急診低鈉血癥病因探討及救治

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減急診低鈉血癥病因探討及救治(作者：單位：郵編：)作者：覃華宏，陳世德，木麗陽，鐘在英【關(guān)鍵詞】 低鈉血癥;病因探討；治療原則本文對(duì)我院近年來急診救治的危重患者并發(fā)低鈉血癥 45例進(jìn)行回 顧性分析，旨在探討危重病并發(fā)低鈉血癥的病因、 臨床特點(diǎn)及救治原 則，以便能早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，提高原發(fā)病搶救成功率。臨床資料1一般資料45例中男18例，女27例，年齡最大89歲，最小 48歲，平均69歲。基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例、慢性阻塞性肺疾病(COPD) 和慢性肺心病20例、高血脂和冠心病16例，嚴(yán)重多發(fā)傷9例，急 性腦血管病5例，糖尿病4例，慢性腎功能衰竭2例，惡性腫瘤2

2、 例。45例中合并心功能不全者23例，合并肺部感染者16例。2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血鈉低于135 mmol/L為低鈉血癥，輕度(120 135 mmol/L)28 例，中度(110 119 mmol/L)15 例，重度(110 mmol/L)2例，血鈉最低為106.4 mmol/L，入院時(shí)已出現(xiàn)低鈉 9例， 其余均在入院37 d內(nèi)出現(xiàn)，伴低血氯者30例，低血鉀者26 例,低血鈣者10例。3.誘發(fā)因素 入院前后用過利尿脫水劑者25例;發(fā)現(xiàn)低鈉血癥前 有不同程度限鹽飲食或進(jìn)食少攝入不足者 20例;院前救治過多輸入低 滲液者8例;其他原因5例。4臨床表現(xiàn)輕度低鈉血癥患者多無特征性表現(xiàn)，中重度患者除 了原發(fā)

3、病表現(xiàn)以外，主要有消化系統(tǒng)癥狀如惡心、 嘔吐、食欲不振、 腹脹不適，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、嗜睡、 乏力、意識(shí)模糊、感覺遲鈍、鍵反射減弱或消失，個(gè)別病例有抽搐、昏迷等表現(xiàn)。5.治療原則除治療原發(fā)病及并發(fā)癥外，積極尋找低鈉血癥產(chǎn)生 的原因，在去除誘因的同時(shí)及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽。 輕中度低鈉血癥采取口服 鈉鹽或靜脈注射生理鹽水?；颊咝柩a(bǔ)氯化鈉量（g）按（140-實(shí)測血鈉值） X體重:kg） 0.2/17 ”公式計(jì)算。重度低鈉血癥伴意識(shí)障礙者應(yīng)用3%氯 化鈉，第一天只補(bǔ)充缺鈉量的1/31/2，剩余量在23 d內(nèi)補(bǔ)充。 同時(shí)注意補(bǔ)充鉀、氯、鎂、鈣離子。稀釋性低鈉血癥者在補(bǔ)充氯化鈉 同時(shí)，應(yīng)用利尿劑并限制入

4、量。結(jié)果經(jīng)適當(dāng)治療輕中度低鈉血癥多在 23 d內(nèi)糾正，重度低鈉血癥 糾正較為緩慢。本組大部分患者均在 13d好轉(zhuǎn)，35d癥狀消 失，血鈉正常或接近正常。死亡2例，死亡原因主要是病情危重導(dǎo)致 多臟器功能衰竭。討論1. 低鈉血癥發(fā)生的原因 急診危重患者因機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，常導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，極易發(fā)生血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡， 其中以低鈉 血癥最為常見。低鈉血癥發(fā)生的原因是多方面的：因鈉攝入不足或 排出過多而引起的缺鈉性低鈉血癥（即真性低鈉血癥）。多見于COPD、慢性肺心病急性加重期，高血壓、冠心病合并心功能不全患 者。利尿、脫水劑使用不當(dāng)。尤其在治療心腦血管疾病時(shí)，多大量 使用利尿脫水劑，容易引起醫(yī)源

5、性低鈉血癥。本組患者有25例（占總 數(shù)的55.6%）使用過脫水利尿劑?？估蚣に兀ˋDH）失比例性分泌 過多（SIADH）或院前救治時(shí)過多輸入低滲液，引起稀釋性低鈉血癥。 ADH分泌過多可致排尿減少和體內(nèi)水潴留。見于腫瘤及肺部炎癥， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱腦外傷、腦炎、腦膜炎、腦血管意外、腦腫瘤 等，亦見于充血性心衰、肝硬化腹水、低蛋白血癥和利尿劑應(yīng)用等已 存在體內(nèi)有效血容量不足而導(dǎo)致 ADH釋放的病人。由體液內(nèi)其它 溶質(zhì)增多引起的低鈉血癥，也稱假性低鈉血癥。見于嚴(yán)重高脂血癥、 血糖過高和氮質(zhì)血癥患者1。2. 低鈉血癥的臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥低鈉血癥可有急性和慢性之分，其臨床表現(xiàn)不僅取決于血鈉降低的

6、嚴(yán)重程度和速度， 而且和病情發(fā)展的快慢更密切。相對(duì)而言，較輕的慢性低鈉血癥通常 是無癥狀的。當(dāng)血清Na+不低于120 mmol/L時(shí)，一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀， 并且這些癥狀最初是非特異性的（如頭痛、嗜睡、惡心）。當(dāng)?shù)外c血癥 進(jìn)一步加重時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道癥狀，如嘔吐、食 欲不振、腹脹不適、乏力及感覺遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐、昏 迷等，如果原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，則可能出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀。當(dāng)血清Na+在48 h內(nèi)迅速降低至120 mmol/L以下就會(huì)發(fā)生嚴(yán) 重急性低鈉血癥。如果不及時(shí)治療，就會(huì)導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)不可逆的 神經(jīng)系統(tǒng)損害，呼吸停止，腦干腦疝，甚至死亡2。而緩慢產(chǎn)生的低

7、 鈉血癥，貝S在鈉降低的同時(shí)，腦細(xì)胞可以通過釋放細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀以及 多種游氨基酸，而使細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低，防止腦水腫的發(fā)生3。本組 輕度低鈉病例常無癥狀和體征，中重度低鈉又易被原發(fā)病癥狀所掩 蓋，致誤診漏診。如危重病患者出現(xiàn)與原發(fā)疾病不相符合的胃腸道癥 狀、神經(jīng)精神異常或嗜睡、昏迷，應(yīng)考慮有無并發(fā)中、重度低鈉。低 鈉血癥是危重病常見并發(fā)癥，多與低血鉀、低血氯、低血鈣、酸堿失 衡、呼吸衰竭、心力衰竭等并存。低鈉血癥所致的病死率除部分嚴(yán)重 的血鈉過低以及在很短期內(nèi)發(fā)生者外，最主要的是受其基本病變情況 的影響。許多嚴(yán)重疾病中，嚴(yán)重低鈉血癥常是預(yù)后惡劣的重要指標(biāo)。 本組死亡2例中，都是患有嚴(yán)重心肺疾病合并

8、低鈉血癥而引起多臟器 功能衰竭所致。3. 低鈉血癥的急診救治 目前還沒有最佳治療方案的一致意見。 在現(xiàn)行的推薦方案中，建議糾正速度以逆轉(zhuǎn)低鈉血癥的表現(xiàn)，但又不 引起滲透性脫髓鞘病變?yōu)楹?。低鈉血癥的治療視原發(fā)病因而定， 包括 限制水，補(bǔ)充鈉和利尿治療。危重病搶救治療過程中應(yīng)注意血鈉監(jiān)測， 在糾正低鈉血癥時(shí)需注意：積極治療原發(fā)病；急性嚴(yán)重低鈉血癥應(yīng)積極補(bǔ)鈉，立即糾正；慢性低鈉血癥補(bǔ)鈉時(shí)使血鈉濃度達(dá)到125mmol/L即可，不宜過高；注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，糾正酸堿平衡紊亂。重 度低鈉血癥按公式“（140-實(shí)測血鈉值）X體重;kg） 0.2/17 :計(jì)算得出應(yīng)補(bǔ)氯化鈉的克數(shù)。應(yīng)用3%氯化鈉第一天只補(bǔ)充缺鈉量

9、的1/31/2 , 剩余量在23d內(nèi)補(bǔ)充。同時(shí)注意補(bǔ)充鉀、氯、鎂、鈣離子。對(duì)稀 釋性低鈉血癥的重癥患者，除限水外尚需補(bǔ)3%氯化鈉以改善細(xì)胞外液低滲引起的細(xì)胞水腫，同時(shí)聯(lián)用速尿幫助排出多余的水分， 使血鈉 和體液得以恢復(fù)。情況危急或利尿劑無效者，可行血液透析超濾或血 液濾過治療，清除過多水分，調(diào)節(jié)血清 Na+濃度。治療時(shí)注意：靜 脈輸注鹽水濃度不宜過高，大多用 3%氯化鈉;補(bǔ)3%氯化鈉量不宜 過多，因?yàn)槠淇纱偈?ADH分泌而加重病情，通常酌情用 100300 ml/d，并聯(lián)用速尿排出多余水分；速度不宜過快，過快糾正低鈉血 癥可能導(dǎo)致中心性橋腦髓鞘破壞，出現(xiàn)截癱、四肢癱、失語等嚴(yán)重并 發(fā)癥，應(yīng)予注

10、意；一般主張按每小時(shí)提高0.51.0 mmol/L，用微量泵 輸注比較安全，并將血鈉濃度提高到 120125 mmol/L為宜;按計(jì) 算所得先予1/31/2量，而非全量給予。另外，本癥常由SIADH引 起，故需按不同病因予以相應(yīng)的病因治療。可予以ACTH 25 U肌注每日1次（按病情酌情應(yīng)用時(shí)間），以促使ADH/ACTH平衡的恢復(fù)。 對(duì)假性低鈉血癥的治療應(yīng)按引起的原發(fā)病因進(jìn)行治療。急診中常因更多的注意對(duì)原發(fā)疾病的診斷、分析而忽略了低鈉 血癥的存在，影響了原發(fā)病的救治成功率，甚至發(fā)生嚴(yán)重的后果。因 此對(duì)急診危重病人常規(guī)檢查生化，對(duì)盡早識(shí)別、盡早診斷、全面考慮， 采取針對(duì)性綜合防治措施至關(guān)重要。【參考文獻(xiàn)】1 陶仲為.對(duì)有關(guān)低鈉血癥診治觀點(diǎn)的商榷J.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(8