抗抑郁藥作用機(jī)制及其合理應(yīng)用

1、1 抑郁癥是一種常見(jiàn)的情 感障礙性精神疾病，其臨床 表現(xiàn)為情緒低落悲觀，睡眠 障礙等。嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺沖 動(dòng)，是世界上最易致殘的疾 病之一。 2 3 在我國(guó)抑郁癥發(fā)病率高，約為3%- 5%，具有復(fù)發(fā)率高，致殘率高，致死 率高的特點(diǎn)，被稱(chēng)為“第一心里殺 手”，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 4 抑郁癥的治療 主要為抗抑郁藥治療 有醫(yī)學(xué)研究表明，在就醫(yī)的半數(shù)患者中，抑郁癥發(fā)作在 6個(gè)月內(nèi)可以緩解，3/4的患者在兩年內(nèi)可達(dá)到臨床痊愈， 90%的患者會(huì)對(duì)至少一種抗抑郁藥或合并治療干預(yù)有效； 此外，抗抑郁藥的鞏固和維持治療能有效降低抑郁癥 的復(fù)發(fā)率。 5 抗抑郁藥應(yīng)用的廣泛性 6 美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心報(bào)告 7

2、處方量與嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生 8 因此，掌握抗抑郁藥臨床應(yīng)用的安全性 與合理性，促進(jìn)合理使用抗抑郁藥，減少不良 反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床治療水平顯得尤為重要。 9 1 抗抑郁的藥作用機(jī)制。 2 抗抑郁藥的分類(lèi)、臨床應(yīng)用 及其不良反應(yīng)。 3抗抑郁藥合理應(yīng)用注意事項(xiàng)。 10 11 尚未完全 闡明 1 抗抑郁藥作用機(jī)制 研究認(rèn)為，與遺傳、心里、神經(jīng)內(nèi) 分泌等因素誘發(fā)中樞NA、5-HT、DA、 Ach和神經(jīng)遞質(zhì)含量降低及其受體功能 下降有關(guān)。 目前 12 單胺遞質(zhì) 理論 受體后神 經(jīng)細(xì)胞信 號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)理 論 神經(jīng)遞質(zhì) 受體理論 抗抑郁藥作用機(jī)制假說(shuō) 13 1.1 單胺遞質(zhì)理論 抗抑郁藥最早出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代

3、末期，早期對(duì)丙咪嗪抗 抑郁作用機(jī)制研究表明，其病因可能患者腦內(nèi)NA的功能不 足有關(guān)。 單胺遞質(zhì)理論認(rèn)為，抗抑郁藥主要通過(guò)阻斷突觸前膜對(duì)NA 和5-HT的再攝取，增加突觸后膜受體部位的神經(jīng)遞質(zhì)（NTs) 濃度而起效。 14 單胺遞質(zhì)理論的局限性 無(wú)法解釋抗抑郁藥臨床效應(yīng)的滯后現(xiàn)象。 有些抗抑郁藥并不抑制NTs，如米安色林。 有些藥雖抑制NTs的再攝取，卻沒(méi)有抗抑郁作用， 如可卡因。 15 1.2 神經(jīng)遞質(zhì)受體理論 研究表明大鼠長(zhǎng)期服用抗抑郁藥后，大腦皮質(zhì)的AR、5-HTR、 GABA、DAR和M-AchR的數(shù)量均發(fā)生改變，由于不同的胺類(lèi)受 體數(shù)量改變程度不一，故推測(cè)抗抑郁藥沒(méi)有統(tǒng)一的作用機(jī)制。

4、長(zhǎng)期服用抗抑郁藥能下調(diào)腦內(nèi)-AR數(shù)量，但是不影響親和力， 因而普遍認(rèn)為T(mén)CAs下調(diào)-AR可能是其主要作用機(jī)制，由此提 出了神經(jīng)遞質(zhì)受體理論。 16 神經(jīng)遞質(zhì)受體的局限性 有些抗抑郁藥長(zhǎng)期服用并不下調(diào)-AR和5- HTR，且不良反應(yīng)比TCAs小。如氟西汀、 文拉法辛等。 說(shuō)明-AR下調(diào)并不是產(chǎn)生抗抑郁作用的必 要條件。 17 1.3 受體后神經(jīng)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)理論 隨著研究的深入，抗抑郁藥的作用模式已從受體水平轉(zhuǎn)向NA和 5-HT受體偶聯(lián)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。 研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥可能有多種作用靶標(biāo)，不同的抗抑郁藥通 過(guò)不同的靶標(biāo)起作用，但在信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)上是一致的，最終均通過(guò) 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起功能蛋白磷酸

5、化、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子合成增 加，神經(jīng)生成增多、正常突出聯(lián)系的形成并調(diào)節(jié)促腎上腺皮質(zhì) 激素釋放激素（CHR）基因轉(zhuǎn)錄，逐漸改善抑郁患者的情緒。 18 1.3 受體后神經(jīng)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)理論 研究也表明，影響信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的時(shí)間 與抗抑郁藥產(chǎn)生臨床效應(yīng)的時(shí)間相一致， 合理的解釋了抗抑郁藥臨床效應(yīng)滯后現(xiàn) 象，從而彌補(bǔ)了單胺遞質(zhì)理論和受體理 論的不足。 19 單胺遞質(zhì)濃度的增加和受體的下調(diào) 或上調(diào)只是抗抑郁藥作用的起始，是信 號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的基礎(chǔ)，最終將啟動(dòng)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)反 應(yīng)而產(chǎn)生相關(guān)效應(yīng)。 小結(jié) 20 21 HCAs MAOIs SNRIs NaSSAs 其他 TCAs 抗抑郁藥 2 抗抑郁藥的分類(lèi) SSRIs NARIs

6、SRIS 22 中藥材 2.1 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs） 藥藥 名名劑量范圍劑量范圍(mg/day) 丙咪嗪 imipramine 氯米帕明 clomipramine 阿米替林 amitriptyline 多塞平 doxepin 50-300 75-250 50-300 75-300 23 TCAs：臨床應(yīng)用 廣譜抗抑郁藥 。 適用于各種抑郁癥 。 療效肯定。 （治療重癥抑郁癥比新型抗抑郁藥更為有效） 24 TCAs：常用藥物作用特點(diǎn) 丙咪嗪：具有振奮作用，適用于遲滯性抑郁，不宜用于激越 性或焦慮性抑郁。 氯米帕明：對(duì)難治性抑郁癥、內(nèi)因性抑郁癥及強(qiáng)迫癥有獨(dú)特 療效 。 阿米替林：鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)

7、，主要用于焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥 。 多塞平：對(duì)多數(shù)伴焦慮和失眠的抑郁癥作用較好。 25 TCAs ： 不良反應(yīng) TCAs治療指數(shù)狹小，在治療劑量的2-6倍即可產(chǎn)生嚴(yán)重毒性， 其中最危險(xiǎn)的心臟毒性，可導(dǎo)致QRS或QT間期延長(zhǎng)，引發(fā)猝死。 阻斷H1受體：鎮(zhèn)靜、嗜睡、體重增加和低血壓等。 阻斷M受體：口干、視力模糊、便秘、尿潴留、記憶損害和竇 性心動(dòng)過(guò)速等。 阻斷1受體：體位性低血壓、頭暈和反射性心動(dòng)過(guò)速等。 26 禁用 粒細(xì)胞缺乏癥 嚴(yán)重心、肝、腎損害 青光眼 前列腺肥大 妊娠頭三個(gè)月 慎用 癲癇患者 老年人 心肌梗塞 TCAs：禁忌癥 27 TCAs ： 撤藥綜合征 突然停藥發(fā)生率高（發(fā)生率16

8、%100%）。 高劑量發(fā)生率高。 癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)。 一般輕微，持續(xù)時(shí)間短(7天)。 癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或神經(jīng) 精神方面，也可包括睡眠障礙。 這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致 28 抗抑郁藥撤藥綜合征的風(fēng)險(xiǎn) 29 卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥，誘導(dǎo) 代謝酶降低TCAs的血藥濃度。 西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎 寧、受體阻滯劑，SSRIs，抑制TCAs代謝血藥濃度升高。 TCAs：藥物相互作用 藥動(dòng)學(xué)相互作用（細(xì)胞色素P450系統(tǒng)） 30 拮抗胍乙啶、可樂(lè)定抗高血壓作用。 加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制。 與擬交

9、感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作。 增強(qiáng)抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用。 促進(jìn)MAOIs的中樞神經(jīng)毒性作用。 TCAs：藥物相互作用 藥效學(xué)相互作用 31 2.2 四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（HCAs） 藥藥 名名劑量范圍劑量范圍(mg/day) 馬替普林 Maprotiline 米安色林 Mianserine 75-300 30-120 32 HCAs：臨床應(yīng)用 特點(diǎn)： 起效快 耐受性好 副作用小 抗膽堿作用弱 心臟毒性小 適用于各種類(lèi)型的抑郁癥。 33 HCAs：常用藥物作用特點(diǎn) 馬普替林： 選擇性抑制NA攝取，對(duì)5-HT攝取幾乎沒(méi)有影響。 有強(qiáng)抗組胺和弱抗膽堿作用，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。 臨床用于各型抑郁癥

10、，尤其適用于老年性抑郁患者。 34 HCAs：常用藥物作用特點(diǎn) 米安色林： 不阻滯NA和5-HT受體，而是抑制突觸前膜2受體，有鎮(zhèn) 靜和抗焦慮作用，對(duì)伴抑郁的焦慮癥療效好。 可安全地用于老年人和心臟病人。 對(duì)抑郁性神經(jīng)癥也有較好療效。 35 HCAs：不良反應(yīng) 不良反應(yīng)少而輕 嗜睡 頭昏 便秘 體重增加等。 36 不可逆 非選擇 2.3 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 37 可逆 選擇性 2.3 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 38 MAOIs：?jiǎn)崧蓉惏?劑量范圍：50-100mg/day 臨床特點(diǎn)： 對(duì)內(nèi)源性和外源性抑郁癥皆有明顯改善作用，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)遲 滯患者尤為適用。 對(duì)用TCAs無(wú)效的抑

11、郁患者、非典型性抑郁和伴焦慮的老年患 者也有療效。 起效快，能改善睡眠質(zhì)量。 39 MAOIs：?jiǎn)崧蓉惏?不良反應(yīng)： 有輕度口干、頭痛、心悸、失眠、體位性低血壓等。 不產(chǎn)生明顯肝臟毒性、很少引起體重增加。 大劑量可誘發(fā)癲癇。 躁狂患者禁用 40 2.4 選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs） 藥藥 名名劑量范圍劑量范圍(mg/day) 氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Fluvoxoxamine 西酞普蘭 Citalopram 20-80 20-60 50-200 50-300 5-20 41 SSRIs：臨床應(yīng)用 適用于各

12、種年齡、合并各種疾病的抑郁癥且對(duì)抑 郁焦慮的患者有較好療效。 特點(diǎn)： SSRIs具有高度選擇性，抑制突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取， 而對(duì)NA、DA及膽堿能神經(jīng)影響較小，故耐受性更好，安 全性更高。 抗抑郁作用相當(dāng)或優(yōu)于TCAs、HCAs。 42 SSRIs：常用藥物作用特點(diǎn) 氟西汀：能顯著改善精神運(yùn)動(dòng)性抑郁，用于抑郁癥的長(zhǎng) 期治療。 帕羅西?。簩?duì)伴焦慮患者療效較好。 舍曲林：作用強(qiáng)，選擇性高，與其他藥物作用少，對(duì)女 性（對(duì)催乳素水平影響不大）和老年人尤為適宜。 43 SSRIs：常用藥物作用特點(diǎn) 氟伏沙明：SSRIs中治療強(qiáng)迫癥的最佳藥物，也是SSRIs中引 起性功能障礙最少的藥物。 西酞普蘭：

13、SSRIs中唯一不影響P450同工酶的藥物，與其它 藥物相互作用最少，尤其適用于軀體疾病并發(fā)抑郁且需要多 種藥物合用者，如中風(fēng)后抑郁。 44 SSRIs：不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)：便秘、惡心、腹瀉、口干、嘔吐、胃腸脹氣等。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、失眠、激動(dòng)、震顫、焦慮、頭暈等。 性功能障礙：射精延遲、性欲下降。 錐體外系反應(yīng)：靜坐不能、肌張力障礙等。 停藥反應(yīng)：頭暈、焦慮、流感樣癥狀以及感覺(jué)異常等。 45 SSRIs：不良反應(yīng) SSRIs有可能增加兒童和青少年自殺意念和行為 的風(fēng)險(xiǎn)。 孕婦晚期服用SSRIs，可致新生兒肺動(dòng)脈高壓。 對(duì)于老年人，SSRIs可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。 46 SSRIs：特異性反應(yīng)

14、 中樞5-HT綜合征（CCS） SSRIs和MAOIs合用時(shí)可產(chǎn)生5-HT受體活動(dòng)過(guò)度狀態(tài)。 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、意 識(shí)改變（譫妄）、肌陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變。 嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡。 47 SSRIs：藥物相互作用 單胺氧化酶抑制劑、色氨酸：5-HT綜合征。 利尿劑：嚴(yán)重低鈉血癥。 抗凝血藥：增加出血危險(xiǎn)。 非甾體抗炎藥：增加上消化道出血危險(xiǎn)。 阿司咪唑、特非那定：室性心律失常，QT延長(zhǎng)。 氟哌啶醇、馬普替林：嚴(yán)重錐體外系反應(yīng)。 鋰鹽：鋰血濃度升高，毒性增加。 48 2.5 NA和5-HT再攝取抑制劑（SNRIs） 藥藥 名名劑

15、量范圍劑量范圍(mg/day) 文拉法辛 Venlafaxine 度洛西汀 Duloxetine 75-375 40-60 49 SNRIs：臨床應(yīng)用 適用于各種類(lèi)型的抑郁癥。 特點(diǎn)： 起效快。 安全性高、耐受性好。 抗抑郁譜廣，對(duì)焦慮伴抑郁癥有效。 與其它藥物相互作用少。 可使注意力集中、增強(qiáng)記憶力、加快反應(yīng)速度和改善智力等等。 50 SNRIs：常用藥物作用特點(diǎn) 文拉法辛： 主要用于焦慮性抑郁，不宜與SSRIs和MAOIs藥物合用，避免 引起高血壓、意識(shí)障礙，甚至昏迷死亡。 度洛西?。?對(duì)抑郁癥的軀體癥狀如全身疼痛有效，具有良好的耐受性，對(duì)男 性性功能方面影響輕微，還可用于女性應(yīng)激性尿失禁

16、、驚恐障礙、 強(qiáng)迫癥。 51 SNRIs：不良反應(yīng) 常見(jiàn)嗜睡、出汗、食欲下降，惡心等。 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)大大低于TCAs。 對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)明顯影響。 文拉法辛存在與劑量相關(guān)的持續(xù)性高血壓（日劑量75-375mg 高血壓發(fā)生率為3%-13%，患者需要進(jìn)行常規(guī)的血藥監(jiān)測(cè)）。 度洛西汀可引起尿急。 52 2.6 NA和特異性5-HT抑制劑（NaSSAs） 可阻斷中樞NA神經(jīng)元及其神經(jīng)末梢突觸前膜腎上腺素2自調(diào)受體和5- HT神經(jīng)末梢突觸后膜2異調(diào)受體，從而促進(jìn)NA和5-HT的釋放。 對(duì)5-HT受體有選擇性阻斷作用。 阻斷5-HT2A、5-HT2C和5-HT3等受體產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用； 對(duì)5-

17、HT1A、5-HT1B和5-HT1D受體的親和力低，從而顯著降低 失眠、性功能障礙、惡心及煩躁不安等不良反應(yīng)。 53 NaSSAs：米氮平 劑量范圍：15-45mg/day 特點(diǎn)： 起效快、療效確切； 安全性高； 使用方便； 藥物相互作用少，方便與其他藥物合用。 54 NaSSAs：米氮平 臨床應(yīng)用： 特別適用于老年患者和一些心血管系統(tǒng)疾病患者。 對(duì)伴有焦慮和難治的抑郁癥都有良好的療效和耐受性。 有利于睡眠，比SNRIs在抗抑郁、焦慮方面能更快起效。 55 NaSSAs：米氮平 不良反應(yīng)： 常見(jiàn)有嗜睡、溢乳、食欲和體重增加等。 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起糖代謝紊亂。 56 2.7 其他抗抑郁藥 選擇性NA

18、再攝取抑制劑（NARIs） 代表藥：瑞波西汀 5-HT受體阻斷劑（SRIs） 代表藥：曲唑酮 其他：氟哌噻噸美利曲辛（黛力新） 57 NARIs：瑞波西汀 臨床應(yīng)用： 臨床療效與氟西汀沒(méi)有顯著差異。 不良反應(yīng)： 常見(jiàn)失眠、多汗、頭暈、便秘、體位性低血壓、 陽(yáng)痿和排尿困難等。 老年人長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)低血鉀。 58 SRIs：曲唑酮 臨床應(yīng)用： 適用于各種抑郁癥、焦慮癥，尤其適用于老年人伴心功能不全 者，也可用于嚴(yán)重失眠、焦慮患者，還可以用于治療陽(yáng)痿。 不良反應(yīng)： 主要是嗜睡，對(duì)心血管系統(tǒng)毒性小，無(wú)抗膽堿能副作用。 59 氟哌噻噸美利曲辛片-黛力新 氟哌噻噸： 神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作

19、用。 美利曲辛： 雙向抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時(shí)，具有興奮特性。 60 黛力新：臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 臨床應(yīng)用： 適用于輕、中度抑郁和焦慮。神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng) 官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠者，更年期抑郁，藥 物戒斷的焦躁不安及抑郁。 不良反應(yīng)： 推薦劑量（2片）下不良反應(yīng)極少，主要為一過(guò)性不安和失眠。 61 中藥材 62 單味藥： 貫葉連翹、石菖蒲、蓮子、銀杏葉、葛根、柴胡、 姜黃、巴戟天、積雪草等。 復(fù)方制劑： 舒肝解郁顆粒、解郁方、定志小丸、七位開(kāi)心顆粒、 郁星菖志湯等。 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisi

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21、re et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 小結(jié)-抗抑郁藥主要不良反應(yīng) 64 3 抗抑郁藥合理應(yīng)用注意事項(xiàng) 65 3.1 明確診斷 首先要明確診斷是否是抑郁癥。 據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，由于非專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥缺乏全面、正面、 正確的認(rèn)識(shí)，目前國(guó)內(nèi)近80%的抑郁癥患者被誤診為其他疾病， 造成大量抑郁癥的漏診誤診。 66 3.2 藥物的選擇 （1）考慮抑郁障礙的癥狀特點(diǎn)： 伴有精神癥

22、狀的抑郁癥患者：可合抗精神病藥 物，如利培酮、奧氮平、喹硫平、奮乃靜及舒必 利等。 67 3.2 藥物的選擇 伴有明顯激越和焦慮的抑郁癥患者： 可選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如氟伏沙明、帕羅 西汀、米氮平、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明等。 治療早期可考慮抗抑郁藥合用BDZ的勞拉西泮(1-4mg/d） 或氯硝西泮（2-4mg/d)。 68 3.2 藥物的選擇 伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者：可選用TCAs中 氯米帕明以及SSRIs。 氯米帕明：150-300mg/d 氟伏沙明：200-300mg/d 舍曲林：150-200mg/d 69 3.2 藥物的選擇 難治性抑郁癥患者： 增加原抗抑郁藥的劑量至最大治

23、療量上限。TCAs 應(yīng)慎重，嚴(yán)密觀察心血管不良反應(yīng)； 70 3.2 藥物的選擇 難治性抑郁癥患者： 抗抑郁藥物與增效藥聯(lián)用； 與鋰鹽合用：鋰鹽劑量不宜過(guò)大（750-1000mg/d），一般7-14d見(jiàn)效。 與抗癲癇藥聯(lián)用： 丙戊酸鈉（0.4-0.8g/d）、卡馬西平（0.2-0.6g/d） 71 3.2 藥物的選擇 難治性抑郁癥患者： 抗抑郁藥物與增效藥聯(lián)用； 與第2代抗精神病藥物聯(lián)用： 利培酮（1-2mg/d）、奧氮平（5-10mg/d）、喹硫平（0.2-0.4g/d) 與丁螺環(huán)酮聯(lián)用：丁螺環(huán)酮?jiǎng)┝恐饾u增加至20-40mg/d，tid. 72 3.2 藥物的選擇 難治性抑郁癥患者： 抗抑郁藥

24、物與增效藥聯(lián)用； 與甲狀腺素聯(lián)用： 加服三碘甲狀腺素（T3）25ug/d，一周后加至37.5-50ug/d， 可在1-2周有效，療程1-2個(gè)月。 與BDZ聯(lián)用：可緩解焦慮，改善睡眠。 73 3.2 藥物的選擇 難治性抑郁癥患者： 不同類(lèi)型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥物聯(lián)用； SSRIs與SRIs聯(lián)用： 白天用SSRIs（氟西?。┩砩嫌肧RIs（曲唑酮）； SSRIs與NaSSAs聯(lián)用； SNRIs與NaSSAs聯(lián)用； 74 3.2 藥物的選擇 （2）考慮不同藥物的藥動(dòng)學(xué)差異。 氯丙咪嗪、文拉法辛、曲唑酮等起效快； 阿米替林、氟西汀等半衰期長(zhǎng)，對(duì)伴肝臟疾病患者不適合。 （3）考慮到代謝酶的影響。 活

25、性低者，藥物代謝慢，可在血漿中蓄積，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)； 活性高者，藥物代謝快，可使臨床療效欠佳。 75 3.2 藥物的選擇 （4）考慮既往用藥史。 如既往治療藥物有效則繼續(xù)使用，除非有禁忌癥。 （5）考慮藥物間的相互作用。 有無(wú)藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)配伍禁忌； （6）考慮患者軀體狀況及耐受性。 （7）考慮治療效益及藥物價(jià)格。 76 3.3 劑量與療程的確定 劑量逐步遞增。 盡可能采用最小有效劑量，小劑量療效不佳時(shí)，可根據(jù)不良 反應(yīng)和耐受情況，增至藥物有效劑量的上限。 根據(jù)病情確定用藥療程。 急性期：推薦用藥6-8周，盡量達(dá)到臨床痊愈。 恢復(fù)期（鞏固期）：用藥至少4-6個(gè)月。 維持期：首次抑郁發(fā)作維持治

26、療為3-4個(gè)月。 77 3.4 單一用藥 盡可能單一用藥，一般不推薦2種以上抗 抑郁藥聯(lián)用。 難治性病例在足量、足療程、同類(lèi)型和不 同類(lèi)型抗抑郁藥療效不佳時(shí)，才考慮聯(lián)合 用藥。 78 3.5 不輕易換藥 抗抑郁藥起效緩慢，一般需用藥2周后開(kāi)始顯效，新 型抗抑郁藥，雖然起效較TACs和MAOIs快，但一般 也需要約1周才顯效。 因此，不要誤認(rèn)為效果差或無(wú)效而改用他藥，從而 更加延長(zhǎng)起效時(shí)間或引發(fā)5-HT綜合征。 79 3.6 無(wú)效藥物的確定與更換 若經(jīng)4周足量抗抑郁藥的治療仍無(wú)效果，可考 慮原藥物無(wú)效。 嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)可采取停藥及對(duì)癥處理。 對(duì)停藥或無(wú)效藥物可更換藥物。 80 3.6 無(wú)效藥物的確定與更換 更換藥物要考慮藥物清洗期，例如MAOIs停藥后至少 14天才可以用文拉法辛，而文拉法辛停藥后至少5天才可 以用MAOIs。 但是，對(duì)于應(yīng)用一種SSRIs無(wú)效的難治性患者，此時(shí)可 直接換成另一種SSRIs治療，無(wú)需藥物清洗期。嗎氯貝胺 在替換其他抗抑郁藥治療時(shí)也無(wú)需