降脂治療是否需要LDLC目標值

1、降脂治療是否需要ldl-c目標值？解放軍總醫(yī)院 葉平 2013 aha/acc 降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險膽固醇治療指南更新stone nj, et al. jacc (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.acc/aha 指南更新要點指南更新要點1.強調在強調在4類他汀治療獲益人群的類他汀治療獲益人群的ascvd(動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化性 心血管疾?。╅L期風險減低心血管疾?。╅L期風險減低2.取消取消ldl-c和非和非 hdl-c治療目標治療目標3. 一級預防的全球風險評價一級預防的全球風險評價4. 安全性推薦安全性推薦 5. 生物標記物和非創(chuàng)

2、傷性檢測的角色生物標記物和非創(chuàng)傷性檢測的角色circulation. published online november 12, 2013新指南明確了4類他汀獲益人群1. 確診ascvd的患者；2. 原發(fā)性ldlc升高 190 mg/dl的患者；3. 無ascvd，年齡40-75歲，ldlc 70-189mg/dl 的糖尿病患者4. 無ascvd 或糖尿病， ldlc 70-189 mg/dl ，且10年ascvd 風險7.5% 的患者循循證證據表明，在這4類人群中他汀治療的獲益明顯超過潛在風險，這4類人群應直接啟動合適強度的他汀stone nj, et al. jacc. 2013, doi

3、:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消取消ldl-c和非和非hdl-c治療目標值治療目標值為什么摒棄目標值的概念？三條原因：1. 目前的rct證據不能說明目標值是多少2. 我們不知道更低的目標值是否能帶來ascvd風險的進一 步降低3. 為了達到一個特定的目標多藥使用可能帶來潛在的不良 事件。circulation. published online november 12, 2013依據新指南的膽固醇管理策略4類獲益人群啟動治療：基線ldl-c水平70189mg/dl，直接啟動合適強度的他?。ù蟛糠秩巳菏褂酶邚姸人?，包括確診ascvd者，家族性高膽固醇血癥患者， 40

4、-75歲的糖尿病患者伴有10年ascvd危險評分7.5%）治療目標：無需了解ldl-c目標水平，持續(xù)高強度他汀治療，檢測血脂，僅了解ldl-c是否降低50%或3050%stone nj, et al. jacc (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原則：取消ldl-c靶標，積極強化他汀治療新指南明確了不同他汀的治療強度高強度他汀中等強度他汀低強度他汀ldl-c降幅50%的日劑量ldl-c降幅30-50%的日劑量ldl-c降幅30%的日劑量阿托伐他汀 (40)80mg瑞舒伐他汀20(40)*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐

5、他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 xl 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgstone nj, et al. jacc (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.作為作為a a類推薦，指南強調對亞裔人群，類推薦，指南強調對亞裔人群，需要調整劑量的決策需要調整劑量的決策有過出血性卒中史的人群和亞裔人群使用高劑量他汀需亞裔人群使用高劑量他汀需要謹慎！要謹慎！circulation. published online nov

6、ember 12, 2013 1. 高質量rct數據不能完全替代臨床復雜情況2. 設立ldl-c目標值來源于不同類型的臨床研 究數據3. ldl-c目標值的理念多年來已為廣泛接受并 采用，具有指導價值4. 亞裔人群、無基線值、或降脂藥物劑量滴定 人群無法操作降脂治療取消ldl-c目標值過于武斷rct入選患者的高選擇性 vs 臨床患者的復雜性 rct主要用來評價治療干預的有效性和安全性，而不是用來解決臨床問題，因此rct均有嚴格的入選和排除標準 rct證據中經常缺乏的患者群：女性、老年、亞裔人群、多種合并癥、手術相關人群（如瓣膜性心臟病等）rct入選患者具有高選擇性：臨床實際中，患者情況復雜多樣

7、vs 老年 肝功能異常 腎功能異常 心功能異常 各種心臟手術 流行病學調查顯示，總膽固醇降至150mg/dl,chd風險顯著下降stamler j, et al. jama 1986;256:2823-8.mrfit(多因素干預試驗)納入356222例無心梗住院史、3557歲人群，進行長期隨訪，結果顯示，總膽固醇水平與chd死亡率持續(xù)強，當總膽固醇低至當總膽固醇低至150mg/150mg/dl,chddl,chd死亡風險大大降低死亡風險大大降低?？偰懝檀伎偰懝檀?50mg/150mg/dldl相當于相當于ldl-ldl-c100mg/dlc100mg/dl或非或非hdl-c130mg/hdl-

8、c130mg/dldl（atp iiiatp iii）血清膽固醇水平與chd死亡率之間的曲線關系遺傳研究證實，基因突變致ldl-c保持在100mg/dl，chd發(fā)病率極低基因學研究證實，在伴或不伴pcsk9突變的患者中，終生低ldl水平帶來的獲益。psck9突變者(+)ldl水平較低(100mg/dl)，無突變者(-)ldl水平較高(平均138mg/dl)伴pcsk9突變者幾乎無chd發(fā)病，而不伴突變者發(fā)生chd風險如預期水平n psck突變p psck無突變cohen jc, et al. nejm 2006;354:1264-72.冠心病發(fā)病率%：psck9突變 vs 無psck9突變一級

9、預防證實，ldl-c降至100mg/dl，chd風險顯著降低n臨床研究顯示5年內，通過一級預防將ldl-c降至100mg/dl，能夠顯著降低ascvd事件發(fā)生率。n與100mg/dl水平相比，ldl-c降至70mg/dl所帶來的絕對獲益并無顯著增加an ias position paper: global recommendations for the management of dyslipidemia. 2013ldl-c與chd發(fā)病率之間的關系二級預防rct:ldl-c水平70-80mg/dl時ascvd風險更低ldl-cldl-c水平與水平與ascvdascvd風險風險l他汀降低他汀降

10、低ldl-cldl-c水平與水平與chdchd風險降低呈持續(xù)線性關系風險降低呈持續(xù)線性關系l結果顯示：二級預防中結果顯示：二級預防中l(wèi)dl-cldl-c的理想水平接近或低的理想水平接近或低于于70mg/dl70mg/dl二級預防中l(wèi)dl-c水平與ascvd關系的研究hps trialtnt trialmeta-analysis“l(fā)dl-c目標值”理念已使用25年，臨床廣為熟悉framingham心臟研究，mrfit, 非他汀臨床終點研究ncep atp i 啟動藥物治療最低 ldl-c 水平：160 mg/dl最低ldl-c 目標： 130 mg/dlncep atp ii啟動藥物治療最低 l

11、dl-c水平： 130 mg/dl最低ldl-c 目標： 100 mg/dlhelsinki心臟研究, 影像學研究，薈萃分析ncep atp iii啟動藥物治療最低ldl-c 水平：130 mg/dl最低ldl-c 目標： 100 mg/dl4s (1994)woscops (1995)care (1996)lipid (1998)afcaps/texcaps (1998)miracl (2001)ncep atp iii 更新理想的 ldl-c 目標： 10%50%i/a高危高危單個危險因素顯著單個危險因素顯著升高、升高、5%score10%2.5mmol/l(100 mg/dl)a/a中危中危1%score5%3.0mmol/l(115 mg/dl)a/c2013ias血脂異常管理指南在一級預防，在一級預防， “理想理想ldl-c值值”應該是應該是100 mg/dl（或（或non-hdl-c130 mg/dl）在二級預防，在二級預防， “理