈉魯米那鈉 咪唑安定咪唑安定 阿托品阿托品 東莨菪堿東莨菪堿 麻醉特點與處理麻醉特點與處理 消除縱隔擺動與反常呼吸消除縱隔擺動與反常呼吸 氣管或支氣管內(nèi)插管全麻氣管或支氣管內(nèi)插管全麻+ +肌松藥肌松藥 控制呼吸或加胸段硬外麻最為適合控制呼吸或加胸段硬外麻最為適合 優(yōu)點優(yōu)點 消除縱隔擺動與反常呼吸消除縱隔擺動與反常呼吸 便于維持麻醉便于維持麻醉 術(shù)后術(shù)后PCEAPCEA 麻藥用量減少麻藥用量減少 術(shù)后蘇

6、醒快術(shù)后蘇醒快 避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散 單肺通氣單肺通氣- -雙腔支氣管導(dǎo)管最雙腔支氣管導(dǎo)管最 常用常用 優(yōu)點：優(yōu)點： 1.1. 兩肺分開通氣，術(shù)中及時清除分兩肺分開通氣，術(shù)中及時清除分 泌物，防止呼吸道梗塞泌物，防止呼吸道梗塞 2.2. 隔離兩側(cè)肺，避免交叉感染和病隔離兩側(cè)肺，避免交叉感染和病 源擴散源擴散 3.3. 對側(cè)通氣，避免術(shù)側(cè)肺膨脹，創(chuàng)對側(cè)通氣，避免術(shù)側(cè)肺膨脹，創(chuàng) 造良好手術(shù)野，方便手術(shù)操作造良好手術(shù)野，方便手術(shù)操作 4.4. 提高手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時間提高手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時間 適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥和禁忌癥 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥 禁禁 忌忌 癥癥 支氣管胸膜瘺支氣管胸膜

7、瘺 大氣道阻塞大氣道阻塞 肺膿腫肺膿腫 困難插管困難插管 支氣管內(nèi)出血支氣管內(nèi)出血 頸椎不穩(wěn)定或限制活動頸椎不穩(wěn)定或限制活動 支氣管擴張支氣管擴張 支氣管斷裂支氣管斷裂 肺大泡肺大泡 肺葉切除術(shù)肺葉切除術(shù) 肺切除術(shù)（全肺）肺切除術(shù)（全肺） 胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡手術(shù) 食管手術(shù)食管手術(shù) 絕對適應(yīng)癥頻度減少絕對適應(yīng)癥頻度減少 管理管理重點是預(yù)防低氧血癥重點是預(yù)防低氧血癥 盡量縮短通氣時間盡量縮短通氣時間 V VT T 6-8ml.kg 6-8ml.kg 增加呼吸頻率，增加呼吸頻率， 保證分鐘通氣量不變保證分鐘通氣量不變 吸入純氧吸入純氧 PaOPaO2 2不能低于不能低于70mmHg70mmHg PaC

8、O PaCO2 2維持于維持于37-40mmHg37-40mmHg 氣道壓氣道壓30-35cmH100ml100ml的肺疾患稱濕肺的肺疾患稱濕肺 ( (膿腫膿腫 囊腫囊腫 支擴支擴 咯血咯血 支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺) ) 術(shù)前減少痰量術(shù)前減少痰量 麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn) 以免咳嗽以免咳嗽 應(yīng)用雙側(cè)分別通氣法應(yīng)用雙側(cè)分別通氣法 ( (雙腔支氣管導(dǎo)管插管雙腔支氣管導(dǎo)管插管) ) 正確吸痰正確吸痰 補足血容量補足血容量 2 2 一側(cè)全肺切除術(shù)一側(cè)全肺切除術(shù) 選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管 切肺前將導(dǎo)管退回氣管內(nèi)切肺前將導(dǎo)管退回氣管內(nèi) 免切斷免切斷 切肺后減少通氣量切肺后減少通氣量

9、限制輸液量限制輸液量 切肺后胸腔放適量生理鹽水切肺后胸腔放適量生理鹽水 適度適度 擴肺擴肺 以防縱隔移向術(shù)側(cè)以防縱隔移向術(shù)側(cè) 術(shù)后禁用負(fù)壓引流裝置術(shù)后禁用負(fù)壓引流裝置 食道癌手術(shù)食道癌手術(shù) 老年人多老年人多 體質(zhì)差體質(zhì)差 合并癥多合并癥多 1 1 麻醉選擇麻醉選擇 2 2 麻藥控量麻藥控量 3 3 頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管 補充血容量補充血容量 4 4 剝食道剝食道 破對側(cè)胸膜破對側(cè)胸膜 氣胸氣胸 刺傷迷走神經(jīng)刺傷迷走神經(jīng) PBPPBP 壓迫心臟或上腔壓迫心臟或上腔V COV CO心律失常心律失常 縱膈腫瘤手術(shù)縱膈腫瘤手術(shù) 1 1 腫瘤壓迫氣道腫瘤壓迫氣道胸片胸片 支鏡支鏡狹窄狹窄 移

10、位移位 選（插）氣管導(dǎo)管選（插）氣管導(dǎo)管 2 2 壓迫心血管壓迫心血管 肌松后肌松后 體位改變體位改變 病情加重病情加重 手術(shù)操作手術(shù)操作 3 3 壓迫上腔壓迫上腔V V選下腔輸液選下腔輸液 4 4 腫瘤感染腫瘤感染( (惡性惡性) ) 出血出血( (窒息窒息) ) 5 5 胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力 肌松藥用量減少肌松藥用量減少 術(shù)后維持呼吸術(shù)后維持呼吸 抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用 氣管重建術(shù)氣管重建術(shù) 麻醉關(guān)鍵麻醉關(guān)鍵保持氣道通暢保持氣道通暢 肺通氣和氣體交換肺通氣和氣體交換 術(shù)前評估術(shù)前評估 胸片胸片 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查病變部位與狹窄程度病變部位與狹窄程度 導(dǎo)管選擇導(dǎo)管選擇 麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo) A-右主支右主支 氣管璧氣管璧 B-右下葉右下葉 支氣管支氣管 C-腫瘤腫瘤 A-左主左主 支氣管支氣管 B-右主右主 支氣管支氣管 C-隆突隆突 D-氣管氣管 鱗癌鱗癌 上段氣管重建術(shù)上段氣管重建術(shù) 中下段氣管重建術(shù)中下段氣管重建術(shù) 隆突切除