臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)簡介

1、臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)簡介臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)簡介 河南省人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院 劉廣芝劉廣芝 20142014年年8 8月月海口?？?臨床流行病學(xué)概念臨床流行病學(xué)概念 臨床流行病學(xué)是臨床研究方法學(xué)，歸納整 理臨床研究中的共性規(guī)律，形成臨床流行 病學(xué)的理論體系、方法學(xué)體系和技術(shù)體系 為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，相當(dāng)于診斷學(xué)的 地位 臨床流行病學(xué)的任務(wù)臨床流行病學(xué)的任務(wù) 1. 幫助醫(yī)生/醫(yī)學(xué)生掌握讀論文、用論文的 方法，提高獲取和使用臨床間接經(jīng)驗(yàn)的能 力 2. 幫助臨床研究團(tuán)隊(duì)中的所有成員掌握臨床 研究方法，提高臨床研究的水平和能力， 產(chǎn)出高質(zhì)量研究成果。 臨床研究選題和創(chuàng)新的方法及技巧。 臨床研究

2、設(shè)計(jì)實(shí)施的規(guī)范化操作。 臨床研究過程臨床研究過程 (Hypothesis) (Design)(Measurement)(Statistics) (Evaluation) 臨床上要解決的問題臨床上要解決的問題 以不同性質(zhì)的研究課題抉擇不同的研究方案以不同性質(zhì)的研究課題抉擇不同的研究方案 臨床研究基本類型臨床研究基本類型-1 -1 病因研究病因研究 病例對照研究病例對照研究：按 照臨床結(jié)果分為疾病 即病例組和非疾病即 對照組，追溯之前某 種危險(xiǎn)因素是否存， 并比較病例與對照組 某種危險(xiǎn)因素存在比 例的差異。 隊(duì)列研究隊(duì)列研究：按照暴露 因素分為暴露和非暴 露，隨訪一段時(shí)間后 評估臨床結(jié)果即疾病 是

3、否發(fā)生，比較暴露 與非暴露狀態(tài)下疾病 發(fā)生的可能性大小 臨床研究基本類型臨床研究基本類型-2 -2 診斷試驗(yàn)評價(jià)診斷試驗(yàn)評價(jià) 最基本的思想是將這個(gè)新的試驗(yàn)同診斷該 病的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行盲法和同步的比較 ，以評價(jià)其對疾病診斷的真實(shí)性和價(jià)值。 通常包括金標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)的患病人群與金標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)的非患病人群 診斷試驗(yàn)的四格表診斷試驗(yàn)的四格表 臨床研究基本類型臨床研究基本類型-3-3 療效評價(jià)：隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) 采用隨機(jī)化方法，將患者分為治療組和對 照組，接受干預(yù)后，觀察臨床療效評估兩 組療效差別。 療效指標(biāo)包括計(jì)數(shù)、計(jì)量指標(biāo)。 臨床研究基本類型臨床研究基本類型-4-4 預(yù)后研究 ：隊(duì)列研究 研究預(yù)后因素，比

4、較某種因素存在與否對 預(yù)后的影響 療效指標(biāo)包括率、生存曲線、生存時(shí)間等 預(yù)后問題的三要素預(yù)后問題的三要素 定性的：會(huì)有什么樣的結(jié)果發(fā)生 定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大 時(shí)序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時(shí) 例：卵巢癌 5年 生存率 臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)銜接臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)銜接 閱讀、解析、評價(jià)和使用一篇論文的方法 屬于臨床流行病學(xué)范疇。多篇論文加上其 他各種證據(jù)的綜合評價(jià)，以及在評價(jià)基礎(chǔ) 上的決策過程，屬于循證醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域。 一、循證醫(yī)學(xué)概念（Evidence-Based Medicine, EBM） 1992年年David Sackett遵遵循證據(jù)的臨床循證據(jù)的臨床 醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)。 2000

5、年年“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng) 前所能獲得的前所能獲得的最好的研究證據(jù)最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合，同時(shí)結(jié)合 臨床醫(yī)生的個(gè)人臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、考、考 慮慮病人的價(jià)值和愿望病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，將三者完美地結(jié)合 制定出病人的治療措制定出病人的治療措施施”。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策 應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)最佳科學(xué)研究證據(jù) 基礎(chǔ)上基礎(chǔ)上 是一種理念，一種醫(yī)學(xué)思維是一種理念，一種醫(yī)學(xué)思維 模式模式 EBM Patient Concerns Best Research Evidence Clinic

6、al Expertise 18 二、循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用 新的理念和方法 根據(jù)應(yīng)用對象不同，產(chǎn)生不同的概念 比如， - 應(yīng)用于臨床，產(chǎn)生循證實(shí)踐 - 應(yīng)用于醫(yī)療保健，產(chǎn)生循證保健 - 應(yīng)用于決策，產(chǎn)生循證決策 - 應(yīng)用于教育，產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)教育 - 應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合，循證中西醫(yī)結(jié)合 19 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀 循證診斷（EB Diagnostics） 循證決策（EB Decision Making） 循證外科學(xué)（EB Surgery） 循證內(nèi)科學(xué)（EB Internal Medicine） 循證婦產(chǎn)科學(xué)(EB Gynecology & Obstetrics) 循證兒

7、科學(xué)(EB Pediatrics) 循證護(hù)理 (EB Nursing) 循證中西醫(yī)結(jié)合(EB integrative medicine) 循證中醫(yī)藥 (EB TCM) 三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類型三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類型 四、常用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源（6S模型） 系統(tǒng)系統(tǒng)類：計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)類：計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng) Best Practice () UpToDate () 集成類：如臨床實(shí)踐指南集成類：如臨床實(shí)踐指南 Clinical Evidence() 系統(tǒng)評價(jià)摘要類系統(tǒng)評價(jià)摘要類 ACP Journal Club (/) DARE(www.crd.york.ac.u

8、k) 系統(tǒng)評價(jià)系統(tǒng)評價(jià) Cochrance系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫 、DARE NGC,National Guideline Clearinghouse () 原始原始研究研究摘要摘要 ACP Journal Club 、Bandolier (www.medicine.ox.ac.uk/bandolier) 原始研究原始研究 MEDLINE、Pubmed、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫 （CBM）、）、 Cochrance臨床對照試驗(yàn)注冊資料庫、美國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫臨床對照試驗(yàn)注冊資料庫、美國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫 The Cochra

9、ne Collaborate http:/www. u制作、保存、傳播和更新有關(guān)干預(yù)措施效果的系統(tǒng)評價(jià)， 提供研究證據(jù)，幫助制定基于證據(jù)的醫(yī)療決策（由各專 業(yè)組完成）； u至2013年8月，該圖書館已發(fā)表系統(tǒng)綜述5637篇；已經(jīng) 發(fā)表了計(jì)劃書，正在制作的有2400篇； u2012年影響因子5.785。 Every day someone, somewhere searches the cochrane library every second, reads an abstract every two seconds and downloads a full-text

10、article every three seconds. The cochrane library usage data 2009 阿奇科克倫 (Archie Cochrane 1909-1988) 英國著名流行病學(xué)家，最早指出應(yīng)用性研 究證據(jù)對臨床實(shí)踐的巨大潛在意義和價(jià)值 伊恩查默斯 爵士 (Iain Chalmers) 世界考科藍(lán)協(xié)作網(wǎng)組織創(chuàng)始人 Gynaecology 435 reviews Cancer (84) Contraception (64) Excessive menstrual bleeding (22) Hirsutism/acne (3) Menopause (14)

11、Menstrual cycle disorders/oligo- amenorrhoea (13) Pelvic organ prolapse (4) Pelvic pain (31) Premenstrual syndrome (4) Sexually transmitted disease (31) Subfertility (95) Surgery (12) Therapeutic abortion (12) Urinary incontinence (57) Pregnancy & Childbirth 507 reviews Antenatal care (8) Antepartum

12、 haemorrhage (2) Basic care during pregnancy (11) Behaviour/advice during pregnancy(10) Blood group incompatibilities (8) Breast symptoms in non-lactating women (1) Caesarean section (35) Care after childbirth (21) Care during childbirth (43) Dystocia (11) Fetal assessment before labour (34) Fetal c

13、ompromise during labour (18) Fetal malpresentation (8) Induction of labour (37) Infection during pregnancy (36) Lactation (20) Medical problems during pregnancy(71) Miscarriage (19) Multiple pregnancy (9) Nutrition during pregnancy and postpartum (10) Operative vaginal delivery (5) Pain during labou

14、r (18) Perineal pain (5) Perineal trauma (10) Post-partum haemorrhage/retained placenta (7) Pre-labour rupture of membranes (7) Preterm labour (45) Psychological well being during pregnancy (7) Symptoms during pregnancy (9) UpToDate臨床顧問能做什么？ 25 覆蓋22個(gè)?？啤?0,000多篇專題的臨 床內(nèi)容 380,000多篇Medline文獻(xiàn) 5700多名世界知名臨

15、床醫(yī)生作為作者 5200多篇英文藥物專論 1400多篇中文藥物專論 與循證醫(yī)學(xué)開創(chuàng)者Gordon Guyatt共同 建立的UpToDate證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1500多篇患者教育內(nèi)容 140多個(gè)臨床計(jì)算器 專題內(nèi)容隨時(shí)更新 1. 總結(jié)醫(yī)生在臨床中可能 會(huì)出現(xiàn)的問題，尋找解決 方案； 2. 篩選、審讀文獻(xiàn)，評估 證據(jù)質(zhì)量； 3. 綜合相關(guān)文獻(xiàn)和本領(lǐng)域 專家經(jīng)驗(yàn)，在專題文章中 推薦詳細(xì)且實(shí)用的診療方 案； 4. 持續(xù)更新； 5. 唯一經(jīng)試驗(yàn)證明與提高 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、降低住院 時(shí)間和死亡率相關(guān)的資源 工具。 1) 成人與小兒急救醫(yī)學(xué) 2) 成人初級(jí)保健與內(nèi)科學(xué) 3) 變態(tài)反應(yīng)與免疫學(xué) 4) 心血管醫(yī)學(xué) 5

16、) 內(nèi)分泌學(xué)與糖尿病 6) 家庭醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué) 7) 胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué) 8) 普通外科學(xué) 9) 老年病學(xué) 10) 血液病學(xué) 11) 醫(yī)院醫(yī)學(xué) 12) 感染病學(xué) 13) 腎臟病與高血壓 14) 神經(jīng)病學(xué) 15) 產(chǎn)科學(xué)、婦科學(xué)與婦女保健 16) 腫瘤學(xué) 17) 兒科學(xué) 18) 肺部與重癥醫(yī)學(xué) 19) 風(fēng)濕病學(xué) 20) 皮膚病學(xué) 21) 精神病學(xué) 22) 姑息治療 23) 麻醉學(xué)* 24) 睡眠醫(yī)學(xué)* *內(nèi)容仍在開發(fā)增加中 專 科 8 UpToDate中的循證醫(yī)學(xué)：實(shí)用的分級(jí)推薦意見 推薦意見的強(qiáng)度 1級(jí)推薦 強(qiáng)推薦 對于大多數(shù)患者而言，利明顯大于 弊或者弊明顯大于利 表述為：我們推薦 2級(jí)推薦

17、 弱推薦 利與弊機(jī)會(huì)均等或者無法確定 表述為：我們建議 推薦意見證據(jù)的質(zhì)量 A級(jí)證據(jù)高質(zhì)量證據(jù) 進(jìn)一步的研究不可能改變對利弊的 判斷 B級(jí)證據(jù)中等質(zhì)量證據(jù) 進(jìn)一步的研究可能會(huì)對利弊判斷造 成影響，甚至改變判斷 C級(jí)證據(jù)低質(zhì)量證據(jù)無法估計(jì)利弊 10 http:/ PROSPERO:為非Cochrane系統(tǒng)評價(jià)全新打造的注冊平臺(tái) http:/www.crd.york.ac.uk/prospero/prospero.asp 由英國國家健康研究所下屬的評價(jià)和傳播中心籌建 PROSPERO-系統(tǒng)綜述的國際化前瞻性注冊數(shù)據(jù)庫 五、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述五、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述 特點(diǎn)特點(diǎn) 系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述 傳統(tǒng)綜

18、述傳統(tǒng)綜述 研究計(jì)劃書研究計(jì)劃書 有有 無無 提出問題范圍提出問題范圍 常集中于某一具體的醫(yī)學(xué)問題常集中于某一具體的醫(yī)學(xué)問題 涉及的范圍常較廣泛涉及的范圍常較廣泛 文獻(xiàn)要求文獻(xiàn)要求 具有嚴(yán)格要求具有嚴(yán)格要求 缺少明確要求缺少明確要求 原始文獻(xiàn)來源原始文獻(xiàn)來源 全面、明確且為多渠道搜集全面、明確且為多渠道搜集 不全面，常不交待不全面，常不交待 檢索方式檢索方式 制定明確的檢索策略，常由專業(yè)人員參與制定明確的檢索策略，常由專業(yè)人員參與 常未說明常未說明 原始文獻(xiàn)選擇原始文獻(xiàn)選擇 遵循明確選擇標(biāo)準(zhǔn)，具有客觀性遵循明確選擇標(biāo)準(zhǔn)，具有客觀性 具有主觀性，存在潛在偏倚具有主觀性，存在潛在偏倚 原始文獻(xiàn)評價(jià)

19、原始文獻(xiàn)評價(jià) 遵循嚴(yán)格的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)遵循嚴(yán)格的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)方法不統(tǒng)一評價(jià)方法不統(tǒng)一 結(jié)果的合成結(jié)果的合成 定性和定量結(jié)合定性和定量結(jié)合 常采用定性方法常采用定性方法 結(jié)論推斷結(jié)論推斷 客觀性強(qiáng)，遵循研究依據(jù)客觀性強(qiáng)，遵循研究依據(jù) 較主觀，有時(shí)遵循研究依據(jù)較主觀，有時(shí)遵循研究依據(jù) 結(jié)果更新結(jié)果更新 隨著新的研究文獻(xiàn)出現(xiàn)，需要定期更新隨著新的研究文獻(xiàn)出現(xiàn)，需要定期更新 未定期更新未定期更新 技術(shù)力量技術(shù)力量 團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì) 多為個(gè)人多為個(gè)人 六、六、CochraneCochrane系統(tǒng)綜述與一般系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述與一般系統(tǒng)綜述 特點(diǎn)特點(diǎn) Cochrane系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述 一般系統(tǒng)綜述一般系統(tǒng)綜述 資料搜集資

20、料搜集 全面全面 不一定全面不一定全面 質(zhì)量控制措施質(zhì)量控制措施 完善完善 不完善不完善 方法學(xué)方法學(xué) 規(guī)范規(guī)范 不一定規(guī)范不一定規(guī)范 不斷更新不斷更新 是是 否否 意見反饋及修正意見反饋及修正 及時(shí)及時(shí) 不一定及時(shí)不一定及時(shí) 注冊注冊 必須先注冊再撰寫必須先注冊再撰寫 沒有嚴(yán)格要求沒有嚴(yán)格要求 七、循證實(shí)踐的5個(gè)步驟 從病人存在的情況提出臨床要解決的問題從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料收集有關(guān)問題的資料 評價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性評價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性 在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果 后效評價(jià)決策效果后效評價(jià)決策效果, ,不斷提高決策水平和質(zhì)量不

21、斷提高決策水平和質(zhì)量 循證實(shí)踐循證實(shí)踐 EBP 步驟步驟 1 ask 步驟步驟 2 acquire 步驟步驟 3 appraise步驟步驟 4 apply 步驟步驟 5 assess 循證實(shí)踐的步驟：5 “As” 36 構(gòu)建一個(gè)具體的臨床問題構(gòu)建一個(gè)具體的臨床問題 特定性問題（特定性問題（PICO） 病人和/或疾病狀況（Population，Patient and/or Problem） 治療干預(yù)（Intervention），或者有時(shí)候是暴露（Exposure） 比較（Comparison），如果有的話 臨床結(jié)局（Outcome），有時(shí)候（如生存分析）時(shí)間因 素也應(yīng)考慮在內(nèi)。 簡單、具體：我們

22、需要把一個(gè)個(gè)臨床上的矛盾轉(zhuǎn)化簡單、具體：我們需要把一個(gè)個(gè)臨床上的矛盾轉(zhuǎn)化 為一個(gè)個(gè)可以回答、可以去解決的命題為一個(gè)個(gè)可以回答、可以去解決的命題 循證實(shí)踐的循證實(shí)踐的5 5個(gè)步驟個(gè)步驟 從病人存在的情況提出臨床要解決的問題從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料收集有關(guān)問題的資料 評價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性評價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性 在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果 后效評價(jià)決策效果后效評價(jià)決策效果, ,不斷提高決策水平和質(zhì)量不斷提高決策水平和質(zhì)量 檢索和收集文獻(xiàn)檢索和收集文獻(xiàn) 制定檢索詞、檢索策略，進(jìn)行全面、系 統(tǒng)的檢索 -檢索方法、數(shù)據(jù)庫 -檢索入口：主題詞、

23、關(guān)鍵詞、自由詞 -研究類型 選擇數(shù)據(jù)庫選擇數(shù)據(jù)庫 首先檢索經(jīng)過評估或 篩選的循證醫(yī)學(xué)信息 資源 Clinical Evidence Best Evidence Cochrane Library UpToDate 再考慮檢索未經(jīng)過評 估或篩選的綜合信息 資源 Pubmed Embase CBM 收集證據(jù)的途徑收集證據(jù)的途徑 期刊、電子光盤檢索； Internet電子數(shù)據(jù)庫； 參考文獻(xiàn)目錄； 與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)， 如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等； 個(gè)人通信 循證實(shí)踐的循證實(shí)踐的5 5個(gè)步驟個(gè)步驟 從病人存在的情況提出臨床要解決的問題從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有

24、關(guān)問題的資料收集有關(guān)問題的資料 評價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性評價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性 在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果 后效評價(jià)決策效果后效評價(jià)決策效果, ,不斷提高決策水平和質(zhì)量不斷提高決策水平和質(zhì)量 循證醫(yī)學(xué)的證金字塔循證醫(yī)學(xué)的證金字塔 指南指南 MetaMeta分析分析 系統(tǒng)評價(jià)系統(tǒng)評價(jià) RCTRCT研究研究 聯(lián)合隊(duì)列研究聯(lián)合隊(duì)列研究 系列病例觀察系列病例觀察 計(jì)量研究；項(xiàng)目評估；意見調(diào)查計(jì)量研究；項(xiàng)目評估；意見調(diào)查 國際臨床研究論文發(fā)表標(biāo)準(zhǔn)國際臨床研究論文發(fā)表標(biāo)準(zhǔn) 觀察性研究：STROBE 隨機(jī)對照試驗(yàn):CONSORT （www.consort- statement.o

25、rg) 非隨機(jī)對照試驗(yàn)：TREND () 診斷試驗(yàn): STARD () Meta 分析： PRISMA(www.prisma- statement. org) Jadad評分量表(用于系統(tǒng)綜 述文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)) Delphi清單(廣泛認(rèn)可) Cochrane Reviewers Handbook 推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn) 評估工具 CONSORT聲明 (報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)) 不不同臨床問題的相似評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同臨床問題的相似評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究結(jié)果科學(xué)性：是否研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實(shí)真實(shí)可信可信? ? 研究結(jié)果的研究結(jié)果的重要性重要性是

26、什么是什么? ?有多大有多大? ? 研究結(jié)果研究結(jié)果能否應(yīng)用能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床于我的病人，解決臨床 問題。問題。 結(jié)果是否有助于處理我的病人結(jié)果是否有助于處理我的病人 結(jié)果能否用于自己的病人結(jié)果能否用于自己的病人 檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接 近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大 是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果 治療的利與弊治療的利與弊 治療作用； 不良事件； 費(fèi)用 47 循證決策需要考慮的因素循證決策需要考慮的因素 最佳證據(jù)最佳證據(jù) 臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)院現(xiàn)有的條件資源醫(yī)院現(xiàn)有的條件資源 病人的價(jià)值觀病人的價(jià)值觀/ /選擇選擇 病人個(gè)體的具體情況病人個(gè)體的具體情況 您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有 條件開展該項(xiàng)研究并能應(yīng) 用于您所診治的病人？ 你所診治的病例情況與該 文獻(xiàn)中報(bào)道是否相似？ 你的患者從治療中獲得的 利弊如何？ 對于治療的療效和不良反 應(yīng)，你的患者的價(jià)值