電子病歷系統(tǒng)使用手冊

1、附件一電子病歷系統(tǒng)用戶手冊興安盟醫(yī)院計算機信息中心電子病歷系統(tǒng)用戶手冊第3頁共49頁目 錄1.概述 .41.1系統(tǒng)功能模塊簡介 .41.2運行環(huán)境.41.3基本操作.51.3.1選定與選擇操作 .51.3.2選定及選擇菜單項 .51.3.3命令按鈕.51.3.4選項按鈕和選擇框 .51.4系統(tǒng)操作.61.4.1窗口菜單.61.4.2工具欄.61.4.3分類列表.61.4.4患者狀態(tài)欄.71.4.5工作主界面.71.4.6病歷書寫主界面.81.4.7工作分類列表.81.5系統(tǒng)常見功能 .101.5.1鼠標(biāo)右鍵功能 .101.5.2插入圖象 .131.5.3申請編輯 .141.5.4刪除草稿 .1

2、41.5.5打印.141.5.6快捷功能按鈕 .151.5.7排序.151.5.8知識庫模版調(diào)用 .151.5.9性別特征判斷 .161.5.10必選項目 .161.5.11錄入值范圍提示 .161.5.12字典 .161.6系統(tǒng)約定規(guī)則 .181.6.1復(fù)制 .181.6.2調(diào)取模版 .181.6.3刪除模版 .181.6.4病程記錄時間 .181.6.5病程記錄時間修改顯示 .191.6.6病歷審簽 .201.6.7統(tǒng)計報表新建和刪除 .201.6.8身份驗證 .221.6.9修改審簽權(quán)限 .221.6.10使用人員規(guī)則 .23電子病歷系統(tǒng)用戶手冊第4頁共49頁1.6.11及時消息 .23

3、2.系統(tǒng)登陸 .25電子病歷系統(tǒng)使用手冊第5頁共49頁2.1用戶登錄 .262.2進入工作站 .263.醫(yī)生工作站 .293.1進入系統(tǒng) .293.2系統(tǒng)介紹 .303.2.1患者列表 .303.2.2新建病歷 .323.2.3病歷書寫 .323.2.4病歷完成 .333.2.5病歷提交 .333.2.6醫(yī)生等級設(shè)置 .333.2.7上級審簽 .343.2.8病歷審簽開放 .353.2.9評分測試 .363.2.10患者定位 .363.2.11患者篩選 .373.2.12知識庫維護 .373.3病歷書寫 .393.3.1病案首頁 .393.3.2住院病歷 .403.3.3病程記錄 .423.3

4、.4手術(shù)記錄 .433.3.5會診記錄 .453.3.6其它記錄 .464.個性化設(shè)置 .474.1進入系統(tǒng) .474.2修改登陸密碼 .474.3個人工具字典設(shè)置 .48電子病歷系統(tǒng)使用手冊第6頁共49頁1.概述電子病歷系統(tǒng)面向臨床醫(yī)生， 實現(xiàn)了醫(yī)生日常書寫病歷的需求， 它將病人在院期間的所有醫(yī)療信息通 過計算機管理，并給醫(yī)生臨床工作提供許多有益幫助， 通過電子病歷系統(tǒng)， 可以將傳統(tǒng)病案中的大部分 內(nèi)容電子化，是臨床信息系統(tǒng)的核心組成部分。系統(tǒng)有如下特點：病歷內(nèi)容框架采取標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化。書寫時只能選擇系統(tǒng)提供的項目，不能自定義。 屏蔽外部文件復(fù)制，本病人的資料和臨床知識庫”，關(guān)鍵詞庫的內(nèi)容可

5、以復(fù)制。記錄保存后仍可任意修改，簽名之后本人不能修改，本組的上級醫(yī)生可以修改。上級醫(yī)生修改的記錄均帶有標(biāo)記，修改痕跡保存在服務(wù)器上。住院病歷和病程記錄的簽名均自動生成，用誰的用戶名和密碼進入就簽誰的名，錄入的姓名無效。住院病歷和病程記錄的書寫時間在簽名的同時自動生成，錄入的書寫時間無效。書寫文書所需的病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號均自動生成。病歷書寫規(guī)范要求的時限和部分內(nèi)容實時監(jiān)控。打印從形式上可以套打、重打、續(xù)打、選頁打，從內(nèi)容上可以清潔打印，即不打印上級醫(yī)師修改痕 跡。初步診斷、最后診斷采用 ICD10ICD10錄入。診斷序號自由定義，序號可分等級。 系統(tǒng)通過程序提供的編輯器來書

6、寫病歷。住院病歷和病程記錄中已簽名的任何記錄均不能刪除，未簽名的記錄可以刪除。1.1系統(tǒng)功能模塊簡介【住院醫(yī)生工作站】：主要用于臨床醫(yī)生完成電子病歷，其中包括住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、知情同意書、隨訪記錄等。并能過與院方 HISHIS接口，來完成醫(yī)囑和檢驗檢查的申請查看 報告工作等?！咀≡鹤o士工作站】：主要用于臨床護士完成護理記錄、護理病程、體溫單、健康教育等單據(jù)?！九R床科室質(zhì)控工作站】：主要用于對于本科室醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量進行監(jiān)控及評估?！倦娮硬“腹芾硐到y(tǒng)】：主要用于病案室對歸檔病歷進行評分和編目等工作?！静v瀏覽工作站】：主要用于醫(yī)技科室、麻醉科室、實習(xí)醫(yī)生或其它醫(yī)院管理人員

7、查閱、學(xué)習(xí)病 歷?！静v維護工作站】：主要用于質(zhì)控科或病案室等病歷管理部門對相關(guān)病歷進行修正?！静v模板維護工作站】：主要用于增加臨床科室新病歷模板和模板維護修改?！咀≡嘿|(zhì)量控制工作站】：主要用于病歷質(zhì)量控制科室對臨床科室醫(yī)生成完病歷的情況的環(huán)節(jié)質(zhì)控 和終末質(zhì)控?！静“附栝喒ぷ髡尽浚褐饕芾聿v借閱信息?！鞠到y(tǒng)維護工作站】：主要用管理本系統(tǒng)中的用戶所擁有的權(quán)限。【個性化設(shè)置】，主要用于院方對本院的一個初始化數(shù)據(jù)進行個性化維護修改工作。1.2運行環(huán)境最低配置：586-300586-300 以上，彩顯，64M64M內(nèi)存，硬盤不低于 800M,800M,鼠標(biāo)，WindowsWindows 20002

8、000。推存使用：奔騰II-400II-400以上，VGAVGA , 128M128M內(nèi)存以上，硬盤不低于 4G,4G,鼠標(biāo)，WindowsWindows 20002000或 WindowsWindowsXPXP。1.3基本操作1.3.1選定與選擇操作選擇電子病歷系統(tǒng)使用手冊第7頁共49頁選擇一個項目則實施一個動作。例如：選擇一個圖標(biāo)可以啟動一個程序、打開一個窗口或執(zhí)行一條命令。用戶也可以從菜單上選擇一個項目或在對話框中選擇一個命令按鈕選定在一個項目上做標(biāo)記以便對該項目執(zhí)行下一個操作，稱作選定該項目。 選定一個項目之后， 再選擇要對該項目起作用的操作。選定的項目可能變成突出顯示，也可能由一個虛

9、線框表示，或同時用兩種方式顯示。也可在對話框中選定一個選擇框。單獨的選定操作并不能導(dǎo)致一個動作。1.3.2選定及選擇菜單項A A）選定菜單（選定菜單欄中的菜單項）鼠標(biāo)操作：單擊菜單欄中欲選之菜單項。 鍵盤操作：按AltAlt鍵加菜單名稱后面的字母. .如業(yè)務(wù)菜單按Alt+BAlt+B。B B）選擇菜單項（菜單命令）鼠標(biāo)操作：在選定菜單后，單擊欲選之菜單項。 鍵盤操作：在選定菜單后，使用上、下箭頭鍵選定欲選之菜單項，然后按輸入鍵。1.3.3命令按鈕在工作窗口或?qū)υ捒虻挠覀?cè)或下方放有一些長方塊，叫做命令按鈕，用于執(zhí)行某種操作。灰底黑字的命令按鈕為有效命令按鈕，表示在當(dāng)前狀態(tài)下系統(tǒng)提供對應(yīng)的功能，用

10、戶可以進行操作。暗淡的命令按鈕，即灰底灰字的命令按鈕為無效命令按鈕，表示在當(dāng)前狀態(tài)下系統(tǒng)不提供其對應(yīng)的功能，用戶暫不能使用。在工作窗口或某些對話框中，系統(tǒng)自動選定的命令按鈕稱作默認(rèn)按鈕。選擇命令按鈕的方法有：鼠標(biāo)操作：單擊欲選之命令按鈕。 鍵盤操作：按TabTab鍵將光標(biāo)移到欲選之命令按鈕；按輸入鍵或空格鍵。1.3.4選項按鈕和選擇框C C）選項按鈕工作窗口中出現(xiàn)的一組小園按鈕，兩個或多個。在一組相關(guān)的選項按鈕中，只能選定一個。故 也稱它們?yōu)閱芜x框。用于互斥的多項選一。選定后呈狀，未選定時呈狀。選定操作方法如下：鼠標(biāo)操作：單擊欲選之按鈕，使之呈狀。（同組的其它按鈕即為非選定狀態(tài)而呈狀）。鍵盤操

11、作：按TabTab鍵將光標(biāo)移到單選框區(qū)，按箭頭鍵使欲選之按鈕呈狀。D D）選擇框工作窗口中出現(xiàn)的一些小方框，可以將其選定或清除。用于不互斥的多項選擇，即可以選定其 中的一個或多個。故也稱它們?yōu)閺?fù)選框。選定后呈狀，未選定時呈狀。選定操作方法如下：電子病歷系統(tǒng)使用手冊第8頁共49頁工具欄在主窗口頂部菜單欄的下面，如圖鼠標(biāo)操作：單擊欲選之復(fù)選框，使之呈狀。（再單擊之，則為非選定狀態(tài)而呈狀）。鍵盤操作：按 TabTab鍵將光標(biāo)移到欲選之復(fù)選框，按空格鍵或輸入鍵使欲選之復(fù)選框呈狀。（再按空格鍵或輸入鍵， 則使已選定的復(fù)選框變?yōu)榉沁x定狀態(tài)而呈狀）。1.4系統(tǒng)操作1.4.1窗口菜單窗口菜單如，一般稱作菜單。

12、它的主菜單位于窗口標(biāo)題欄的下面。選擇它的某一菜單項，如“病歷” 便可打開其對應(yīng)的菜單，稱作子菜單或二級菜單。菜單是進入電子病歷各種功能的入口。直接選擇菜單項便可進入相應(yīng)的窗口。慢作平臺定位蠱者F1醫(yī)生等城設(shè)置退擊 A1OF4圖1.4-41.4-4菜單結(jié)構(gòu)圖142工具欄1.4-51.4-5窗口中的工具欄所示。其中設(shè)有一些圖標(biāo)，每一個圖1.4-51.4-5窗口中的工具欄1.4.3分類列表分類列表主要是顯示具有某種屬性的列表。運愛列養(yǎng)未設(shè)宦瞬匱師曲露亦|圖1.4-61.4-6窗口中的工具欄圖標(biāo)代表一種功能，選擇某一圖標(biāo)，即可快速進入它所對應(yīng)的功能窗口。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第9頁共49頁144患者狀態(tài)

13、欄患者狀態(tài)欄主要顯示當(dāng)前操作的患者基本信息，包括IDID號、住院號、姓名、性別、年齡、入院時間、當(dāng)前科室、病歷狀態(tài)。1.4.5工作主界面工作主界面可查看菜單、快捷功能按鈕、列表及患者基本信息等電子病歷系統(tǒng)使用手冊第10頁共49頁146病歷書寫主界面147工作分類列表I Q醫(yī)生文書由護士文半口醫(yī)護公共丈書+ O檢驗資料檢查資料國病案質(zhì)控知情文件0隹染病報告晝疾病危重評分Q既往病歷資料【醫(yī)生文書】：主要記錄醫(yī)生文書，是醫(yī)生病歷書寫通道，工作內(nèi)容包括病案首頁、住院病歷、病程記 錄、手術(shù)記錄、其他記錄、隨訪記錄等醫(yī)生文書的書寫【護士文書】：主要記錄護士文書，是護士病歷書寫通道，工作內(nèi)容包括三測表的錄入

14、、護理記錄單、 評估單等護士文書的書寫【醫(yī)護公共文書】：主要是醫(yī)護公共文書的書寫，醫(yī)護人員公共工作通道【檢驗資料】：可進行檢驗申請及檢驗結(jié)果查閱【檢查資料】：可進行檢查申請及檢查結(jié)果查閱【病案質(zhì)控】：病案環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控信息，包括：人工質(zhì)控項目，時限自動質(zhì)控項目，書寫次數(shù)質(zhì)量監(jiān) 控，自動監(jiān)控完成項目電子病歷系統(tǒng)使用手冊第11頁共49頁UH石【知情文件】：主要進行患者知情同意書書寫?！緜魅静蟾妗浚褐饕M行傳染病報告【疾病危重評分】：主要對患者疾病危重程度進行評分 【既往資料】：主要是參閱和提取患者既往電子病歷資料入院日期主要詮靳2007-9-5 20:5942007-1O 空 150252OOT

15、-11-15 1：256S00T-12-2 1L21遶擇_|轄4相*用 只岳QU鈿胭電子病歷系統(tǒng)使用手冊第12頁共49頁申諸輪輯刪除草藉病歷診斷整潔顯示打印預(yù)覽打印續(xù)打選擇打印顯示丿隱蘿行曇臨廉變據(jù)捉取窗口復(fù)制非編輯狀態(tài)1.5系統(tǒng)常見功能1.5.1鼠標(biāo)右鍵功能尿存&只廡裟止審第病歷書寫助手臨床數(shù)據(jù)提取窗口臨床在錢知識庫護聲怕錄庫病詼診斷目動排版手動創(chuàng)淫檢索節(jié)點顯示選揮語法掠識JSAShl.-圈肖重宦執(zhí)行復(fù)制宜制無素粘貼粘貼團像病歷處于編輯書寫狀態(tài)時1.5.1.11.5.1.1保存將病歷保存至服務(wù)器，當(dāng)前狀態(tài)為可編輯狀態(tài)1.5.1.21.5.1.2只讀將病歷保存至服務(wù)器，當(dāng)前狀態(tài)為不可編輯狀態(tài)電

16、子病歷系統(tǒng)使用手冊第13頁共49頁1.5.1.31.5.1.3終止審簽確認(rèn)病歷書寫并電子簽名，終止審簽后本人及本級醫(yī)生均不能修改。1.5.1.41.5.1.4病歷書寫助手為臨床醫(yī)務(wù)人員日常病歷書寫過程中提供幫助。內(nèi)容包括：符號、癥狀、體征、圖庫、常用詞、拼音、 用法。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第14頁共49頁1.5.1.51.5.1.5臨床數(shù)據(jù)提取窗口將臨床信息系統(tǒng)中檢驗、檢查、醫(yī)囑、生命體征等信息集成后，快捷提取，方便錄入1.5.1.61.5.1.6 臨床在線知識庫為臨床醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療過程中提供在線輔助知識庫。內(nèi)容包括：治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)庫、醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)、藥品庫、法律法規(guī)庫電子病歷系統(tǒng)使用

17、手冊第15頁共49頁1.5.1.71.5.1.7護理記錄庫為護理人員在日常病歷書寫中提供常見護理記錄模版庫，方便護理病歷的書寫。1.5.1.81.5.1.8 病歷診斷患者診斷信息，調(diào)出后可進行修改、補充、審簽。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第16頁共49頁電子病歷系統(tǒng)使用手冊第17頁共49頁1.5.1.91.5.1.9自動排版刪除病歷模版中未使用的錄入提示、關(guān)鍵詞，使系統(tǒng)排版時更加方便。 隱藏上級醫(yī)生修改痕跡，使病歷整潔顯示。1.5.1.101.5.1.10整潔顯示隱藏上級醫(yī)生修改痕跡，使病歷整潔顯示。1.5.1.111.5.1.11顯示和隱藏行號病歷行號顯示或隱藏1.5.2插入圖象在病情描述需要時，可

18、在病歷中插入醫(yī)學(xué)圖片。圖片的插入方式分為兩種，一種通過書寫助手中插入系統(tǒng)注冊的圖片電子病歷系統(tǒng)使用手冊第18頁共49頁第二種方式是：直接插入外部的圖片1.5.3申請編輯申請病歷為可編輯狀態(tài)，可錄入信息。1.5.4刪除草稿刪除當(dāng)前病歷1.5.5打印1.5.5.11.5.5.1 打印預(yù)覽預(yù)覽當(dāng)前病歷打印效果電子病歷系統(tǒng)使用手冊第19頁共49頁電子病歷系統(tǒng)使用手冊第20頁共49頁1III本人病歷提交評分測試刷新定位F11L闔3屈修改尿存刪陽打印預(yù)覽 打田打印奇數(shù)更 打印偶數(shù)貢全屏另存為1.5.5.21.5.5.2打印 將病歷通過打印機打印輸出1.5.5.31.5.5.3續(xù)打即在原有打印頁面基礎(chǔ)上續(xù)打

19、選擇部分的病歷1.5.5.41.5.5.4選擇打印可根據(jù)行號選擇打印病歷內(nèi)容1.5.6快捷功能按鈕快捷功能按鈕區(qū)集成常見功能按鈕，點擊相應(yīng)圖標(biāo)可快捷實現(xiàn)該功能操作1.5.7排序系統(tǒng)使用時凡是有狀態(tài)分類列表時，均可點擊各項目分類名稱。出現(xiàn)“”即該項目內(nèi)容按升 序排列，出院“”即該項目內(nèi)容按降序排列1.5.8知識庫模版調(diào)用模版中有按鈕的地方，點擊按鈕可調(diào)閱出相應(yīng)知識庫模版常用的按鈕有藝別診阪L LI I箜炮、I I養(yǎng)術(shù)經(jīng)過工侄量統(tǒng)計工侄量統(tǒng)計i質(zhì)氯式臨蟲禹為為計蠹單嘯種統(tǒng)計科室醫(yī)療區(qū)量辰師匡療質(zhì)量單嘯種統(tǒng)計科室醫(yī)療區(qū)量辰師匡療質(zhì)量ID?電子病歷系統(tǒng)使用手冊第21頁共49頁必選項1.5.9性別特征判

20、斷系統(tǒng)會屏蔽或提示跟跟患者性別不符的性別特征。男性患者會屏蔽女性特征，同樣女性患者會屏蔽男性特征。常見的男性特征有睪丸、提睪反射等，女性特征有子宮、月經(jīng)史等。1.5.10必選項目在調(diào)取的病歷模版中若有定義的必選項目，書寫時必須要選擇，否則病歷不能保存。在書寫時, 目為綠色的實心圓點，當(dāng)點擊選擇后，將變成綠色的空心圓點。1.5.11錄入值范圍提示錄入的體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)據(jù)需在臨床有效值范圍內(nèi)，通過制作模版時定義范圍，病歷書寫時如果超過約定范圍，系統(tǒng)將自動提示，防止誤操作。例如：體溫有效值范圍為3232- 4242，但錄入5555時1.5.12字典1.1.系統(tǒng)中的字典包括常見傳染病及地方病

21、、常見反射物、常見粉塵、常見遺傳病、處置、地名、輔診 科室、護理、護理單元、疾病名稱、檢查項目、科室、臨床處置、臨床科室、麻醉、民族、膳食、 社會關(guān)系、手術(shù)分類、手術(shù)名稱、特殊處置、西藥、診斷、診斷方法、診斷名稱、診療項目、中藥2.2.系統(tǒng)所使用的字典均采用拼音字頭輸入法，鍵盤輸入名稱首個拼音即可快速錄入。例如：診斷名稱 闌尾炎，輸入LWYLWY即可3.3.診療項目電子病歷系統(tǒng)使用手冊第22頁共49頁再選系目:已選寮目:名稱令尬科 康慕理療科 血液系蜒 內(nèi)分測玉場 神鮑系魏 1嚴(yán)撿疥項目 牡m管系埼 呼吸系軌 消化條統(tǒng) 泌尿垂飯 骨科 整形外科 腫廂科 耳曲曜科 釀科確定職消，再選擇名稱后首先

22、選擇科室歷中。確定，即所選項目可寫入到病電子病歷系統(tǒng)使用手冊第23頁共49頁1.6系統(tǒng)約定規(guī)則1.6.1復(fù)制允許同一病人的內(nèi)部資料復(fù)制，不允許不同病人間資料復(fù)制。同一病人不同住院次的電子病歷 可以復(fù)制。162調(diào)取模版在相應(yīng)的分類目錄處點擊鼠標(biāo)右鍵，彈出模版列表。163刪除模版必須要選中該模版，且為只讀狀態(tài)；終止審簽的病歷不允許刪除；刪除的模版不能恢復(fù)；刪除 模版需要確認(rèn)164病程記錄時間新插入的病程記錄時間必須晚于上一次病程記錄時間，早于下一次病程記錄。例如：插入模版 插入的模版時間必須要在上下兩個病程記錄時間之間電子病歷系統(tǒng)使用手冊第24頁共49頁165病程記錄時間修改顯示當(dāng)修改了調(diào)取的病程

23、記錄模版默認(rèn)時間，該病程記錄的列表將會紅色顯示。 例如：修改病程記錄的時間后確定該病歷模版列表會變成紅色電子病歷系統(tǒng)使用手冊第25頁共49頁Mu W kJ目搭咅工炸F臺：frtL7?mT31-4 v Jjf j OF I 觀 H二a A土助述IK-ir-iEft凄叮=Si*,lr空左 7i疋栄田淆 三同EljK I iTTiaqJ 左畫毎： 刁二1醫(yī)主艾R二 EM 訐1麗上KSJ闕1 r5 相 3卻- 、啊Q薈4九亍 -Mk IE* 厲耳山肪 ；勺膈*幌予 螢環(huán)錄咅I _l 3i ie 貢EttirffiiliIB?wrr-ii4SIICFBzaivrTfl133DKL-14 11： 17ID

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26、rl旳2J513712flni-LCT2 3:1451凹 15.39已比竦3LIPJT-ll下，可查I CiXfl 吊珞剳 XHiiJ蟲攔事詞吏也虔蛻目帚助NJ病人列表窗口可以通過菜單，按鈕，浮動菜單進入其他的功能窗口?？梢詫崿F(xiàn)以下功能:(1)(1) 新建病歷：對入院病人創(chuàng)建病歷(2)(2) 進入電子病歷子系統(tǒng)：雙擊病人卡片，可進入電子病歷子系統(tǒng)。(3)(3) 移出病歷：選中病人，可對于轉(zhuǎn)科的病人進行移出。(4)(4) 移入病歷，對于已經(jīng)轉(zhuǎn)科的病人可以通過轉(zhuǎn)入功能進行接管。(5)(5) 完成病歷：當(dāng)病人病歷均已完成后，可點擊病歷完成。病歷狀態(tài)將變?yōu)橥瓿蔂顟B(tài)。(6)(6) 提交病歷：如果病人出院

27、，通過提交病歷，可以將病人的完整病歷提交病案室。(7)(7) 醫(yī)生等級設(shè)置：可以設(shè)定上級醫(yī)生，遵循三級檢診制度。(8)(8) 質(zhì)量控制，病案管理室可以對病歷質(zhì)量進行抽查，醫(yī)生可以查看病案室提交的病歷的缺陷 和自動檢測的病歷缺陷。(9)(9) 病案自我評分測評：根據(jù)病案規(guī)范要求，進行病歷自我測評。(10)(10) 系統(tǒng)維護：對臨床知識庫，主要包括鑒別診斷、診療計劃、手術(shù)記錄進行維護。醫(yī)生通過管床病人可以對自己接管的病人病歷進行修改，通過查看全科的病歷， 值班醫(yī)生可以對全科的病人病歷進行病程追加。本人 丫在列表下，顯示本人管床患者，進行臨床病歷書寫工作。在 看本科全部患者，值班醫(yī)生可書寫非本人管床

28、患者的病歷。2 2 暫無管床醫(yī)生的患者列表d I點擊未設(shè)置宦険匿師的定者，可查看無管床醫(yī)生的患者，其中包括新入院患者及被移出的患者。y E I4遷乩孔WIJSr- MiUU 坯出話西三Gk:莆一則滬辭:L-皆護即3 1電子病歷系統(tǒng)使用手冊第37頁共49頁322新建病歷在“未設(shè)置住院醫(yī)生列表中鼠標(biāo)左鍵雙擊患者列表，點擊是”后可將將本人設(shè)為該患者的管床醫(yī)生。3.2.3病歷書寫在：卄中雙擊患者，進入病人電子病歷書寫工作平臺，在此平臺內(nèi)完成患者日常病歷書寫工 作。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第38頁共49頁進行病案評分、質(zhì)量評價。使用說明點擊“病案完成”后“病歷狀態(tài)”將變?yōu)椤巴瓿蔂顟B(tài)” 處于完成狀態(tài)的病歷，不

29、可修改在院患者不能點擊“病歷完成”3.2.5病歷提交當(dāng)質(zhì)控醫(yī)生完成病歷質(zhì)控后，經(jīng)治醫(yī)生點擊，可將該患者電子病歷提交至病案室。-_1*rrrr$1-IJ歳肅記彙 pMM*I $亦 口 M* -jrt x一I BEP營養(yǎng)空 r J 屯 I.Qf駅石鼻耳卄知 酸疥m鼻M324病歷完成當(dāng)完成該患者醫(yī)生文書書寫后，點擊可交由質(zhì)控醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)使用手冊第39頁共49頁使用說明病歷狀態(tài)為“質(zhì)控”的病歷才可以提交，處于書寫及完成的病歷均不能提交 病歷提交后，該病歷將不在患者列表中顯示在院患者不能提交病歷3.2.6醫(yī)生等級設(shè)置點擊二級檢診，在彈出的醫(yī)生等級設(shè)置對話框中選擇上級醫(yī)生。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第40頁

30、共49頁也可設(shè)置默認(rèn)上級醫(yī)生系統(tǒng)富I幫助辿，方法是：點擊設(shè)置默認(rèn)上級醫(yī)生登記成功 后，新收治的患者三級醫(yī)生將為默認(rèn)設(shè)置的上級醫(yī)生。使用說明可對某個患者設(shè)置上級醫(yī)生，也可設(shè)置默認(rèn)上級醫(yī)生不能對非本人管床的患者進行醫(yī)生等級設(shè)置當(dāng)更改上級醫(yī)生后，需要點擊“刷新”，新設(shè)置的上級醫(yī)生才能生效 只有設(shè)置了上級醫(yī)生，主治醫(yī)生和主任醫(yī)生才能查閱，修改經(jīng)治醫(yī)生的病歷。圖3.2-43.2-4醫(yī)生等級管理窗口327上級審簽鼠標(biāo)雙擊醫(yī)生選擇框，彈出本科全部醫(yī)生列表，選擇上級醫(yī)生后點擊確定電子病歷系統(tǒng)使用手冊第41頁共49頁328病歷審簽開放當(dāng)需對本人書寫簽名的病歷進行修改時，可申請開放此病歷。 方法是：選中需申請開放

31、的病歷，踐皆工忙斗臺一-孔璋醫(yī)帥巨內(nèi)4H -疔也h fflXZ；L2i855neoi-njt空件如打甲血潮.簾助Of豐：，導(dǎo)匕為*十諸轉(zhuǎn)i訊芒刁W 41亠；珂1?升：內(nèi)京古衛(wèi)弓三年曲帀rftsi-：-祚朋E :馳嘶醛f申沖彳您衷丹好苗:tft：-gL.M 2 冷ARSW : DI2-m-K 15 25_ _ *蘭州占拆二麗打別Hl lift 2 niMlT 圧tl-Ei?a taa-usfeiI-s s & -*- ft1 e *- F點擊L-； 1V : tr 禰；序 ：，* ；汕1; in II:=“：；：；十片H I下區(qū)I薩”； 回烽世人貝醫(yī)阮住院霜案首頁-Fl* y礁兮：23出曰嗣：1

32、 云世良：21 J5 S.JtHiilJ.fl J1B !?洋二圧t同艸r腸生主樁：二出生也內(nèi)班栽罡3!號螢卵話弭亶二!S仁泉;酗：陽酗：陽融：氓ffigi | z H l.ifcS z Gfi iEfl * TO a.te宅話；-詢；持：于箱：電細(xì)612 荷構(gòu)冑r a uetf-4-JSi - Wh占iiiT朗岐新麗匚汕皿 |鬲削止斷*J _昭病反自動審核XML輸岀和蔬 申諸亓蝕病厲 確診確認(rèn)申請開啟病歷記錄中的“申請開放病歷”，輸入申請原因后點擊發(fā)送。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第42頁共49頁電子病歷系統(tǒng)使用手冊第43頁共49頁第一次申請的病歷會自動被批準(zhǔn)，開放時限是四小時。當(dāng)再次申請時，需病案

33、室人員審核批準(zhǔn)方能開放。329評分測試點擊評分測試，可對書寫的病歷進行評分測試，系統(tǒng)根據(jù)病案書寫規(guī)范要求，全面檢測整個病歷 質(zhì)量情況，給出病案缺陷提示和病案得分。3.2.10患者定位點擊就 IF11或快捷鍵F1F1,可進行患者定位檢索，輸入相應(yīng)條件后，按回車鍵即可實現(xiàn)患者定電子病歷系統(tǒng)使用手冊3.2.11患者篩選選擇回顯瑋科客者回顯示出礎(chǔ)者，可只顯示轉(zhuǎn)科患者或出院患者3212知識庫維護點擊進入臨床知識庫維護界面第37頁共49頁電子病歷系統(tǒng)使用手冊電子病歷系統(tǒng)使用手冊第46頁共49頁描入同層節(jié)點插入子層節(jié)點刪除節(jié)點選擇類別后，通過進行知識庫維護。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第47頁共49頁如圖鳩日期：2

34、0QTT曲4 09 4JAI酈U:曽徨內(nèi)科儺：33烹出身日期；200T-L2-西L1M出園制：誕內(nèi)科：3 淋冥際住嗟5S3.3病歷書寫3.3.1病案首頁興安盟人民醫(yī)院住院病案首頁醫(yī)療付款右戒壬|刃袖*汽飾馬茶年：網(wǎng)傑住若灣日坯性別:PH 1 M工文出生：inRosaftt； T i z 3 崢東職業(yè):硏工出塵榕：_民孵tijZffBSii :申國 畀盼證號:空 _工作學(xué)比陽4址:廠茹璉帝趙白水東噂話_韓聲諛嗎：_尸口厲建:nF茂各萬電白忒亦怖那砂農(nóng)関;7tf護爭Aflf屯；僭【$黃踝：隸嘖堆此：同上電話門3W即TJ5AK6YI:04 41人就科翼扛菁i身內(nèi)科焉IT】詬療翼科科別*吒陳白VIBE

35、MA鉛 柿艸出聊型：3=i內(nèi)科WK ：F寓降低施5 黃病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結(jié)，也是統(tǒng)計工作的原始資料。要求完整、準(zhǔn)確填寫。 使用說明患者基本信息是從 HISHIS系統(tǒng)中提取，可以補充或修改。首頁界面中“”代表該處有選項操作，鼠標(biāo)左鍵雙擊或回車鍵既可打開選項當(dāng)輸入信息有誤時，系統(tǒng)自動提示，請按系統(tǒng)提示內(nèi)容檢查更正。例如：系統(tǒng)提示診斷：診斷框中所有診斷均符合ICD10ICD10，鼠標(biāo)左鍵雙擊相應(yīng)的診斷欄可調(diào)出ICD10ICD10診斷字典，使用拼音字頭輸入法，診斷編碼隨診斷名稱自動寫入相應(yīng)編碼欄。統(tǒng)自動提取生成，勿需填寫。住院費用由系統(tǒng)自動提取計算，勿需填寫。住陽費用總計阮|；対6瓏床

36、費215.00護理40- DO西藥 2360. 46豐成藥1-毋中草藥放射llQ.ao化臉sm. GO診疔176.04手術(shù)植查925.00o 嬰兒費帽味費KStmiE； 叵| 1妣丁易 “國典旄厲確誡日翩；_出嗥族；麗i首冇檢統(tǒng)TH力靈用誡酥（左用忙慚環(huán) |鼻碎電子病歷系統(tǒng)使用手冊第48頁共49頁3.3.2住院病歷住院病歷是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療活動進行歸納、分析、整理形成的完整記錄。住院電子病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷書寫形式分為：入院記錄、再次或多次入院記錄、2424小時內(nèi)出入院記錄、2424小時內(nèi)入院死亡記錄。-1_|醫(yī)生立哲U .病案音頁%醫(yī)囑師視版列衷進入醫(yī)生文書，右鍵單

37、擊窗口左邊的彈出模版選擇列表,園模板選擇rx會逡記錄 石苴他記錄 竝超訪記錄 胡查底錄音肝硬化忌性腋服炎CT fcaL 甲Jll潰瘍性結(jié)腸炎上消化道岀血嗆尿病消化性演宿2424入出院逗錄 肓次入院錄2424水時內(nèi)入院死匸記錄人院逗錄外科入院記錄確定取消 I在浮動菜單中選擇模板，確定即可。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第49頁共49頁電子病歷系統(tǒng)使用手冊第50頁共49頁使用說明輔助檢查：對于做過檢驗的病人， 可以通過該界面提取該病人的檢查檢驗結(jié)果，直接填寫到病歷中。點擊 - 按鈕，調(diào)出輔助檢查的界面，可以將病人一些檢驗結(jié)果寫回到病歷中。ff5頂辛頊 a 丙Epf記計u 尋善召泊.1 / u 安盟人民醫(yī)院芒

38、笆姑同云性A入院記錄屮斥號 8Q1-I:主民 認(rèn)聲史.二Bi詵里* 3VJF尤奇慘瘧長病史卜【杏認(rèn)高血區(qū)，L病世，!前屈展病、陽血苣庚病、 怖科鞠i史,僭達(dá)科、輸血念卜的音物”融11曲仝卜的昉瞬史祜卜，:亍人丈 土丄.廣玄上二左竺f二當(dāng)勺F；：=盯三地，.豐宏ML 匕:：士 土：.知土七，, H區(qū)、H1J,器皿、怯羅慝居住史訂無化h性物胯、放策腳枱、有訓(xùn)JIS揺軌史b 1無衣器史 卜-莎迪 為S壬卜【七筋先卜一口曲日史、月崖蛤1辭，目測畫規(guī)月雖宣中春.阪色正眸刼坦rm.+- i=ti i .=.芬者T節(jié)臺苑1SEWW內(nèi)鞅卅由h胡只益壯皿汕創(chuàng)卜+麻”丄割也文節(jié)即 3TM電） 珈 XX StSi棹

39、助砂=kfi H B 育金嚴(yán)冋信一 VH-H :自弊：S3匹I31書：仲云陽吐育 年稲：時月就曰関：汕MFT-舊寺祁柱：廿由利【一；需氐繪：H- 0-H 吏S曲同云廣茶古三安岡2蘭喏恃帀19立艮&Ml 4-諮(al.性4何叢古興金需2蘭浩帯Bl業(yè)【-T1凡單也H(e:&U12-J7-02|算日!e 年左日a藕出降述昔陣hl-（可世惰詁L住T&空除1電子病歷系統(tǒng)使用手冊第51頁共49頁專料情況=病歷診斷：點擊初步診斷按鈕，彈出添加診斷對話框，選擇診斷類型，根據(jù)需要，點擊“診斷”?？魄闆r：入院記錄各科室基本相同，不同的部分可以通過?？魄闆r進行區(qū)分，點擊模板中的按鈕，選擇適合該病人的專科情況模板，對

40、該病人的專科情況進行書寫?；颉白釉\斷”，可在彈出的國際疾病診斷（ ICD10ICD10 ）中拼音字頭輸入診斷名稱，最后點擊保存。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第52頁共49頁常用診斷：工具字典中有常見診斷，可快捷選擇事先維護好的診斷名稱。3.3.3病程記錄病程記錄是繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、死亡討論 記錄等。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第53頁共49頁確定職消化療前嘴結(jié)腸息肉術(shù)前小菇 胃息冏術(shù)前小轄 化療前小結(jié)普內(nèi) 腰椎穿刺記錄普內(nèi)1 骨髓穿刺記錄普內(nèi) 胸腔券刺逗錄普內(nèi)1 腸腔穿刺

41、記錄（普內(nèi)） 出昏下靜腑豊管記予告氏】 股靜脈置管記錄（普內(nèi)） 上級醫(yī)師首衣查房記錄 日常病程記錄 上級醫(yī)師日常查房記錄 術(shù)后苜次病程記錄 術(shù)后病程葩錄使用說明病程記錄按時間順利排列，所有所有病程記錄均保存在一個文件中當(dāng)?shù)谝淮斡涗洸〕逃涗洠蜷_模版選擇列表時，只顯示首次病程記錄模版。當(dāng)患者首次病程記錄已 書寫保存后，首次病程記錄模版將不在顯示新寫的病程記錄時間必須要晚于上一次病程記錄的時間插入的病程記錄時間需要晚于上一次病程記錄的時間，早于下面的病程記錄時間。在書寫病程記錄中可使用“病歷書寫助手”、“臨床數(shù)據(jù)提取窗口” 、“臨床在線知識庫”等，加快書寫速度?！敖K止審簽”后將電子簽名，所簽名字將會顯示在病程記錄的未行的簽名位3.3.4手術(shù)記錄手術(shù)記錄是手術(shù)者書寫記錄手術(shù)經(jīng)過的特殊記錄。使用說明點擊豐術(shù)經(jīng)述，后彈出手術(shù)記錄模版