抗生素的合理應用- 張倫理

1、南昌大學第一附屬醫(yī)院南昌大學第一附屬醫(yī)院張倫理張倫理2021-7-82 合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 v 首先要掌握抗生素的抗菌譜首先要掌握抗生素的抗菌譜 v 根據致病菌的敏感度選擇抗生素根據致病菌的敏感度選擇抗生素v 根據患者的具體情況選擇抗生素根據患者的具體情況選擇抗生素v 根據感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素根據感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素v 根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素v 嚴格掌握適應癥，避免濫用嚴格掌握適應癥，避免濫用v 正確的給藥方案正確的給藥方案2

2、021-7-83 應該經受應該經受5年以上時間的考驗年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用）有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜對患者而言，價格相對便宜2021-7-84 費用合理費用合理 用藥方案能產生最佳的臨床療效用藥方案能產生最佳的臨床療效 盡可能減少或避免不良反應盡可能減少或避免不良反應 把耐藥性形成的可能性降到最低把耐藥性形成的可能性降到最低2021-7-85Right patient 細菌感染的正確診斷：難細菌感染的正確診斷：難！ 病情嚴重程度和影響預后的宿主因素（基礎病情嚴重程度和影響預后的宿主因素（基礎 疾病、影響藥物選擇的合并癥、依

3、從性疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性 等等）2021-7-86Right time 何時開始抗菌治療何時開始抗菌治療(初始經驗性治療初始經驗性治療)？何時或何種情況下調整治療用藥或方案？何時或何種情況下調整治療用藥或方案？ 何時結束抗菌治療（療程）？何時結束抗菌治療（療程）？2021-7-87Right antibiotic 參考依據：參考依據： 可能的病原體可能的病原體(流行病、臨床、實驗室流行病、臨床、實驗室) 病情嚴重程度病情嚴重程度 指南及本地區(qū)的耐藥狀況指南及本地區(qū)的耐藥狀況 藥理藥理(抗菌譜、抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應、穿透力、不良反應、 耐藥傾向耐藥傾向) 先

4、期抗生素應用先期抗生素應用2021-7-88 高應用率高應用率 高不合理率高不合理率 高耐藥發(fā)生率高耐藥發(fā)生率 高失敗率高失敗率 高經費開支高經費開支 臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏 病人對細菌耐藥和抗生素應用常識缺乏病人對細菌耐藥和抗生素應用常識缺乏 病人常在無抗生素指征的情況下要求應用抗生素病人常在無抗生素指征的情況下要求應用抗生素 醫(yī)院不重視合理用藥醫(yī)院不重視合理用藥 生產廠家及廣告的負面影響生產廠家及廣告的負面影響 經濟利益驅使經濟利益驅使2021-7-81085家醫(yī)院抗菌藥物使用率調查使用率使用率%二聯二聯%三聯三聯%按藥敏按藥敏% 79 31 10 1

5、4(6780) (2150) (521) (435)2003年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調查年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調查（美國使用率（美國使用率20%，WHO調查為調查為30%）2021-7-811v 菌群失調者增加菌群失調者增加v 耐藥率普遍上升耐藥率普遍上升v 治療失敗者增多治療失敗者增多v 用藥花費增加用藥花費增加2021-7-812有適應征但選藥不當，如選用與藥敏結果提供的有適應征但選藥不當，如選用與藥敏結果提供的信息相矛盾即為不合理；信息相矛盾即為不合理；憑個人局限性經驗用藥，忽視公認的經驗性治療憑個人局限性經驗用藥，忽視公認的經驗性治療原則（通常經驗性選用其敏感率多宜在原則（通

6、常經驗性選用其敏感率多宜在75%以上以上者），亦為不合理；者），亦為不合理；盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理；盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理；不按藥物本身特點選藥（在感染局部，該藥不能不按藥物本身特點選藥（在感染局部，該藥不能達到有效濃度），亦為不合理；達到有效濃度），亦為不合理；2021-7-813每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當，均為不合理；兩次給藥間隔不當，均為不合理；從不借助病原學方法協助診斷、評價療效，亦從不借助病原學方法協助診斷、評價療效，亦認為不合理；認為不合理；忽視不良反應，亦屬于不合理。忽視不良反應，亦屬于

7、不合理。2021-7-814 科學認識感染性疾病科學認識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案正確選擇治療方案 及時調整、停用抗生素藥物及時調整、停用抗生素藥物 合理進行預防用藥合理進行預防用藥2021-7-815發(fā)熱性疾病：發(fā)熱性疾?。?構成比（%） 感染性疾病 410 腫瘤性疾病 180 風濕性疾病 119 其他疾病 144 病因未明 147 2021-7-816未明熱：未明熱： 國內資料 （n=6875） 國外資料 （n=3175） 感染性疾病 594 360 腫瘤性疾病 164 192 風濕性疾病 147 133 其他疾病 39 155 病因未明 56 16

8、0 2021-7-817感染性疾病：感染性疾?。?據有關資料統計，在感染性疾病中，細菌性據有關資料統計，在感染性疾病中，細菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。左右。2021-7-818 科學認識感染性疾病科學認識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案正確選擇治療方案 及時調整、停用抗生素藥物及時調整、停用抗生素藥物 合理進行預防用藥合理進行預防用藥2021-7-819 經驗性治療經驗性治療 病原學治療病原學治療2021-7-820經驗性治療：經驗性治療：院內或院外感染，最可能的致病菌院內或院外感染，最可能的致病菌本

9、地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學抗菌藥物藥動學/藥效學基本知識如半減期、到達藥效學基本知識如半減期、到達病灶的濃度病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退有無肝、腎功能減退2021-7-821病原學治療病原學治療 送檢標本：送檢標本：v 糞便糞便 感染性腹瀉感染性腹瀉v 尿液尿液 尿路感染尿路感染v 腦脊液腦脊液 顱內感染顱內感染v 血液血液 菌血癥菌血癥v 骨髓液骨髓液 菌血癥菌血癥v 膿汁膿汁

10、 體表的化膿性感染及手術過程中獲體表的化膿性感染及手術過程中獲 得的有關化膿性感染標本得的有關化膿性感染標本v 引流液、灌洗液引流液、灌洗液 相關部位感染相關部位感染v 留置體內的血管留置體內的血管 相關部位感染相關部位感染v 導管等導管等2021-7-822病原學治療病原學治療 血培養(yǎng)基本要求：血培養(yǎng)基本要求： 在發(fā)熱時采血，發(fā)熱越高，陽性率越高。在發(fā)熱時采血，發(fā)熱越高，陽性率越高。 一次血培養(yǎng)應包括一次血培養(yǎng)應包括3份血樣（至少二份），各份份血樣（至少二份），各份 間相距間相距15-30min。 部分病人要連續(xù)采血二天。部分病人要連續(xù)采血二天。 每份血標本，不少于每份血標本，不少于5ml，

11、最好是，最好是10ml。 培養(yǎng)應該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。培養(yǎng)應該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。 2021-7-823病原學治療病原學治療 痰培養(yǎng)基本要求：痰培養(yǎng)基本要求：v 篩選痰液的標準篩選痰液的標準v 鱗狀上皮細胞鱗狀上皮細胞 25個個/低倍視野低倍視野v 或兩者之比為或兩者之比為1：2.5v 經篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌經篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌 有臨床意義有臨床意義v 痰細菌定量培養(yǎng)：痰細菌定量培養(yǎng)： 病原菌病原菌106cfu/ml2021-7-824藥敏試驗結果的解釋藥敏試驗結果的解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均 血藥濃度已血藥濃度

12、已超過超過MIC5倍以上倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當于或略高于于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達不耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達不到抑殺該菌所需的到抑殺該菌所需的MIC2021-7-825多種藥物均敏感怎么選藥？多種藥物均敏感怎么選藥？ 盡可能選抗菌譜窄的盡可能選抗菌譜窄的 盡可能選用感染局部濃度高的盡可能選用感染局部濃度高的 可選殺菌劑，也可選抑菌劑可選殺菌劑，也可選抑菌劑 盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選治療方案易于執(zhí)行的 盡可能選用不良反應少的盡可能選用不良反應少的 盡可能選用有利于遏制耐藥性產生的盡

13、可能選用有利于遏制耐藥性產生的 盡可能選價格合理的盡可能選價格合理的 盡可能選藥物供應充足的盡可能選藥物供應充足的2021-7-826廣譜抗菌藥物的應用原則：廣譜抗菌藥物的應用原則：對重癥感染病人，在完成相關標本的采集之后，對重癥感染病人，在完成相關標本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率。度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結果報告，應調整治療方一旦得到微生物檢查結果報告，應調整治療方案，或換藥以強化針對性，或調整劑量與給藥案

14、，或換藥以強化針對性，或調整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應用廣譜抗菌藥物方式以提高療效。不宜持續(xù)應用廣譜抗菌藥物2021-7-827頭孢吡肟的適應證：頭孢吡肟的適應證： 產產AmpCAmpC酶菌所致的院內感染酶菌所致的院內感染 部分產部分產ESBLESBL菌所致的院內感染菌所致的院內感染 中性粒細胞減少伴發(fā)熱病人的經驗性治療中性粒細胞減少伴發(fā)熱病人的經驗性治療 如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染，如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染， 應與抗厭氧菌藥合并應用應與抗厭氧菌藥合并應用2021-7-828亞胺培南的適應證：亞胺培南的適應證： 病原未確定前的嚴重感染病原未確定前的嚴重感染 需氧菌與厭氧菌的

15、混合感染需氧菌與厭氧菌的混合感染 免疫缺陷者的嚴重感染免疫缺陷者的嚴重感染 產產ESBL菌株的感染菌株的感染2021-7-829替卡西林替卡西林-克拉維酸的適應證：克拉維酸的適應證： 腸桿菌科細菌感染腸桿菌科細菌感染 假單胞菌感染假單胞菌感染 嗜麥芽窄食單胞菌感染嗜麥芽窄食單胞菌感染2021-7-830哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦的適應證：他唑巴坦的適應證：敏感革蘭陰性桿菌（產敏感革蘭陰性桿菌（產- -內酰胺酶者）所致呼內酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關節(jié)感染與敗血癥節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染需氧菌與厭氧菌的混合感染20

16、21-7-831多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應癥：多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應癥：用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內阿米巴原蟲感染等用于溶組織內阿米巴原蟲感染等2021-7-832大環(huán)內酯類適應癥：大環(huán)內酯類適應癥：首選：衣原體、支原體、軍團菌、彎曲菌、幽首選：衣原體、支原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。門螺旋桿菌感染。用于弓形蟲感染與非結核分枝桿菌感染。新一用于弓形蟲感染與非結核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內酯類對細菌生

17、物膜有抑制與破壞作用。代大環(huán)內酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。2021-7-833萬古霉素適應癥：萬古霉素適應癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球感染與腸球菌感染的最后一張王牌。菌感染的最后一張王牌。不主張用于經驗性治療，更不主張用于預防感不主張用于經驗性治療，更不主張用于預防感染。染。2021-7-834 科學認識感染性疾病科學認識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案正確選擇治療方案 及時調整、停用抗生素藥物及時調整、停用抗生素藥物 合理進行預防用藥合理進行預防用藥2021-7-835抗生素的分類抗生素的分類藥代學與藥效學藥

18、代學與藥效學給藥途徑給藥途徑配伍禁忌配伍禁忌2021-7-836內酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類內酰胺酶抑制劑抗 生素大環(huán)內酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物2021-7-8372021-7-838 當抗生素濃度已在當抗生素濃度已在MICMIC之上，其抗菌活之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。性不再隨濃度增高而加強。 時間依賴性抗生素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超時間依賴性抗生素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超過過MIC 2MIC 24 4倍的時間，與血藥峰濃度關系不大。倍的時間，與血藥峰濃度關系不大。 其投藥原則應縮短間隔時間，

19、使其投藥原則應縮短間隔時間，使2424小時內血藥濃度高于小時內血藥濃度高于致病菌的致病菌的MICMIC時間至少達時間至少達4060%4060%。 包括：包括：內酰胺類（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖內酰胺類（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類、克林霉素等。肽類、克林霉素等。2021-7-839 抗菌活性隨藥物濃度提升而加強。細菌與抗菌活性隨藥物濃度提升而加強。細菌與超過超過MICMIC的抗生素接觸，短期內即顯示殺菌作的抗生素接觸，短期內即顯示殺菌作用，并維持一段時間。用，并維持一段時間。原則上濃度依賴性抗生素，應將一日藥量集中原則上濃度依賴性抗生素，應將一日藥量集中使用，提高血藥峰濃度。使用，

20、提高血藥峰濃度。氨基糖甙類、喹諾酮類最佳殺菌效果在血藥濃氨基糖甙類、喹諾酮類最佳殺菌效果在血藥濃度高于度高于MIC 10MIC 102020倍，細菌在短時間內死亡。倍，細菌在短時間內死亡。包括：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑。包括：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑。2021-7-840 碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、大環(huán)內酯類、碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、大環(huán)內酯類、林可霉素、萬古霉素，投藥方法介于兩者之間。林可霉素、萬古霉素，投藥方法介于兩者之間。2021-7-841 當抗生素與細菌短暫接觸后，在一定時間內，細菌仍能受當抗生素與細菌短暫接觸后，在一定時間內，細菌仍能受到持續(xù)抑制的現象。這是一種非

21、致死性損傷。到持續(xù)抑制的現象。這是一種非致死性損傷。 原因：抗生素與細菌靶位持續(xù)結合（見于原因：抗生素與細菌靶位持續(xù)結合（見于- -內酰胺類與內酰胺類與PBPsPBPs的共價鍵結合，亦見于氨基糖苷類與細菌核糖體的結的共價鍵結合，亦見于氨基糖苷類與細菌核糖體的結合）；合）；促白細胞效應：抗生素使細菌變形，易被吞噬細促白細胞效應：抗生素使細菌變形，易被吞噬細胞識別與殺傷。胞識別與殺傷。 氨基糖苷類、喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌有較滿意的氨基糖苷類、喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌有較滿意的PAE。 碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度的中等程度的

22、PAE， 青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。 2021-7-842 確定抗生素的給藥間隔應根據藥物濃度超過確定抗生素的給藥間隔應根據藥物濃度超過MICMIC或最低抑菌濃度的時間加上或最低抑菌濃度的時間加上PAEPAE的持續(xù)時間，的持續(xù)時間，從而可延長給藥時間，減少藥物劑量，起到既不從而可延長給藥時間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應的作用。影響療效又可降低藥物不良反應的作用。 2021-7-843抗生素的分類抗生素的分類藥代學與藥效學藥代學與藥效學給藥途徑給藥途徑配伍禁忌配伍禁忌2021-7-844時間依賴殺菌

23、時間依賴殺菌濃度依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應抗生素后效應細菌數量細菌數量死亡率死亡率癥狀和體征的識癥狀和體征的識別別抗菌藥物在體內的作用主要決定抗菌藥物在體內的作用主要決定于藥代動力學和于藥代動力學和 MIC.時間濃度TotalFreeMICDudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY:

24、Marcel Dekker; 2001.藥動學藥動學藥效學藥效學起效起效劑量劑量溶解溶解吸收吸收分布分布代謝代謝排泄排泄2021-7-845PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間也稱抗生素作用后效應：是指在體外經短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間2021-7-8462021-7-847參參 數數藥藥 物物高高于于 MIC 時時 (TMIC) 青青、頭頭孢孢、碳碳青青烯烯、氨氨曲曲、大大環(huán)環(huán)、克克林林24hr AUC/MIC氨氨基基糖糖苷苷、氟氟喹喹酮酮、阿阿奇奇峰峰值值/MIC四四環(huán)環(huán)、萬萬古古

25、、鏈鏈陽陽、氨氨基基糖糖苷苷、氟氟喹喹酮酮TMIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值2021-7-848 TMIC：血藥濃度超過血藥濃度超過MIC的維持時間的維持時間 TMIC%：血藥濃度超過血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔的維持時間與給藥間隔時間的比值，即時間的比值，即TMIC給藥間隔給藥間隔TMIC給藥間隔給藥間隔MIC902021-7-8492021-7-8500123456789頭孢西丁頭孢西丁頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢孟多頭孢孟多頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢

26、唑肟頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢他啶頭孢他啶頭孢派酮頭孢派酮拉他頭孢拉他頭孢頭孢替坦頭孢替坦頭孢曲松頭孢曲松小時TKnothe et al., 19842021-7-851 藥物濃度長時間低于細菌藥物濃度長時間低于細菌MIC值值2021-7-852細菌學治愈細菌學治愈: 97% 臨床治愈臨床治愈 臨床感染的癥狀與體癥臨床感染的癥狀與體癥迅速消退迅速消退 防止耐藥的傳播防止耐藥的傳播細菌學清除細菌學清除規(guī)范的給藥方式意味著規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療足夠的抗生素治療敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40

27、-50%2021-7-853細菌學治療失?。杭毦鷮W治療失?。?63% 臨床治愈臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險性臨床治療失敗的危險性 增加臨床并發(fā)癥的危險增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的傳播耐藥菌的傳播敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥菌持續(xù)存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%2021-7-854 病人治療失敗的可能性增加病人治療失敗的可能性增加12倍倍 病人病情的延誤以及并

28、發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦，以及經濟上的損失苦，以及經濟上的損失 整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降床治療的有效率下降 實施醫(yī)師法后，如是不規(guī)范用藥所造成的醫(yī)療糾紛，實施醫(yī)師法后，如是不規(guī)范用藥所造成的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生必須負有法律責任。醫(yī)生必須負有法律責任。2021-7-8552021-7-856抗生素的分類抗生素的分類藥代學與藥效學藥代學與藥效學給藥途徑給藥途徑配伍禁忌配伍禁忌2021-7-857 選擇合適的給藥途徑，是關系到治療效果的重要措施之一。選擇合適的給藥途徑，是關系到治

29、療效果的重要措施之一。 原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注。但對就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注。但對于嚴重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度于嚴重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度多在多在0.54h到達高峰，并迅速分布至全身大多數組織與器到達高峰，并迅速分布至全身大多數組織與器官。當然各部位的藥物濃度不一，高者相當于血藥濃度的官。當然各部位的藥物濃度不一，高者相當于血藥濃度的50100%，低者約為，低者約為2550%。2021-7-858給藥途徑必

30、須結合患者病情綜合考慮：給藥途徑必須結合患者病情綜合考慮：口服或肌注，適用于輕、中度感染口服或肌注，適用于輕、中度感染而嚴重感染則常需靜脈給藥而嚴重感染則常需靜脈給藥2021-7-859口服抗生素與進餐的關系：口服抗生素與進餐的關系： 與進餐無關的抗菌藥物：與進餐無關的抗菌藥物：1. -內酰胺類：阿莫西林內酰胺類：阿莫西林 頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢克洛頭孢克洛2. 萘啶酸萘啶酸 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 依諾沙星依諾沙星 諾氟沙星諾氟沙星2021-7-860口服抗生素與進餐的關系：口服抗生素與進餐的關系： 與進餐無關的抗菌藥物：與進餐無關的抗菌藥物：3. 無味紅霉素無味紅霉素 琥乙紅霉素琥乙紅霉素 克拉

31、霉素克拉霉素4. 抗結核藥：環(huán)絲氨酸抗結核藥：環(huán)絲氨酸 乙胺丁醇乙胺丁醇 異煙肼異煙肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福布汀利福布汀5.克林霉素克林霉素6. 抗真菌藥：氟康唑抗真菌藥：氟康唑 特比萘芬特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋抗病毒藥：阿昔洛韋 泛昔洛韋泛昔洛韋 伐昔洛韋伐昔洛韋 齊多夫定齊多夫定2021-7-861口服抗生素與進餐的關系：口服抗生素與進餐的關系： 進餐前服用的抗菌藥物：進餐前服用的抗菌藥物：1. 青霉素青霉素V 氨芐西林氨芐西林 氟唑西林氟唑西林 氟氯西林氟氯西林2. 阿奇霉素阿奇霉素 紅霉素紅霉素 羅紅霉素羅紅霉素3. 氯霉素氯霉素 四環(huán)素四環(huán)素4. 利福平利福平 5. 拉米夫定

32、拉米夫定2021-7-862口服抗生素與進餐的關系：口服抗生素與進餐的關系： 進餐后服用的抗菌藥物：進餐后服用的抗菌藥物：阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 頭孢泊肟頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）夫西地酸（褐霉素）SD SMZ-TMP、呋喃妥因、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋金剛烷胺、沙奎那韋2021-7-863靜脈用藥：靜脈用藥： 稀釋的倍數是多少？稀釋的倍數是多少？ 可配伍的液體是什么？可配伍的液體是什么？ 最高濃度是多少？最高濃度是多少？ 靜注？靜滴？靜注？靜滴？ 最佳給藥速度是多

33、少？最佳給藥速度是多少？ 有無其他注意事項？有無其他注意事項？ 液體配好后可放置多長時間？液體配好后可放置多長時間？2021-7-864抗生素稀釋要求：抗生素稀釋要求：只能用生理鹽水稀釋者只能用生理鹽水稀釋者 氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速）氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速） 夫西地酸夫西地酸 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（20%者，者，pH為為9.610.5）不能用生理鹽水稀釋者不能用生理鹽水稀釋者 兩性霉素兩性霉素B（產生沉淀）（產生沉淀）不宜用不宜用5%葡萄糖液稀釋者葡萄糖液稀釋者 萬古霉素萬古霉素2021-7-865靜脈輸液時的最高濃度：靜脈輸液時的最高濃度： 1mg/ml 1mg/ml 慶大

34、霉素慶大霉素 2mg/ml 2mg/ml 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 5mg/ml 5mg/ml 阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳 酸紅霉素、萬古霉素酸紅霉素、萬古霉素 20mg/ml20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨芐西林氨曲南、阿莫西林、氨芐西林 40mg/ml 40mg/ml 頭孢他啶頭孢他啶 60mg/ml 60mg/ml 青霉素青霉素2021-7-866 阿莫西林阿莫西林（溶解后放置致敏物質增多）（溶解后放置致敏物質增多） 亞胺培南亞胺培南 異煙肼異煙肼 青霉素青霉素G 如在如在30放置放置24h，其效價下降，其效價下降56%，而青霉烯酸增加，而青霉烯酸增加200倍

35、倍2021-7-867抗生素的分類抗生素的分類藥代學與藥效學藥代學與藥效學給藥途徑給藥途徑配伍禁忌配伍禁忌2021-7-868聯合用藥的目的：聯合用藥的目的： 增加抗菌譜的覆蓋范圍，用于混合感染增加抗菌譜的覆蓋范圍，用于混合感染 希望產生協同或相加作用，以提高療效，用希望產生協同或相加作用，以提高療效，用 于控制嚴重感染于控制嚴重感染 希望減少耐藥菌株的產生希望減少耐藥菌株的產生 減少抗菌藥物不良反應（通過減少單個抗生減少抗菌藥物不良反應（通過減少單個抗生 素的劑量素的劑量）2021-7-869聯合用藥的適應癥：聯合用藥的適應癥：病因未明的嚴重感染病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感

36、染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長期用藥細菌有產生耐藥可能者較長期用藥細菌有產生耐藥可能者聯合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少聯合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少2021-7-870聯合用藥不當可導致的結果：聯合用藥不當可導致的結果： 增加不良反應；增加不良反應； 可產生拮抗作用；可產生拮抗作用； 可能影響藥物的吸收；可能影響藥物的吸收； 影響抗菌活性及生物利用度；影響抗菌活性及生物利用度； 增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真 菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二菌、難辯羧

37、狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二 重感染。重感染。2021-7-871 克林霉素或氯霉素克林霉素或氯霉素+ +紅霉素（兩藥的作用靶位紅霉素（兩藥的作用靶位 相同，均為核糖體相同，均為核糖體50S50S亞單位）亞單位） 快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯用應盡量避免，快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯用應盡量避免， 前者如大環(huán)內酯類，后者如前者如大環(huán)內酯類，后者如- -內酰胺類內酰胺類 利福平與甲氧芐啶（利福平與甲氧芐啶（TMPTMP）合用，使前者清除明）合用，使前者清除明 顯增加和半衰期縮短顯增加和半衰期縮短 呋喃妥因與喹諾酮類合用，對變形桿菌、克雷呋喃妥因與喹諾酮類合用，對變形桿菌、克雷 伯菌出現拮抗作用。

38、伯菌出現拮抗作用。 哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等 可能出現拮抗作用?？赡艹霈F拮抗作用。2021-7-872 - -內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）與氨基內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）與氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素），如果于同一容糖苷類（慶大霉素、妥布霉素），如果于同一容器內靜滴，前二藥與后二藥可導致相互失活。器內靜滴，前二藥與后二藥可導致相互失活。 青霉素類、頭孢菌素類液體中、如加入紅霉素、青霉素類、頭孢菌素類液體中、如加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素四環(huán)素、兩性霉素B B、血管活性藥（間羥胺、去甲、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素）、苯妥英

39、鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異腎上腺素）、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素丙嗪、維生素B B、C C時將出現混濁。時將出現混濁。2021-7-873 青霉素類與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝青霉素類與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍會導致：素、谷氨酸、精氨酸配伍會導致： v 抗菌素失活抗菌素失活v 出現變色、混濁出現變色、混濁2021-7-874 同類同代藥物聯合，如兩個三代頭孢菌素，同類同代藥物聯合，如兩個三代頭孢菌素，兩個氟喹諾酮類藥物聯合應用，均為不合理用兩個氟喹諾酮類藥物聯合應用，均為不合理用藥；同樣抗菌譜的兩藥聯用，如針對厭氧菌感藥；同樣抗菌譜的兩藥聯用，如針

40、對厭氧菌感染，同時用亞胺培南染，同時用亞胺培南- -西司他汀加甲硝唑；再西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，常常是不合理用如三代頭孢與四代頭孢并用，常常是不合理用藥。藥。 H H2 2受體拮抗劑、質子泵抑制劑可降低依諾沙受體拮抗劑、質子泵抑制劑可降低依諾沙星、伊曲康唑的生物利用度。星、伊曲康唑的生物利用度。2021-7-875 科學認識感染性疾病科學認識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案正確選擇治療方案 及時調整、停用抗生素藥物及時調整、停用抗生素藥物 合理進行預防用藥合理進行預防用藥2021-7-876對急性感染，如用藥對急性感染，如用藥48-72h

41、臨床療效不顯著，臨床療效不顯著，應考慮換藥。應考慮換藥。 對多數感染而言，抗菌藥物應用至體溫正常、對多數感染而言，抗菌藥物應用至體溫正常、癥狀消退后癥狀消退后3-4d方可停用。方可停用。對敗血癥、感染性心內膜炎與溶血性鏈球菌咽對敗血癥、感染性心內膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結核病等感染，停藥時間要依峽炎，骨髓炎及結核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。療效決定何時停藥或換藥。2021-7-877 在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情變化，或出現不良反應，應在病程記敗或病情變化，或出現不良反應，應在病程記錄中說明；錄中說明； 如在完

42、成療程后停用，大多是達到預期目標，如在完成療程后停用，大多是達到預期目標，應結合病情恢復情況（包括細菌清除情況），應結合病情恢復情況（包括細菌清除情況），在病程中總結治療的體會。在病程中總結治療的體會。2021-7-8Dep. of Emergency Medicine78 科學認識感染性疾病科學認識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案正確選擇治療方案 及時調整、停用抗生素藥物及時調整、停用抗生素藥物 合理進行預防用藥合理進行預防用藥2021-7-879 據有關資料統計，據有關資料統計，預防性用藥大約占總用預防性用藥大約占總用量量40%-50%40%-50%。臨床

43、上多為圍術期進行抗菌藥物。臨床上多為圍術期進行抗菌藥物的預防性應用，的預防性應用，目的是污染發(fā)生之時或其后，目的是污染發(fā)生之時或其后， 抗菌藥物已達到手術野組織處，并已有足夠高抗菌藥物已達到手術野組織處，并已有足夠高的藥物濃度（大于的藥物濃度（大于MICMIC）。）。2021-7-880不需要預防用藥的情況不需要預防用藥的情況： 多數病毒性感染多數病毒性感染 昏迷病人昏迷病人 休克病人休克病人 心力衰竭病人心力衰竭病人 腎病綜合征病人腎病綜合征病人 急性出血病人急性出血病人 各種清潔手術病人各種清潔手術病人2021-7-881用藥不考慮藥價與病人承受能力；用藥不考慮藥價與病人承受能力；盲目追求

44、進口藥；盲目追求進口藥；親睞注射用藥；親睞注射用藥；受經濟刺激用藥。受經濟刺激用藥。2021-7-883 是指必須靜脈應用抗生素的感染病人，經靜是指必須靜脈應用抗生素的感染病人，經靜 脈途徑給藥使病情明顯改善后，即轉換為口脈途徑給藥使病情明顯改善后，即轉換為口 服給藥的一種給藥程序。服給藥的一種給藥程序。主要是主要是內酰胺類及氟喹諾酮類。內酰胺類及氟喹諾酮類。2021-7-884 內酰胺類為時間依賴殺菌藥，在病情嚴重內酰胺類為時間依賴殺菌藥，在病情嚴重的初期、靜脈給藥的主要目的是使感染部位迅的初期、靜脈給藥的主要目的是使感染部位迅速達到有效藥物濃度，盡快控制病情，然后給速達到有效藥物濃度，盡快

45、控制病情，然后給予口服同種或至少是抗菌譜相同的同類口服制予口服同種或至少是抗菌譜相同的同類口服制劑完成治療。劑完成治療。2021-7-885氟喹諾酮口服制劑種類多，生物利用度高，體氟喹諾酮口服制劑種類多，生物利用度高，體內分布容積大，半衰期較長，抗菌譜廣，具有內分布容積大，半衰期較長，抗菌譜廣，具有明顯的明顯的PAE，MBC約為約為2倍倍MIC，這些優(yōu)點決，這些優(yōu)點決定了其作為序貫療法的常用藥物。定了其作為序貫療法的常用藥物。左氟沙星和司帕沙星對左氟沙星和司帕沙星對G菌的抗菌活性增強，菌的抗菌活性增強，對支原體、衣原體的活性高，更加適宜于對支原體、衣原體的活性高，更加適宜于CAP的序貫治療。的

46、序貫治療。2021-7-886序貫療法主要用于序貫療法主要用于CAP的治療，靜脈用藥多為的治療，靜脈用藥多為23天，一般不超過天，一般不超過5天；天；序貫療法與全程靜脈用藥，二者在臨床有效率序貫療法與全程靜脈用藥，二者在臨床有效率及細菌清除率方面無顯著差異及細菌清除率方面無顯著差異2021-7-887明顯降低治療費用；明顯降低治療費用；減少住院天數；減少住院天數；減少靜脈注射的痛苦；減少靜脈注射的痛苦；減少靜脈注射并發(fā)癥。減少靜脈注射并發(fā)癥。2021-7-888下列情況不宜下列情況不宜“逐級升級逐級升級”用藥：用藥：嚴重感染；嚴重感染；全身情況差；全身情況差；年齡大；年齡大；多種合并癥。多種合并癥。宜選用療效肯定藥物：宜選用療效肯定藥物：泰能泰能萬古霉素萬古霉素2021-7-890藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應發(fā)生，故肝病患者仍減少，但無明顯毒性反應發(fā)生，故肝病患者仍可應用，但需謹慎，