結(jié)膜炎的定義及診斷處理

1、結(jié)膜炎 (conjunctivitis) 第一節(jié) 結(jié)膜炎總論 1.病因： 微生物：細(xì)菌、病毒、衣原體 非微生物：理化損傷、免疫反應(yīng) 2.分類： 按病因：細(xì)菌性、病毒、衣原體、免疫相關(guān) 按病程：急性、亞急性、慢性 按病理反應(yīng)：乳頭性、濾泡性、斑痕性 3.臨床表現(xiàn) 自覺(jué)癥狀：異物感、燒灼感、癢、流淚 ，無(wú)劇烈疼痛、視力障礙 體征： 1. 結(jié)膜充血、水腫：結(jié)膜充血是結(jié)膜 炎最基本的體征。 睫狀充血與結(jié)膜充血的鑒別 球結(jié)膜充血 睫狀充血 1）起源： 結(jié)膜血管 角膜緣血管網(wǎng) 2）部位： 越近穹窿越明顯 近角膜緣越明顯 3）顏色： 鮮紅色 深紅色 4）移動(dòng)性：隨結(jié)膜移動(dòng) 不隨結(jié)膜移動(dòng) 5）1腎上腺素滴眼：

2、消失 不消失 6）病種： 結(jié)膜病角膜及虹膜睫狀體病 2. 分泌物增多：分膿性、粘液性、水樣性。主要成分為淚液 、瞼板腺分泌物、粘液、脫落上皮細(xì)胞、細(xì)菌、滲出物。 細(xì)菌性：膿性、漿液性、粘液性、 病毒性：水性、漿液性 過(guò)敏性：呈粘稠絲狀 3. 結(jié)膜下出血：點(diǎn)狀、片狀 4. 乳頭增生：為結(jié)膜上 皮過(guò)度增生，呈細(xì)小乳 頭或天鵝絨狀，無(wú)特異 性 5. 濾泡形成：結(jié)膜上皮 下淋巴細(xì)胞局限性集聚 ，呈半球狀隆起，血管 從濾泡周圍繞行為特點(diǎn) 6.膜或假膜：是含纖維蛋白的滲出物，與結(jié)膜組織結(jié)合疏松 容易剝離假膜，如腺病毒、包涵體性；與結(jié)膜組織結(jié)合 堅(jiān)固，強(qiáng)行剝離出血真膜，如白喉 7. 耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛：見(jiàn)

3、于病毒性結(jié)膜炎 檢查與診斷 1. 臨床癥狀、體征 2. 細(xì)胞學(xué)檢查：分泌物涂片，結(jié)膜刮片 3. 細(xì)菌學(xué)檢查：分泌物涂片找菌；分離培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn) 4. 病毒分離及其抗原檢測(cè) 治療原則： 去除病因，局部治療為主，重者全身用藥 1. 眼藥水、膏 2. 分泌物多，洗眼 3. 全身治療：淋球菌性 預(yù)后與預(yù)防： 多數(shù)結(jié)膜炎預(yù)后好 講究衛(wèi)生，必要隔離 一、急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 二、超急性細(xì)菌性角膜炎 三、慢性結(jié)膜炎 第二節(jié) 細(xì)菌性結(jié)膜炎 （bacterial conjunctivitis） 病因：肺炎雙球菌、Koch-weeks桿菌、流感桿菌、葡萄 球菌等 臨床表現(xiàn):潛伏期13天，起病急，雙眼流淚、異物感、 灼

4、熱感。膿性分泌多，晨起睫毛常粘在一起。嚴(yán)重可有假 膜。檢查：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血著，34天高潮，10 14天愈。 診斷：癥狀、體征，涂片及刮片 治療：有自限性。 1）分泌物多，鹽水及3%硼酸水沖洗； 2）1%氨芐青眼水、0.250.5%氯霉素，0.1%利福 平眼水，氧氟沙星等。 預(yù)防 1）注意個(gè)人衛(wèi)生 2）急性期患者需隔離 3）嚴(yán)格消毒 4）防止交叉感染 二、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎(hyperacute bacterial conjunctivitis) 病因: 淋菌或腦膜炎球菌感染, 成人多因自身感染，新 生兒多因產(chǎn)道感染。 臨床表現(xiàn): 急，新生兒一般在生后23天發(fā)病。雙眼發(fā)病 ，癥狀猛烈，病情進(jìn)

5、展快。眼痛、畏光、流淚，眼瞼、球 結(jié)膜高度充血水腫，嚴(yán)重球結(jié)膜突出瞼裂外。分泌物多呈 膿性，稱為膿漏眼，嚴(yán)重可以發(fā)展到角膜潰瘍。成人癥狀 相對(duì)較輕。腦膜炎球菌感染可發(fā)展成腦膜炎。 診斷: 癥狀體征，新生兒或有淋菌性尿道炎的成人，結(jié) 膜刮片或分泌物培養(yǎng)。 治療: 局部用藥和全身用藥并重 1）沖眼：高錳酸鉀水或1/5000升汞水 2）青霉素制劑頻繁點(diǎn)眼 3）全身用藥：青霉素和頭孢類，喹諾酮類 預(yù)防：嚴(yán)格隔離和消毒，防傳染。新生兒出生后滴抗生 素眼藥水。 三、慢性結(jié)膜炎 (chronic conjunctivitis) 細(xì)菌感染：急性結(jié)膜炎轉(zhuǎn)來(lái)，毒力弱菌種感染 非感染性：物理化學(xué)刺激 特點(diǎn)：自覺(jué)癥狀

6、大于客觀檢查。癢、異物感、眼疲勞，瞼 結(jié)膜輕度充血 治療： 去除病因，抗菌素眼藥 第三節(jié) 沙眼（trachoma） 病因：沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎， 1955年湯飛凡等用雞胚培養(yǎng)的方法首次分離出來(lái)。沙眼衣 原體為屬衣原體，抗原型為A、B、C或Ba 臨床表現(xiàn): 多發(fā)于兒童及少年時(shí)期，潛伏期514天，平均7天。 兒童和成人初發(fā)急性或亞急性結(jié)膜炎表現(xiàn)； 嬰兒成慢性濾泡性結(jié)膜炎； 癥狀：眼紅、眼痛、異物感、流淚及粘液膿性分泌物。 急性期經(jīng)12月后進(jìn)入慢性期。 體征： 1. 結(jié)膜充血 2. 乳頭增生：上瞼結(jié)膜 3. 濾泡：上下穹窿部結(jié)膜，大小不一，互相融 合，破瘢痕 4. 瘢痕：早期出現(xiàn)

7、在上瞼結(jié)膜和穹窿部，灰白 色，線條狀網(wǎng)狀 腱樣。角膜緣濾泡發(fā)生 瘢痕化，稱Herbert小凹 5. 沙眼角膜血管翳：血管從上方結(jié)膜侵入角膜 簾狀，影響視力。 后遺癥與并發(fā)癥： 瞼內(nèi)翻、倒睫：瘢痕收縮，破環(huán)毛囊 上瞼下垂：重量增加，破壞Muller肌 瞼球粘連：穹隆結(jié)膜因瘢痕變短變淺。 實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥：淚腺開(kāi)口阻塞，結(jié)膜杯 狀細(xì)胞和副淚腺破壞 慢性淚囊炎：破壞淚道粘膜，鼻淚管阻塞 角膜混濁：角膜血管翳、角膜上皮炎、瞼內(nèi) 翻、倒睫。 診斷與分期 診斷標(biāo)準(zhǔn)：上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊、充血、乳頭、濾泡；角膜 緣濾泡及Herbert小凹；角膜血管翳；瞼結(jié)膜瘢痕 至少具有以上兩項(xiàng) 分期：1979年全國(guó)

8、第二屆眼科學(xué)術(shù)會(huì)議制定 期：活動(dòng)期，上瞼結(jié)膜乳頭、濾泡并存， 結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳 期：退行期，上瞼結(jié)膜瘢痕，及活動(dòng)病變 期：完全結(jié)瘢期：活動(dòng)病變完全消失，代 之瘢痕，無(wú)傳染性 五、鑒別診斷： 慢性濾泡性結(jié)膜炎：多見(jiàn)兒童，雙側(cè)，濾泡以 下穹窿及下瞼結(jié)膜為主，大小均勻，排列整齊 ，半透明不融合，有人稱結(jié)膜濾泡征，不需治 療 春季結(jié)膜炎：變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎。季節(jié)性，春 夏多，雙眼，青少年多。奇癢，瞼結(jié)膜乳頭大 而扁平呈鋪路樣排列。 巨乳頭性結(jié)膜炎：明確的角膜接觸鏡配戴史 治療： 局部治療：0.1%利福平眼水點(diǎn)眼、氧氟沙星、四環(huán)素、紅霉素膏。 36月 全身治療：急性期或嚴(yán)重沙眼。四環(huán)素、紅霉素口

9、服，34周 并發(fā)癥治療： 內(nèi)翻矯正術(shù)； 淚囊鼻腔吻合術(shù)； 角膜移植術(shù) 預(yù)防：良好衛(wèi)生習(xí)慣，避免接觸傳染 第四節(jié) 病毒性結(jié)膜炎 （viral conjunctivitis） 傳染性強(qiáng)、發(fā)病急，常大流行，俗稱“紅眼病”。病程 10-15天。分流行性角結(jié)膜炎和流行性出血性結(jié)膜炎。 病因：流行性角結(jié)膜炎為腺病毒8、19、29、37型；流行 性出血性結(jié)膜炎為腸病毒70 型。 臨床表現(xiàn)：多雙眼發(fā)病，異物感，畏光、流淚，分泌物 多。嚴(yán)重者可有全身癥狀。 眼瞼水腫，瞼球結(jié)膜充血、水腫，濾泡增生顯著。流行性出血 性結(jié)膜炎見(jiàn)片狀出血 累及角膜：點(diǎn)狀、上皮性角膜炎。 嚴(yán)重者假膜或膜形成 耳前淋巴結(jié)大并有壓痛 治療：

10、抗病毒 預(yù)防：傳染性強(qiáng)，隔離 第五節(jié) 免疫性結(jié)膜炎 （immunologic conjunctivitis） 一、春季結(jié)膜炎（vernal conjunctivitis） 春季卡他，季節(jié)性、反復(fù)發(fā)作，兒童多見(jiàn)。病因不清 臨床表現(xiàn)：奇癢為其最有代表性表現(xiàn)臨床分為3型： 瞼結(jié)膜型：主在上瞼 結(jié)膜。結(jié)膜充血，瞼 結(jié)膜大而扁平乳頭呈 鋪路樣排列，但可完 全消退不留瘢痕 角膜緣型：角膜緣呈 黃褐色或紅色膠樣增 厚，上方明顯 混合型： 診斷：季節(jié)性、奇癢及典型表現(xiàn)易診斷 治療：無(wú)根治方法，可有自限性。改變環(huán) 境，增強(qiáng)體質(zhì)。激素可明顯改善癥狀， 二、泡性結(jié)角膜炎 （phlyctenular keratoco

11、njunctivitis ） 病因: 是一種微生物特別是結(jié)核菌素引起的遲發(fā)變態(tài)反應(yīng) 臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)虛弱者。異物感, 灼熱, 癢。嚴(yán)重 的怕光, 流淚, 疼痛 可發(fā)生于球結(jié)膜、角結(jié)膜緣, 可單發(fā)、多發(fā)。呈半透明泡，周 圍血管包繞,易破潰, 形成潰瘍, 愈合一般不留瘢痕 治療：增強(qiáng)體質(zhì)，0.5%考的松, 0.25%氯霉素, 0.5%紅霉素眼膏 變性性結(jié)膜病 翼狀胬肉 翼狀胬肉（pterygium） 病因：不清 臨床表現(xiàn)：瞼裂部出現(xiàn)肥厚的球結(jié)膜及結(jié)膜下組織向角 膜呈三角形生長(zhǎng)，似翼狀。鼻側(cè)多見(jiàn)，分頭、頸、體三 部分；進(jìn)行期和靜止期。 治療：進(jìn)行期消炎。近瞳孔區(qū)欲影響視力時(shí)手術(shù)。手術(shù) 應(yīng)

12、采取措施降低復(fù)發(fā)率，如聯(lián)合結(jié)膜移植、羊膜移植， 絲裂霉素、放射性同位素應(yīng)用等 瞼裂斑 第七章角膜病 Corneal Diseases 第一節(jié)概述 角膜的大體解剖 組織學(xué)分層 上皮細(xì)胞層 前彈力層 基質(zhì)層 后彈力層 內(nèi)皮細(xì)胞層 角膜免疫學(xué)特點(diǎn) .角膜沒(méi)有血管，處于相對(duì)的“赦免狀態(tài)”角膜移 植成功率 .角膜周邊部或角膜緣免疫活性因子分 布高易發(fā) 生免疫性角膜病 .角膜中央免疫活性因子分布低易發(fā)生感染性角膜 病 角膜病的特點(diǎn) .角膜病主要有：炎癥、外傷、先天異 常、變性和營(yíng) 養(yǎng)不良、腫瘤 .其中感染性角膜炎占有重要地位 .角膜病是我國(guó)的主要致盲眼病之一 第二節(jié) 角膜炎癥 一、角膜炎總論 （一）角膜炎

13、的病因 .感染性：細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體、棘阿米 巴、梅毒螺旋體等 .內(nèi)源性：全身病累及角膜 自身免疫性疾病出現(xiàn)角膜病變 .局部蔓延：鄰近組織的炎癥可波及角膜 （二）角膜炎的病理 病因雖不同，病理變化過(guò)程通常具有共同特性 侵潤(rùn)侵潤(rùn) 潰瘍形成潰瘍形成透明透明 云翳、白斑云翳、白斑穿孔穿孔 角膜瘺角膜瘺 粘連性粘連性 角膜白斑角膜白斑 繼發(fā)青光眼繼發(fā)青光眼 眼內(nèi)炎眼內(nèi)炎 眼球萎縮眼球萎縮 眼摘除眼摘除 （三）臨床表現(xiàn) .眼痛：角膜有豐富的三叉神經(jīng)末梢 .刺激癥狀：畏光、流淚、眼瞼痙攣等 .分泌物多：細(xì)菌或真菌性化膿性角膜 炎 .視力下降：病變?cè)谕讌^(qū)更明顯 體征 睫狀充血 角膜侵潤(rùn)及潰瘍形成 房

14、水閃耀到前房積膿 角膜后沉積物（KP）、房水混濁、虹膜后粘連 （四）診斷 .臨床表現(xiàn)：刺激癥狀、睫狀充血、角膜浸潤(rùn)或潰瘍 .病史：外傷、感冒發(fā)熱、局部或全身用激素或免疫抑制 劑、相關(guān)全身病史 .實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病變刮片鏡檢、微生物培養(yǎng)及藥敏試 驗(yàn)、共焦顯微鏡檢查 （五）治療 .原則：控制感染、促進(jìn)潰瘍愈合、減少瘢痕 形成 .控制感染：局部頻滴眼藥水或合并全身用藥 細(xì)菌性：敏感性抗生素治療 真菌 性：抗真菌藥物 單皰病 毒性：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷為首選藥物，可聯(lián)合應(yīng)用干擾素 .糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥： 細(xì)菌性：急性期不用，慢性期酌情使用 真 菌性：禁用 單皰病 毒性：根據(jù)病變類型，盤(pán)狀角膜炎可用 .角膜移植術(shù)

15、治療性角膜移植 角膜潰瘍藥物不能控制、穿孔 或行將穿孔 光學(xué)性角膜移植角膜瘢痕，嚴(yán)重影響視力 二、細(xì)菌性角膜炎 Bacterial Keratitis （一）病因 .最常見(jiàn)的致病菌：葡萄球菌、鏈球菌、假單 胞菌（綠膿桿菌）等 .多為角膜外傷或剔除角膜異物后感染 .某些局部和全身因素：干眼癥、淚道阻塞、 戴接觸鏡、倒睫、糖尿病、嚴(yán)重?zé)齻?、昏迷?長(zhǎng)期用免疫抑制劑全身及局部抵抗力下 降 （二）臨床表現(xiàn) .發(fā)病急：常在角膜外傷后 發(fā)病 .眼痛、視力障礙、畏光流淚、眼瞼痙攣等 .較多膿性分泌物 .眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、睫狀或混合 充血 .角膜浸潤(rùn)或潰瘍形成 6.不同感染特征 革蘭陽(yáng)性球菌感染 圓型或橢

16、圓形局灶性膿腫 邊界明顯的灰白色基質(zhì)浸潤(rùn)，小范圍周邊上皮 水腫 肺炎球菌引起的角膜炎：為橢圓形、帶匍行性 邊緣的中央基質(zhì)較深的潰瘍、后彈力膜皺 褶、前房積膿及角膜后纖維蛋白沉著 革蘭陰性細(xì)菌感染 為快速發(fā)展的角膜液化性壞死 綠膿桿菌所致角膜潰瘍： 多發(fā)生于角膜異物剔除或戴接觸鏡感染，傷后 數(shù)小時(shí)或天發(fā)病 特點(diǎn)：癥狀嚴(yán)重，發(fā)展迅猛，劇烈眼痛、畏光 流淚、眼瞼紅腫、球結(jié)膜混合充血水腫由于 綠膿桿菌產(chǎn)生蛋白分解酶角膜迅速出現(xiàn)擴(kuò) 展的浸潤(rùn)及粘液性壞死，嚴(yán)重前房積膿數(shù)天 內(nèi)導(dǎo)致全角膜壞死穿孔、眼內(nèi)容脫出或全眼球 炎 （三）治療 .急性期：用高濃度抗菌素滴眼液頻繁滴眼，每 分鐘一次，病情控制后逐漸減少滴眼

17、次數(shù) .根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整使用有 效的抗菌素，可球結(jié)膜下注射及全身靜滴 .眼墊包眼、熱敷等 .局部用膠原酶抑制劑，如依地酸鈉、半胱氨酸等 .口服大量維生素、 .藥物治療無(wú)效，可能導(dǎo)致潰瘍穿孔、眼內(nèi)容脫出者， 可行治療性角膜移植術(shù) 四、單純皰疹病毒性角膜炎 Herpes Simplex Viral Keratitis (HSK) 是一種嚴(yán)重的世界性致盲眼病 其發(fā)病率和致盲率均占角膜病的首位 （一）病因 .是一種常感染人的病毒，分為 型和型 .大多數(shù)眼部皰疹感染由引 起 .主要感染生殖器，偶爾也 可引起眼部感 染 （二）發(fā)病機(jī)制 .原發(fā)感染 感染常發(fā)生于幼兒，在三叉神經(jīng)支配的體

18、表（頭、面部皮膚和 粘膜）發(fā)生單皰感染，從感染的上皮組織到達(dá)三 叉神經(jīng)末梢沿神經(jīng)軸突進(jìn)入神經(jīng)節(jié)細(xì)胞體內(nèi) 的染色體隨之進(jìn)入神經(jīng)元的細(xì)胞核內(nèi)以潛伏狀態(tài)存留 三叉神經(jīng)節(jié)潛伏 .復(fù)發(fā)感染 當(dāng)機(jī) 體抵抗力下降或受刺激時(shí)潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒活化沿 神經(jīng)軸突逆行到感染神經(jīng)末梢引起復(fù)發(fā)感染 （三）臨床表現(xiàn) .原發(fā)感染 常見(jiàn) 于幼兒，有全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫痛，唇部和 皮膚單皰感染 眼部受累：表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎、膜性結(jié)膜 炎、眼瞼皮膚皰疹，約出現(xiàn)點(diǎn)狀或樹(shù)枝狀 角膜炎，不到發(fā)生角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎 .復(fù)發(fā)感染 包括樹(shù)枝狀和地圖狀角膜炎、非壞死性和壞死性 角膜基質(zhì)炎等 樹(shù)枝狀角膜炎癥狀：輕 度異物感，畏光、流淚

19、、視物模糊病灶：以 點(diǎn)狀角膜炎起病，逐漸融合成樹(shù)枝狀，常位于 角膜中央，有睫狀充血，角膜知覺(jué)減退：局部或彌漫 性 地圖狀角膜炎 樹(shù)枝狀角膜炎病情進(jìn)展沿樹(shù)枝狀病灶呈離 心性向周邊部及基質(zhì)淺層擴(kuò)展形成地圖狀角膜炎 病程：大多數(shù)患者三周左右自行消退 （）角膜基質(zhì)炎 盤(pán)狀角膜炎是角膜基質(zhì)炎的典型類型 表現(xiàn)：角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤(pán)狀水腫，角膜上皮完整 嚴(yán)重者：出現(xiàn)角膜上皮微囊樣水腫，甚至大泡， 可有角膜后 （四）治療 .抗病毒藥物 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷： 局部點(diǎn)眼；口服：200mg，日次，周；靜滴 ：1g加林格液250ml qd，天 其他藥物：環(huán)胞苷、碘苷、三氟胸腺嘧啶核苷 .糖皮質(zhì)激素 樹(shù)枝狀和 地圖狀角膜潰瘍禁用因易導(dǎo)致感染擴(kuò)散 盤(pán)狀角膜炎：應(yīng)在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，聯(lián)合高效 的抗病毒藥物 三、真菌性角膜炎 Fungal Keratitis （一）病因 .常見(jiàn)致病菌：鐮刀菌、念珠菌、曲霉菌、青 霉菌和酵母菌屬 .多發(fā)生于溫?zé)岢睗駳夂颦h(huán)