《椎管內(nèi)麻醉及護(hù)理》演示PPT

1、第十一章第十一章 椎管內(nèi)麻醉及護(hù)理椎管內(nèi)麻醉及護(hù)理 椎管內(nèi)麻醉的分類椎管內(nèi)麻醉的分類 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻） 硬膜外間隙阻滯硬膜外間隙阻滯 國外：國外： 脊椎麻醉脊椎麻醉 spinal anesthesiaspinal anesthesia 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 epidural anesthesiaepidural anesthesia 第一節(jié)第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 一、概一、概 述述 v1. 1. 腦脊液的比重：腦脊液的比重：1.0031.009 局麻藥液的配制局麻藥液的配制 輕比重藥液：輕比重藥液： 等比重藥液：配制麻煩、麻醉平面不確定性等比重藥液：配

2、制麻煩、麻醉平面不確定性 重比重藥液：重比重藥液：1.020，最常用，最常用 麻醉效果、范圍麻醉效果、范圍 v 2. 2. 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍： 高位脊麻：高位脊麻：T T4 4 中位脊麻：中位脊麻：T T5 5 T T9 9 低位脊麻：低位脊麻：T T1010 鞍麻：局限于會(huì)陰及臀部鞍麻：局限于會(huì)陰及臀部 單側(cè)腰麻單側(cè)腰麻（主要）（主要）只限于一側(cè)下肢只限于一側(cè)下肢 二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及生理影響二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及生理影響 腦脊液的生理腦脊液的生理 成人腦脊液量：成人腦脊液量： 120 150ml 60 70ml， 35 40ml，25 35ml PH 7.4

3、PH 7.4 比重：比重：1.0031.0031.0091.009 腦脊液壓力：平臥腦脊液壓力：平臥100mmH100mmH2 2O O 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用 直接作用直接作用 作用部位：作用部位： 局麻藥局麻藥 aa脊脊神經(jīng)前后根及脊髓神經(jīng)前后根及脊髓aa阻滯作用阻滯作用 局麻藥進(jìn)入脊髓的途徑：局麻藥進(jìn)入脊髓的途徑： 局麻藥局麻藥a a 軟膜軟膜 aa脊髓表淺層脊髓表淺層 局麻藥局麻藥aaVirchow-Robin間隙aa軟膜軟膜aa脊髓深部脊髓深部 神經(jīng)纖維阻滯順序：神經(jīng)纖維阻滯順序： 自主神經(jīng)自主神經(jīng) aa感覺感覺神經(jīng)神經(jīng) aa運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng) aa本體本體 神經(jīng)神經(jīng)

4、 血管舒縮血管舒縮 aa溫覺溫覺aa痛覺痛覺aa觸覺觸覺aa運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)aa壓壓 力力aa本體本體 消退順序相反消退順序相反 阻滯平面的差別：阻滯平面的差別： 交感N阻滯 感覺N阻滯 運(yùn)動(dòng)N阻滯 2 24s 14s 14s4s 局麻藥的臨界濃度局麻藥的臨界濃度 間接作用（全身間接作用（全身影響）影響） 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響： 交感交感N阻滯阻滯 a a 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 BPBP 周圍循環(huán)變化：周圍循環(huán)變化：SVR SVR HR HR 靜脈壓靜脈壓 aa右心房壓右心房壓 aa靜脈心臟反射靜脈心臟反射aaHR HR 心加速心加速N N麻痹麻痹 a a 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 低血壓低血壓aa頸

5、總動(dòng)脈、主動(dòng)脈反射頸總動(dòng)脈、主動(dòng)脈反射aaHRHR CO CO ： HR HR SV SV 心臟功能心臟功能: : 后負(fù)荷后負(fù)荷 ，作功，作功 冠狀動(dòng)脈血流量：冠狀動(dòng)脈血流量： 取決于取決于MAPMAP（舒張壓）及心肌耗氧量（舒張壓）及心肌耗氧量 對(duì)呼吸的影響對(duì)呼吸的影響 不同意見不同意見 多數(shù)：取決于阻滯平面多數(shù)：取決于阻滯平面 達(dá)達(dá) T T4 4 aa肋間肌麻痹肋間肌麻痹aa通氣量通氣量 達(dá)達(dá) C C4 4 a a膈神經(jīng)阻滯膈神經(jīng)阻滯aa呼吸停止呼吸停止 術(shù)前用藥或麻醉輔助藥的影響術(shù)前用藥或麻醉輔助藥的影響 足月妊娠、腹部巨大包塊、腹腔填塞物足月妊娠、腹部巨大包塊、腹腔填塞物 T T4 4

6、 5 5可 可誘發(fā)支氣管痙攣誘發(fā)支氣管痙攣 對(duì)胃腸道影響對(duì)胃腸道影響 交感交感N N節(jié)前纖維阻滯節(jié)前纖維阻滯aa迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn) aa胃腸蠕動(dòng)胃腸蠕動(dòng) 、胃液、胃液 、括約肌松弛、括約肌松弛 aa膽汁返流膽汁返流 飽胃：返流及逆蠕動(dòng)飽胃：返流及逆蠕動(dòng) v 脊麻時(shí)發(fā)生惡心嘔吐的原因 胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 膽汁反流入胃 低血壓 腦缺氧 手術(shù)牽拉 生殖泌尿系統(tǒng)影響 腎：BP 80mmHg：腎血流、腎小球?yàn)V過量 膀胱：S24 麻醉護(hù)理任務(wù)：1 手術(shù)前進(jìn)行麻醉前、術(shù)前指導(dǎo)，健康教育： 1.相關(guān)于麻醉的簡單知識(shí)，麻醉配合。 2.相關(guān)于麻醉后、手術(shù)后的適應(yīng)性訓(xùn)練。 麻醉護(hù)理任務(wù)：2 手術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)

7、師做好以下工作 1.準(zhǔn)備好腰麻或硬麻穿刺包 2.擺好病人麻醉體位 3.做好病情的觀察及麻醉意外的搶救工作 4.執(zhí)行醫(yī)囑,如輸液、用藥等 麻醉護(hù)理任務(wù)：3 手術(shù)后相關(guān)于麻醉后的護(hù)理措施： 1.體位 2.生命體征的觀察 3.麻醉并發(fā)癥的觀察 （1 1）麻醉配合）麻醉配合 安置體位：安置體位： 椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理措施 腰椎穿刺的體位 但在臨床實(shí)際操作中，要想擺到這么理想 的體位很難，護(hù)士有時(shí)需一手抱病人的頸 部，一手固定病人的雙膝而且還要反復(fù)多 次指點(diǎn)解釋，病人配合上存在難度,巡回護(hù) 士也增加了工作強(qiáng)度 麻醉體位： 要求病人兩手抱膝，大腿貼近腹壁， 頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧 形，棘突間

8、隙張開，便于穿刺，同時(shí)背部 與平面垂直，平齊手術(shù)臺(tái)邊沿。 穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)： （1 1）麻醉配合）麻醉配合 安置體位：安置體位： 一般選擇一般選擇3 3、4 4腰椎腰椎 （L3L3L4L4）或）或4 4、5 5腰椎腰椎 （L4L4L5L5）間隙作穿刺點(diǎn)）間隙作穿刺點(diǎn) 腰麻病人的護(hù)理措施 脊椎體表定位 三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 1. 1. 下腹及盆腔手術(shù)下腹及盆腔手術(shù) 2. 2. 肛門及會(huì)陰部手術(shù)肛門及會(huì)陰部手術(shù) 3. 3. 下肢手術(shù)下肢手術(shù) 禁忌證禁忌證 CNS疾病疾病 休克休克 全身性嚴(yán)重感染、穿刺部位感染全身性嚴(yán)重感染、穿刺部位感染 脊柱外傷

9、脊柱外傷/ /嚴(yán)重腰背痛、腰部脊柱畸形嚴(yán)重腰背痛、腰部脊柱畸形 腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓 高血壓并冠心病高血壓并冠心病 慢性貧血：低位脊麻慢性貧血：低位脊麻 循環(huán)功能儲(chǔ)備差老年人：低位脊麻循環(huán)功能儲(chǔ)備差老年人：低位脊麻 不合作者：基礎(chǔ)麻醉不合作者：基礎(chǔ)麻醉 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 1. 1.術(shù)前訪視術(shù)前訪視 禁忌證？禁忌證？ 何種脊麻？局麻藥？體位？穿刺點(diǎn)？何種脊麻？局麻藥？體位？穿刺點(diǎn)？ 麻醉過程可能出現(xiàn)的問題？麻醉過程可能出現(xiàn)的問題？ 麻醉前用藥麻醉前用藥 安定類藥、巴比妥類藥 常用局部麻醉藥常用局部麻醉藥 ： Bupivacaine ProcaineBupivacaine Procaine Dica

10、ine Dicaine LidocaineLidocaine ProcaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1% epinephrine 0.3ml150mg+5%GS2.7ml+0.1% epinephrine 0.3ml 1-1-11-1-1（丁麻糖）液（丁麻糖）液： 1% 1% DicaineDicaine1ml+1ml+10%GS10%GS1ml+3%1ml+3%麻黃堿麻黃堿1ml1ml 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯常用局麻藥一覽表蛛網(wǎng)膜下隙阻滯常用局麻藥一覽表 藥物名稱常用劑量 (mg) 最高劑量 (mg) 濃度 (%) 起效時(shí)間 (Min) 維持時(shí)間 (Min) proca

11、ine 100-150 200 5 1-545-90 dicaine 10-15 20 0.33 (1-1-1) 5-10120-180 lidocaine 100 120 2-3 1-375-150 Bupiva- caine 8-12 200.5- 0.75 5-10120-150 蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù) 1. 1. 體位體位 2. 2. 穿刺部位：穿刺部位： L L2-3 2-3以下 以下 L L3-4 3-4 脊髓終端脊髓終端：L L1-2 1-2 小兒小兒L L3-4 3-4 3. 3. 穿刺方法：穿刺方法： 直入；側(cè)入直入；側(cè)入 阻滯平面的調(diào)節(jié)阻滯平面的調(diào)節(jié) 影響局麻藥在

12、蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的因素：影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的因素： 穿刺部位穿刺部位 L3最高，T6最低 病人的體位病人的體位 局麻藥比重局麻藥比重 局麻藥的性能局麻藥的性能 濃度濃度 容積容積 比重比重 注藥速度注藥速度 穿刺針穿刺針斜口的指向 腦脊液的壓力（壓力偏低（壓力偏低 aa易出現(xiàn)較高平面）易出現(xiàn)較高平面） 脊柱的長度 生理彎曲：L3最高，T6最低 20130319_073619.mp4 （七）（七）麻醉中管理麻醉中管理 How to Defend Yourself in CourtHow to Defend Yourself in Court v1. BP1. BP、 HR HR 快速輸液快

13、速輸液 麻黃堿麻黃堿 v2. 2. 呼吸抑制呼吸抑制 “ “全脊麻全脊麻”：呼吸停止、血壓驟降、心跳呼吸停止、血壓驟降、心跳 停搏停搏 v3. 3. 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 BPBP K aK a腦供血腦供血K aK a嘔吐中樞嘔吐中樞 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 手術(shù)牽拉手術(shù)牽拉 麻醉護(hù)理 1、 BP BP、 HR HR ，需要麻醉前準(zhǔn)備好升壓，需要麻醉前準(zhǔn)備好升壓 藥藥 以及提心率的藥品，以便不時(shí)以及提心率的藥品，以便不時(shí) 之需。之需。 2 2、“全脊麻全脊麻”出現(xiàn)后，搶救必須物品和藥出現(xiàn)后，搶救必須物品和藥 品。品。 3 3、惡心嘔吐出現(xiàn)，需要給予對(duì)癥藥物

14、。、惡心嘔吐出現(xiàn)，需要給予對(duì)癥藥物。 四、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥四、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥 1. 1. 頭痛頭痛： 發(fā)生時(shí)間：脊麻后發(fā)生時(shí)間：脊麻后1-31-3天，持續(xù)天，持續(xù)4 47 7天天 原因：脊液外漏原因：脊液外漏aa腦腦脊液脊液KaKa低壓性頭痛低壓性頭痛 發(fā)生率：發(fā)生率：131318% 18% aa 0.2% 0.2% 預(yù)防：預(yù)防： 操作操作 病人準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備： 切忌暗示、手術(shù)日輸液量切忌暗示、手術(shù)日輸液量 2500ml2500ml 及時(shí)糾正低血壓、術(shù)后仰臥位及時(shí)糾正低血壓、術(shù)后仰臥位 脊麻后頭痛的治療脊麻后頭痛的治療 輕微頭痛：臥床2-3天 中度頭痛： 輸液2500 4000m

15、l/天，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 嚴(yán)重頭痛： 硬膜外充填血療法：自體血10ml 2. 2. 尿潴留尿潴留：S S2-4 2-4阻滯所致 阻滯所致 刺激腹膜刺激腹膜 a a BP HRBP HR 3. 3. 神經(jīng)并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥： 神經(jīng)損害原因：神經(jīng)損害原因： 局麻藥的組織毒性局麻藥的組織毒性 意外帶入有害物質(zhì)意外帶入有害物質(zhì) 穿刺損傷穿刺損傷 腦神經(jīng)受累腦神經(jīng)受累 ： 發(fā)生率：發(fā)生率：0.25% 0.25% 、 原因：與脊麻后頭痛機(jī)制相似：腦脊液原因：與脊麻后頭痛機(jī)制相似：腦脊液 假性（無菌性）腦脊膜炎假性（無菌性）腦脊膜炎 發(fā)生率：發(fā)生率：1/20001/2000；脊麻后；脊麻后3-43-4天天 起病急驟，

16、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征（起病急驟，頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征（+ +） 治療：與脊麻后頭痛相似治療：與脊麻后頭痛相似 須加用抗生素須加用抗生素 克尼格(kernig)征檢查方法示意圖 夾角小于135，或大腿后屈肌緊張有明顯 抵抗并伴有痛即為陽性 粘連性蛛網(wǎng)膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎： 急性腦膜炎急性腦膜炎aa滲出性變化滲出性變化aa繼發(fā)增生性改變繼發(fā)增生性改變 及纖維化及纖維化 發(fā)生時(shí)間：脊麻后數(shù)周發(fā)生時(shí)間：脊麻后數(shù)周/ /數(shù)月數(shù)月 癥狀：疼痛、感覺異常癥狀：疼痛、感覺異常 a a 感覺喪失感覺喪失 運(yùn)動(dòng)功能：無力運(yùn)動(dòng)功能：無力aa完全性松弛性癱瘓完全性松弛性癱瘓 原因：麻醉藥原因：麻醉藥 刺激性異物

17、及化學(xué)品、高滲葡萄糖、刺激性異物及化學(xué)品、高滲葡萄糖、 蛛網(wǎng)膜下隙出血蛛網(wǎng)膜下隙出血 馬尾神經(jīng)綜合征馬尾神經(jīng)綜合征： 原因：與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同原因：與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同 癥狀：脊麻后下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能長時(shí)間癥狀：脊麻后下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能長時(shí)間 不恢復(fù)、大小便失禁不恢復(fù)、大小便失禁 骶尾神經(jīng)受累骶尾神經(jīng)受累 脊髓炎脊髓炎：非細(xì)菌感染：非細(xì)菌感染 局麻藥對(duì)含髓磷脂組織的影響局麻藥對(duì)含髓磷脂組織的影響 癥狀：感覺喪失及松馳性麻痹感覺喪失及松馳性麻痹 轉(zhuǎn)歸：完全恢復(fù)、好轉(zhuǎn)、終生殘廢：完全恢復(fù)、好轉(zhuǎn)、終生殘廢 尸檢：脫髓鞘現(xiàn)象：脫髓鞘現(xiàn)象 五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 (continu

18、ous spinal anesthesia, CSA)(continuous spinal anesthesia, CSA) 穿刺針內(nèi)微導(dǎo)管：穿刺針內(nèi)微導(dǎo)管： PDPH (postdural puncture headache)PDPH (postdural puncture headache) 新型新型CSACSA導(dǎo)管導(dǎo)管 適用于老年人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定病人適用于老年人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定病人 優(yōu)點(diǎn)：麻醉效果確切、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、優(yōu)點(diǎn)：麻醉效果確切、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、 副作用少副作用少 缺點(diǎn)：操作技術(shù)、無菌條件要求高缺點(diǎn)：操作技術(shù)、無菌條件要求高 蛛網(wǎng)膜下隙出血和感染蛛網(wǎng)膜下隙出血和感染 第二節(jié)第二

19、節(jié) 硬脊膜外阻滯硬脊膜外阻滯 一、概述一、概述 定義：定義： 局麻藥局麻藥aa硬脊膜外間隙硬脊膜外間隙aa阻滯脊阻滯脊N N根部根部aa 支配的區(qū)域暫時(shí)性麻痹支配的區(qū)域暫時(shí)性麻痹 分類分類：單次法、連續(xù)法：單次法、連續(xù)法 高位硬膜外阻滯：高位硬膜外阻滯： C C5 5T T6 6 中位硬膜外阻滯：中位硬膜外阻滯： T T6 612 12 低位硬膜外阻滯：低位硬膜外阻滯： 腰部腰部 骶管阻滯：骶管阻滯： 骶裂孔骶裂孔 二、硬脊膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響二、硬脊膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響 作用機(jī)制未明作用機(jī)制未明 局麻藥作用的部位局麻藥作用的部位： 椎旁阻滯椎旁阻滯 經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨

20、毛阻滯 彌散過硬膜彌散過硬膜aa蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙aa“延遲延遲”的脊麻的脊麻 局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散 1. 1. 局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系 2. 2. 注藥速度注藥速度 3. 3. 體位體位 4. 4. 身高身高 5. 5. 年齡：年齡： 420y 6. 6. 妊娠：妊娠： 足月孕婦局麻藥量足月孕婦局麻藥量1/3 7. 7. 動(dòng)脈硬化：神經(jīng)元?jiǎng)用}硬化：神經(jīng)元 基質(zhì)基質(zhì) 8. 8. 其他：脫水其他：脫水 休克休克 惡液質(zhì)惡液質(zhì) 硬脊膜外間隙的壓力硬脊膜外間隙的壓力 負(fù)壓負(fù)壓 頸胸部頸胸部 腰部腰部 骶部骶部 - - 硬膜外阻滯的影響硬膜外

21、阻滯的影響 1.CNS1.CNS的影響：的影響： v直接：直接： 一過性腦脊液壓一過性腦脊液壓，注藥過快，注藥過快aa 頭暈頭暈 局麻藥逾量局麻藥逾量/ /注入靜脈叢注入靜脈叢aa驚厥驚厥 累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受 LidocaineLidocaine急性中毒閾值（急性中毒閾值（10g/ml10g/ml） v間接：阻滯后低血壓引起間接：阻滯后低血壓引起 硬膜外阻滯的影響硬膜外阻滯的影響 2. 2.心血管系統(tǒng)的影響心血管系統(tǒng)的影響 神經(jīng)性因素神經(jīng)性因素 阻滯交感阻滯交感N傳出纖維傳出纖維 a a 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 平面高于平面高于T T4 4 a a

22、心交感心交感N纖維麻痹纖維麻痹 a a HRHR，心臟射血力，心臟射血力 藥理性因素藥理性因素 局麻藥局麻藥aa抑制平滑肌抑制平滑肌 阻滯阻滯 受體受體aaCOCO 腎上腺素腎上腺素aa興奮興奮 受體受體aaCO SVR CO SVR 局部因素局部因素 注藥過快注藥過快 a a 腦脊液壓腦脊液壓 aa血管張力及血管張力及CO CO 反射性反射性 硬膜外阻滯的影響硬膜外阻滯的影響 3. 3. 呼吸系統(tǒng)的影響呼吸系統(tǒng)的影響 阻滯平面阻滯平面 局麻藥種類、濃度局麻藥種類、濃度 老年、體弱、過度肥胖老年、體弱、過度肥胖 其他：藥物、手術(shù)操作、體位其他：藥物、手術(shù)操作、體位 4. 4. 內(nèi)臟的影響（內(nèi)臟

23、的影響（BPBP） BP 6070mmHg，肝血流減少26% 5. 5. 肌張力肌張力的影響的影響 反射性松弛 選擇性地阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢 三、硬脊膜外阻滯的臨床應(yīng)用三、硬脊膜外阻滯的臨床應(yīng)用 適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證與禁忌證 v適應(yīng)證適應(yīng)證： 腹部、盆腔、下肢等部位的手術(shù)腹部、盆腔、下肢等部位的手術(shù) 頸部、上肢、胸部頸部、上肢、胸部 v禁忌證禁忌證： 絕對(duì)禁忌證：絕對(duì)禁忌證： 嚴(yán)重休克、穿刺部位感染、嚴(yán)重休克、穿刺部位感染、凝血機(jī)制異常凝血機(jī)制異常 相對(duì)禁忌證：相對(duì)禁忌證： 嚴(yán)重貧血、高血壓病及心臟代償功能不良嚴(yán)重貧血、高血壓病及心臟代償功能不良 麻醉前訪視和麻醉前用藥麻醉前訪視和麻醉前用藥 麻醉

24、前訪視麻醉前訪視 麻醉前用藥：巴比妥類麻醉前用藥：巴比妥類 / / 苯二氮卓類苯二氮卓類 阿托品等阿托品等 常用局部麻醉藥常用局部麻醉藥 局麻藥常用濃度 （%） 起效時(shí)間 （min） 維持時(shí)間 （ h） 最大用量 （mg） 利多卡因 125121.5400 丁卡因0.25 0.33 10153460 布比卡因 0.50.75 41047150 左旋布比 羅哌卡因 0.50.75 應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng) 1. 1. 局麻藥中局麻藥中加入腎上腺素加入腎上腺素 1:201:20萬萬 / / 1:40萬萬 2. 2. 局麻藥的濃度和容量局麻藥的濃度和容量 3. 3. 局麻藥的局麻藥的

25、混合使用混合使用 4. 4. 注藥方法注藥方法 試驗(yàn)劑量試驗(yàn)劑量：3 3ml，排除脊麻，排除脊麻 試探耐受性試探耐受性 分次注藥分次注藥 或或 一次注入預(yù)定量一次注入預(yù)定量 追加維持量：首次總量的追加維持量：首次總量的1/21/3 五、硬膜外間隙穿刺術(shù)五、硬膜外間隙穿刺術(shù) 1. 1. 體位體位 2. 2. 穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn) 體表標(biāo)志體表標(biāo)志: C: C7 7 T T3 3 T T7 7 L L4 4 3. 3. 穿刺術(shù)穿刺術(shù): : 直入法直入法 側(cè)入法側(cè)入法 4. 4. 硬膜外間隙的確定硬膜外間隙的確定 阻力驟失阻力驟失 ：突破黃韌帶：突破黃韌帶 負(fù)壓現(xiàn)象負(fù)壓現(xiàn)象 ：懸滴法：懸滴法 玻管法玻管法

26、腦脊液（腦脊液（- -） 連續(xù)硬膜外阻滯置管方法 步驟步驟 測量測量 置管置管 拔針拔針 置管長度置管長度3 34cm 4cm 注注NSNS，回吸，固定，回吸，固定 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 導(dǎo)管芯導(dǎo)管芯 導(dǎo)管與穿刺針一并拔出導(dǎo)管與穿刺針一并拔出 插管時(shí)異感、彈跳插管時(shí)異感、彈跳 導(dǎo)管全血導(dǎo)管全血 預(yù)防藥液回流預(yù)防藥液回流 硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié) 穿刺部位穿刺部位 導(dǎo)管的位置和方向?qū)Ч艿奈恢煤头较?藥物容量和注藥速度藥物容量和注藥速度 體位：少體位：少 病人情況：病人情況： 嬰幼兒嬰幼兒 老年人老年人 妊娠后期妊娠后期 病理因素病理因素 硬膜外阻滯失敗硬膜外阻滯失敗 v

27、1. 1. 阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求 穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn) 硬膜外間隙粘連硬膜外間隙粘連 v 2. 2. 阻滯不全：阻滯不全：痛痛 不松不松 麻醉藥的濃度、容量不足麻醉藥的濃度、容量不足 導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，阻滯范圍有限導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，阻滯范圍有限 導(dǎo)管在導(dǎo)管在硬膜外間隙置入方向？硬膜外間隙置入方向？ v 3. 3. 完全無效完全無效 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出/ /誤入靜脈誤入靜脈 導(dǎo)管扭折導(dǎo)管扭折/ /血塊堵塞血塊堵塞 硬膜外穿刺失敗硬膜外穿刺失敗 v 4. 4. 硬膜外穿刺失敗原因硬膜外穿刺失敗原因 病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過度肥胖，病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過度肥胖， 穿刺點(diǎn)定位困難穿刺點(diǎn)

28、定位困難 穿刺針誤入椎旁肌群穿刺針誤入椎旁肌群/ /其他組織而未察覺其他組織而未察覺 哪些情況應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯？哪些情況應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯？ 多次穿破硬脊膜多次穿破硬脊膜 誤傷血管誤傷血管 出血多出血多 / / 誤傷脊髓或脊神經(jīng)誤傷脊髓或脊神經(jīng) 導(dǎo)管割斷殘留導(dǎo)管割斷殘留 硬膜外阻滯術(shù)中管理硬膜外阻滯術(shù)中管理 1. BP1. BP 快速輸液快速輸液 麻黃堿麻黃堿 2. 2. 呼吸抑制呼吸抑制：肋間肌、膈?。豪唛g肌、膈肌 頸、上胸部：小劑量、低濃度頸、上胸部：小劑量、低濃度 3. 3. 惡心嘔吐惡心嘔吐 輔助藥物、神經(jīng)封閉、全麻輔助藥物、神經(jīng)封閉、全麻 四、硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥四、硬脊膜外阻

29、滯的并發(fā)癥 穿破硬膜穿破硬膜 v 原因原因 操作因素操作因素 經(jīng)驗(yàn)不足經(jīng)驗(yàn)不足 麻痹大意麻痹大意 用具不合適用具不合適 病人因素病人因素 多次多次硬膜外阻滯史硬膜外阻滯史 脊柱畸形或病變脊柱畸形或病變 老年人、小兒老年人、小兒 先天性硬膜菲?。悍磸?fù)穿破先天性硬膜菲?。悍磸?fù)穿破 v 預(yù)防 v穿破后處理 最好改麻醉方法 穿刺點(diǎn)在L2以下，可慎行脊麻 誤入血管誤入血管 v發(fā)生率：發(fā)生率：0.22.8% v預(yù)防措施：預(yù)防措施： 導(dǎo)管正中置入，導(dǎo)管不宜過尖導(dǎo)管正中置入，導(dǎo)管不宜過尖 注藥前輕回抽注藥前輕回抽 試驗(yàn)劑量試驗(yàn)劑量 警惕血染警惕血染 空氣栓塞空氣栓塞 原因原因: :血管破裂血管破裂+ +注入氣

30、體過多過快注入氣體過多過快 進(jìn)氣量進(jìn)氣量1010ml，致死可能，致死可能 v處理：處理： 一旦診斷為靜脈氣栓，應(yīng)置病人于頭低左側(cè)臥位，一旦診斷為靜脈氣栓，應(yīng)置病人于頭低左側(cè)臥位， 防止氣栓上行入腦，使氣栓停留在右心房被心搏防止氣栓上行入腦，使氣栓停留在右心房被心搏 擊碎，避免形成氣團(tuán)阻塞擊碎，避免形成氣團(tuán)阻塞 房缺房缺/ /室缺：左側(cè)半俯臥位，防冠脈氣栓室缺：左側(cè)半俯臥位，防冠脈氣栓 心臟停搏：心臟按壓、心室穿刺抽氣心臟停搏：心臟按壓、心室穿刺抽氣 穿破胸膜：穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫氣胸、縱隔氣腫 導(dǎo)管折斷導(dǎo)管折斷 v 原因原因 穿刺針斜面切斷穿刺針斜面切斷 導(dǎo)管質(zhì)量導(dǎo)管質(zhì)量 拔管困難拔管困難

31、 導(dǎo)管折疊打結(jié)導(dǎo)管折疊打結(jié) v 導(dǎo)管折斷的處理導(dǎo)管折斷的處理 全脊麻全脊麻 定義：定義：行行硬膜外阻滯時(shí)，如穿刺針或硬硬膜外阻滯時(shí)，如穿刺針或硬 膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未能及時(shí)膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未能及時(shí) 發(fā)現(xiàn)，超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入發(fā)現(xiàn)，超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入 蛛網(wǎng)膜下隙，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯，蛛網(wǎng)膜下隙，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯， 稱全脊麻。稱全脊麻。 發(fā)生率：發(fā)生率：0.24% 臨床表現(xiàn)：全無痛覺、低血壓、意識(shí)喪臨床表現(xiàn)：全無痛覺、低血壓、意識(shí)喪 失、呼吸停止，甚至心跳驟停。失、呼吸停止，甚至心跳驟停。 處理原則：維持病人循環(huán)及呼吸功能。 若神志消失，氣管插管機(jī)械通氣，加速輸

32、液，血管收縮藥等。 若循環(huán)功能維持穩(wěn)定，30min后可清醒。 灌洗蛛網(wǎng)膜下隙？ 20min內(nèi) 預(yù)防措施 預(yù)防穿破硬膜 強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)劑量 異常廣泛阻滯異常廣泛阻滯 常規(guī)劑量局麻藥，異常廣泛的脊神經(jīng)阻常規(guī)劑量局麻藥，異常廣泛的脊神經(jīng)阻 滯，節(jié)段性，骶神經(jīng)甚至低腰部神經(jīng)滯，節(jié)段性，骶神經(jīng)甚至低腰部神經(jīng) 支配的區(qū)域，功能仍保持正常。支配的區(qū)域，功能仍保持正常。 臨床特點(diǎn)：緩慢發(fā)生，臨床特點(diǎn)：緩慢發(fā)生，2030min 硬膜外間隙廣泛阻滯硬膜外間隙廣泛阻滯 硬膜下間隙廣泛阻滯硬膜下間隙廣泛阻滯 脊神經(jīng)根或脊髓損傷脊神經(jīng)根或脊髓損傷 脊神經(jīng)根損傷脊神經(jīng)根損傷 部位：后根部位：后根 臨床表現(xiàn)：根痛臨床表現(xiàn)：根痛

33、感覺減退感覺減退/ /消失消失 腦脊液沖擊征腦脊液沖擊征 根痛根痛3 3天內(nèi)最劇，天內(nèi)最劇，2W內(nèi)緩解內(nèi)緩解/ /消失消失 對(duì)癥治療，預(yù)后較好對(duì)癥治療，預(yù)后較好 脊髓損傷脊髓損傷 輕重不等輕重不等 橫貫性傷害：橫貫性傷害： 劇痛，一過性意識(shí)障礙，劇痛，一過性意識(shí)障礙，完全松弛性癱瘓完全松弛性癱瘓 脊麻可掩蓋截癱癥狀脊麻可掩蓋截癱癥狀 預(yù)后：重者截癱，死亡預(yù)后：重者截癱，死亡 脊髓損傷早期與脊髓損傷早期與脊神經(jīng)根損傷脊神經(jīng)根損傷的的鑒別鑒別 “觸電觸電”/ /痛感；痛感；劇痛，一過性意識(shí)障劇痛，一過性意識(shí)障 礙礙 感覺障礙為主，感覺障礙為主，“根痛根痛”，很少運(yùn)動(dòng)，很少運(yùn)動(dòng) 障礙障礙 感覺缺失僅限于感覺缺失僅限于1 12 2根，一致性根，一致性 感覺障礙：比穿刺點(diǎn)低感覺障礙：比穿刺點(diǎn)低1 13 3節(jié)段節(jié)段 治療措施： 預(yù)防為主 ：腰2以上穿刺尤應(yīng)謹(jǐn)慎小心 遇異感或疼痛，應(yīng)退針觀察，切忌注入局 麻藥或插管，避免擴(kuò)大損傷范圍 及早治療 脫水 皮質(zhì)類固醇： 防止溶酶體破壞，減輕脊髓自體溶解 若鑒別困難宜按脊髓損傷對(duì)待 硬膜外血腫硬膜外血腫 穿刺出血率：穿刺出血率：26% 血腫、并發(fā)癥：血腫、并發(fā)癥：0.00130.006% v原因：原因： 穿刺、置管損傷穿刺、置管損傷 凝血功能障礙凝血功能障礙 抗凝治療抗凝治療 v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：