禽流感疫情現(xiàn)場流行病學調(diào)查 200804

1、人禽流感病例的現(xiàn)場流行病學調(diào)查人禽流感病例的現(xiàn)場流行病學調(diào)查 余宏杰 中國疾病預防控制中心 2008.4 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 調(diào)查目的 何時開始調(diào)查 現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟 背景資料調(diào)查 發(fā)病就診情況調(diào)查 病死禽暴露情況 病死禽可能污染的環(huán)境暴露 發(fā)病前類似病例的暴露 一、調(diào)查目的一、調(diào)查目的 1.為核實病例診斷提供流行病學證據(jù)； 2.調(diào)查可能的傳染源，為疫情的預防控制提供科學依據(jù)； 3.為研究人禽流感自然史，積累個案資料，描述、分析流行現(xiàn)狀； 4.發(fā)現(xiàn)人傳人的線索、并尋找其證據(jù)，為及時做好流感大流行應對準備提供依據(jù)。 二、何時開始調(diào)查二、何時開始調(diào)查 當?shù)匕l(fā)生了確診的動物禽流感疫情 2周內(nèi)出現(xiàn) 2

2、個或以上發(fā)熱（ 38度以上）伴不明原因急性下呼吸道疾病的病例或不明原因呼吸系統(tǒng)疾病死亡病例，且病例來自同一地區(qū)和/或具有流行病學關(guān)聯(lián)； 在護理過禽流感 H5N1確診病例或不明原因急性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)熱病人后，單純職業(yè)暴露的醫(yī)務人員出現(xiàn)了不明原因急性下呼吸道疾病伴發(fā)熱； 禽類從業(yè)人員出現(xiàn)不明原因急性下呼吸道疾病伴發(fā)熱； 常規(guī)流感監(jiān)測顯示流感樣病例呈現(xiàn)異常，如年齡分布異常，或肺炎病例增多，或健康成年人或青少年出現(xiàn)急性不明原因中到重型呼吸系統(tǒng)疾??； 仍有一些人禽流感病例發(fā)病前未發(fā)現(xiàn)確診的動物疫情 三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟 調(diào)查前準備 病例確診、對病人及其家屬的訪談、現(xiàn)場勘查 設(shè)置

3、病例及密切接觸者的定義并進行主動搜索 采集標本 對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的調(diào)查 加強監(jiān)測 開展動物及周圍環(huán)境調(diào)查 分析數(shù)據(jù) 開展專題調(diào)查 實施防制措施 上報和通報 （一）調(diào)查前準備（一）調(diào)查前準備 一支訓練有素的隊伍 現(xiàn)場流行病學 臨床 實驗室 感染控制 社會學 后勤保障 獸醫(yī) 環(huán)境衛(wèi)生等 確定領(lǐng)導核心和角色、分工 背景資料收集：地點、環(huán)境、醫(yī)療資源等 基本物質(zhì)準備： PPE、抗病毒藥、采樣器材等 與當?shù)芈?lián)系 背景資料調(diào)查背景資料調(diào)查患者所在地一般情況患者所在地一般情況 縣、鄉(xiāng)、村、自然村 人口構(gòu)成情況 地形、地貌，氣候、溫度、濕度 病家周圍地理特征（河流、湖泊、濕地、水塘） 有無野生侯鳥遷徙、棲息 安

4、徽省某病例所在地一般情況安徽省某病例所在地一般情況 疫情發(fā)生地安徽省安慶市樅陽縣周潭鎮(zhèn)永興村共計1008戶，村民4400人，有8個自然村莊。永興村嚴潭自然莊共有105戶，村民782人。 嚴潭莊為沿湖圩區(qū)，村中有三處水塘，農(nóng)作物以水稻為主。 村東約3公里處為楓沙湖，與長江相連，以蘆葦、灘涂為主，是大雁、天鵝、野鴨等侯鳥遷徙地。 病家周圍環(huán)境病家周圍環(huán)境 病例家住宅為一棟兩層樓房，在住房外建有獨立的雞舍和鴨棚。 周圍居民住房集中，距離周圍的鄰居僅8-10米。 患者家屋后5米處有一大約10畝面積的水塘，家中廁所靠近水塘。附近村民喂養(yǎng)的鴨放養(yǎng)在水塘中，居民也常在塘中洗衣、洗菜。 居住小區(qū)動物飼養(yǎng)情況居

5、住小區(qū)動物飼養(yǎng)情況 三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟 調(diào)查前準備 病例確診、對病人及其家屬的訪談、現(xiàn)場勘查 設(shè)置病例及密切接觸者的定義并進行主動搜索 采集標本 對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的調(diào)查 加強監(jiān)測 開展動物及周圍環(huán)境調(diào)查 分析數(shù)據(jù) 開展專題調(diào)查 實施防制措施 上報和通報 （二）圍繞病例及其家屬、家庭環(huán)境開展的調(diào)查 患者的基本情況調(diào)查 發(fā)病就診情況調(diào)查 感染來源調(diào)查 人禽流感疫情調(diào)查的主要部分 More Earlier, More Better 1、患者基本情況調(diào)查要點、患者基本情況調(diào)查要點 （1）病例人口統(tǒng)計學資料； 姓名、性別、年齡、職業(yè)等，兒童病例還要登記父母的信息和聯(lián)系方式等 （2

6、）身體健康狀況，既往史； 身高、體重（兒童），營養(yǎng)狀況 （3）生活、衛(wèi)生習慣； 吸煙、喝酒等 （4）常規(guī)疫苗接種情況； （5）家庭成員情況； （6）近期主要活動情況，可追溯發(fā)病前2周內(nèi)的活動情況。 2、發(fā)病就診情況調(diào)查要點、發(fā)病就診情況調(diào)查要點 發(fā)病日期 首發(fā)癥狀 就診日期和地點 入院日期和地點 轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院情況 病程進展過程中的臨床癥狀和體征，尤其是后期合并癥的出現(xiàn)日期等 臨床實驗室輔助檢查結(jié)果和變化 臨床治療和用藥，尤其是抗病毒藥的使用情況 調(diào)查時的病情 疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈、好轉(zhuǎn)、死亡 發(fā)病就診時間序列圖舉例 3、感染來源調(diào)查、感染來源調(diào)查 病死禽？ 正常禽類（水禽）？ 其他動物（哺乳動物？）？

7、 相似病例？ 污染環(huán)境？ 活禽市場？ 動物人？ 人人？ 環(huán)境人？ 3.1 動物人？ 禽類養(yǎng)殖背景情況； 病例所在地的禽類養(yǎng)殖情況 病例家的禽類養(yǎng)殖情況 禽類免疫情況； 病死禽情況； 當?shù)厍蓊愷B(yǎng)殖背景 當?shù)丶仪蒺B(yǎng)殖 模式、種類、數(shù)量 銷售、販買 種類、模式、來源、去向 禽類免疫 接種時間、劑次、疫苗種類、產(chǎn)地、生產(chǎn)廠家 養(yǎng)什么？ 怎么養(yǎng)？ 有沒有免疫？ 安徽休寧病例所在鄉(xiāng)、村的家禽養(yǎng)殖模式舉例 金鉤樹自然村共有300余只雞和水禽 村中幾乎家家養(yǎng)殖家禽，無大的家禽養(yǎng)殖戶，最多養(yǎng)殖30余只，少的僅23只 家禽大多散養(yǎng)，鴨、鵝放養(yǎng)到村邊小河，僅2?3戶為院內(nèi)圈養(yǎng) 病家動物和家禽養(yǎng)殖背景 種類、數(shù)量 家

8、禽的養(yǎng)殖 來源、模式、用途、種類、數(shù)量、日常負責人？喂養(yǎng)清理？ 禽類免疫 接種時間、劑次、疫苗種類、產(chǎn)地、生產(chǎn)廠家 養(yǎng)什么？ 怎么養(yǎng)？ 有沒有免疫？ 3.1 動物人？ 禽類養(yǎng)殖背景情況； 病例所在地的禽類養(yǎng)殖情況 病例家的禽類養(yǎng)殖情況 禽類免疫情況； 病死禽情況； 農(nóng)業(yè)部批準禽流感疫苗定點生產(chǎn)企業(yè)名單農(nóng)業(yè)部批準禽流感疫苗定點生產(chǎn)企業(yè)名單 1、哈爾濱維科生物技術(shù)開發(fā)公司 2、成都精華生物制品有限公司 3、青島易邦生物工程有限公司 4、齊魯動物保健品有限公司 5、肇慶大華農(nóng)生物制品有限公司 6、遼寧益康生物制品有限公司 7、廣東永順生物制藥有限公司 8、乾元浩生物股份有限公司鄭州生物藥廠 9、南京

9、梅里亞動物保健有限公司 10、黑龍江省生物制品一廠 http:/ 家禽免疫史舉例 9月份，病例家中的所有雞都注射了H5亞型、N28株禽流感疫苗 農(nóng)業(yè)部動物檢疫所青島易幫生物工程有限公司生產(chǎn)，批號為200507，有效期為20060617 鴨未免疫 3.1 動物人？ 禽類養(yǎng)殖背景情況； 病例所在地的禽類養(yǎng)殖情況 病例家的禽類養(yǎng)殖情況 禽類免疫情況； 病死禽情況； 病死禽情況調(diào)查要點病死禽情況調(diào)查要點 當?shù)亟诓∷狼萸闆r 病家所在村的病死禽情況 病家的病死禽情況 當?shù)亟诓∷狼萸闆r調(diào)查要點當?shù)亟诓∷狼萸闆r調(diào)查要點 周邊相鄰地區(qū)是否有病死禽發(fā)生？ 確診高致病性動物禽流感疫情 以省為單位，不必局限于當

10、地 發(fā)生地、范圍、種類、發(fā)生時間、持續(xù)時間 與病家的相互關(guān)系，病例可能的暴露史？ 疫情處理、捕殺、免疫 樅陽縣人間病例 Nov 2 天長市動物疫情Oct 20 田家庵區(qū)動物田家庵區(qū)動物疫情 Nov 5 銅 陵 市第 一 人民醫(yī)院 安徽省2例確診病例 休寧縣山斗鄉(xiāng)山斗村金鉤樹自然村，Nov 11 動物疫情的基本情況 湖南湘潭動物疫情舉例 和平組養(yǎng)禽15戶，家禽687羽，雞293羽、鴨394羽 發(fā)病13戶，死亡545羽，其中雞182羽、鴨363羽 10月19日，對疫區(qū)全部2487只家禽進行了撲殺和無害化處理，對受威脅區(qū)43750只家禽進行了緊急免疫 19日下午，當?shù)匦竽莲F醫(yī)部門到病家中采集存活的2

11、只雞、鴨的標本，并將病料帶走 病死禽情況調(diào)查要點病死禽情況調(diào)查要點 當?shù)亟诓∷狼萸闆r 病家所在村的病死禽情況病家所在村的病死禽情況 病家的病死禽情況 病家所在村病死禽情況調(diào)查要點病家所在村病死禽情況調(diào)查要點 時間（前推12個月）、數(shù)量、種類 發(fā)病情況、臨床表現(xiàn) 農(nóng)業(yè)部門是否采集病料、檢測結(jié)果 村內(nèi)發(fā)生病死禽的戶數(shù)、與患者家的位置關(guān)系、首發(fā)住戶 安徽休寧病例所在村病死禽情況安徽休寧病例所在村病死禽情況舉例舉例 據(jù)當?shù)卮迕穹从常?月份偶有病死雞出現(xiàn)，但10月下旬至11月上旬5戶村民家集中出現(xiàn)了病死雞情況，其間病例許某某家的病死雞出現(xiàn)最早。 至11月17日，病死的家禽共100多只，以雞為主。 近一

12、年金鉤樹自然村中雞、鴨未注射過禽流感疫苗。 湖南湘潭病例湖南湘潭病例舉例舉例 家中共有22只雞、5只鴨、10頭豬、1只貓和1條狗 雞、鴨白天散養(yǎng)，晚上自行回籠，雞鴨同籠 日常雞鴨的喂養(yǎng)和糞便清理、打掃等主要由病例母親負責 兩個病例有時幫助給雞、鴨喂食，很少玩弄或觸摸雞、鴨 F/30 More than 3000 chickens 病死禽家庭 病死禽家庭病死禽家庭 患者家 病死禽家庭 病死禽家庭 菜地 河流流 山路山路 竹林 70米 金鉤樹自然村病死禽 住戶分布 病死禽情況調(diào)查要點病死禽情況調(diào)查要點 當?shù)亟诓∷狼萸闆r 病家所在村的病死禽情況 病家的病死禽情況 病家病死禽情況調(diào)查要點病家病死禽情

13、況調(diào)查要點 病死禽 時間（前推12個月）、數(shù)量、種類 發(fā)病情況、臨床表現(xiàn) 農(nóng)業(yè)部門是否采集病料、檢測結(jié)果 病死禽的處理 誰？時間、處理過程、結(jié)局 湖南病例家的病死禽情況舉例 10月6日早，病家發(fā)現(xiàn)有2只雞死亡，之后陸續(xù)發(fā)病、死亡，最多一天死亡達67只，至12日僅剩下1只雞和1只鴨。 10月19日下午，當?shù)匦竽莲F醫(yī)部門來到病家中采集2只雞、鴨的血樣，并將最后的2只雞、鴨帶走處理。 1 51 71 92 12 32 52 72 9135791 11 31 51 71 92 12 32 52 72 93 124681 01 21 41 51 71 92 12 32 52 72 9135791 11

14、31 51 71 92 12 32 52 72 93 124681 01 21 41 51 71 92 12 32 52 72 9135791 11 31 51 71 92 12 32 52 72 93 124681 01 21 4在C院住院 病例1 發(fā)病 到A院就診 在B院因肺炎住院 相繼轉(zhuǎn)診到 C、D院住院，采集唯一的一份血清 死亡（火化） 動物疫情 村中出現(xiàn)病死雞 家中雞鴨開始死亡 家中僅存 1只雞和1只鴨 撲殺病死雞，剩下的一只雞和一只鴨被采樣 農(nóng)業(yè)部門公布疫情 采集咽拭子和血清，轉(zhuǎn)診到 D院住院 采集血清 發(fā)病，在A院就診 采集咽拭子 采集血清 在A院就診 病例 2 采集咽拭子和血清

15、 國慶節(jié)放假 圖2 湖南省湘潭縣兩例不明原因肺炎病例暴露和發(fā)病時間序列分析 注： A院：湘潭縣射埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一分院； B院：湘潭縣射埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院； C院：湘潭市婦幼保健院； D院：湖南省兒童醫(yī)院。 發(fā)病時間序列圖發(fā)病時間序列圖綜合多方面的調(diào)查結(jié)果綜合多方面的調(diào)查結(jié)果 9月 2005年 10月 2005年 11月 2005年 國慶節(jié)放假 3.2 環(huán)境人？ 病例居家情況 雞舍、鴨舍 病例起居生活與家禽的關(guān)系 健康家禽或病死家禽污染的環(huán)境 病例相對于環(huán)境的暴露 病人居家情況 F/12 and M/9 22 chickens and 5 ducks 湖南病例的環(huán)湖南病例的環(huán)境暴露境暴露 兩種特殊情

16、況兩種特殊情況 販運禽類 活禽市場 販運病死禽的暴露販運病死禽的暴露 共同販運人、販運方式 來源、去處、時間、販運地點、禽類數(shù)量、種類、日常清洗方式 禽類免疫、檢疫 病死禽 有無病死、如何處理 接觸處理禽類方式 活禽市場調(diào)查活禽市場調(diào)查 P StallG StallF StallP StallP StallPork StallsPork StallsP StallC08C08C08農(nóng)貿(mào)市場有7戶活禽經(jīng)營、宰殺戶，活禽販賣點與患者干雜店相距約20米。病例發(fā)病前兩周該市場未發(fā)現(xiàn)有禽類異常病死現(xiàn)象，活禽來源地也未發(fā)現(xiàn)有病死禽情況，經(jīng)營者未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱肺炎病例 3.3 人人？ 前10天是否與發(fā)熱病例接觸

17、家人、親屬、同學、密切生活居住者 是否到醫(yī)院就診？ 暴露的時間、地點、方式、頻次 病例暴露史調(diào)查要點 首次暴露時間 末次暴露時間 暴露持續(xù)時間 距離、頻次、暴露當時病死禽或病例的狀況等 暴露方式 禽類暴露 ? 直接接觸：捕捉、宰殺、拔毛、切割等 ? 間接接觸：清掃禽舍、與病死禽共處一室等 ? 食用 病例暴露 ? 家庭成員共同生活暴露 ? 醫(yī)務人員職業(yè)暴露 活禽市場暴露 ? 與活禽攤檔的遠近、暴露頻次、接觸方式等 湖南病例家的病死禽處理湖南病例家的病死禽處理舉例舉例 病死的雞鴨先用鹽腌數(shù)小時，然后進行熏烤、蒸煮后食用 病死雞鴨的內(nèi)臟掩埋處理，未被食用 病雞鴨加工、處理全部由其父母負責，兩個病例沒

18、有參與，只是食用 Summary of this step Case-patient investigation associated key items Date of illness onset Patient details (e.g. name, home address, home/mobile telephone numbers) Demographic information (e.g. date of birth/age, sex) Travel history in 7 days before the onset of symptoms Occupation (note if

19、 health-care worker or laboratory worker) H5 laboratory diagnosis date of sampling name of national laboratory: type of test, type of sample name of WHO reference laboratory (if applicable): type of test, type of sample test results Case-patient investigation associated key items Contact with confir

20、med or suspect human H5 cases in the 7 days before symptom onset relationship with contact (first/last date of contact) type of contact (speaking distance, slept in same room, touched, provided bedside care, other) Case-patient investigation associated key items Exposure history to animals (chickens

21、 and other animals) and their environment in the 7 days before symptom onset setting (e.g. farm, backyard, household, visit of live/wet market, hunting, traditional medicine, other) type of animal exposure (e.g. de-feathered, slaughtered, butchered, prepared, cleaned cages, shared living space, hand

22、led/used droppings as fertilizers, handled, played with, other) occupational exposure to animal and/or animal products (e.g. slaughterer, farm worker, factory worker, poultry seller, veterinarian, culler, laboratory worker) consumption of raw or undercooked animal products (e.g. meat, eggs, blood, l

23、iver) H5N1 outbreak in animals in the area first/last date of contact Case-patient investigation associated key items Clinical data symptoms on day of onset days of illness before initial presentation symptoms at initial presentation illness onset during antiviral prophylaxis hospitalization, includ

24、ing first date of admission and duration pre-existing conditions Laboratory data white blood cell count and differential haemoglobin/platelets Aspartate amino transferase (AST) /Amino alanine transferase (ALT) and creatinine chest radiograph results Antiviral treatment Other treatment (e.g. oxygen,

25、intubation, antibiotics, steroids) Secondary complications (e.g. bacteraemia, bacterial pneumonia, shock, renal failure, coagulopathy) Outcome (dead/alive). 三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟 調(diào)查前準備 病例確診、對病人及其家屬的訪談、現(xiàn)場勘查 設(shè)置病例及密切接觸者的定義并進行主動搜索 采集標本 對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的調(diào)查 加強監(jiān)測 開展動物及周圍環(huán)境調(diào)查 分析數(shù)據(jù) 開展專題調(diào)查 實施防制措施 上報和通報 各個步驟開展地順序視當?shù)厍闆r

26、而定 一些步驟可以同時進行 （三）主動搜索（三）主動搜索case finding H5N1病例定義（參考WHO的病例定義） 醫(yī)學觀察病例 疑似病例 臨床診斷病例 確診病例 搜索人群 與已確診的病例具有感染源的共同暴露者 有禽類暴露史者 不明原因發(fā)熱伴急性下呼吸道感染者或死于發(fā)熱伴不明原因呼吸系統(tǒng)疾病者 （三）主動搜索contact tracing 密切接觸者定義：病例發(fā)病前 1天至死亡或隔離的時段內(nèi)，沒有采取有效的PPE 共同生活、居住 治療、護理 職業(yè)暴露 搜索人群 病人家屬 探視者 同事/同學 外出旅行中的同伴等 護理和診療的醫(yī)務人員 現(xiàn)場調(diào)查人員根據(jù)實際情況進行判斷 7天醫(yī)學觀察 疫點

27、疫區(qū)范圍 3 km 三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟 調(diào)查前準備 病例確診、對病人及其家屬的訪談、現(xiàn)場勘查 設(shè)置病例及密切接觸者的定義并進行主動搜索 采集標本 對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的調(diào)查 加強監(jiān)測 開展動物及周圍環(huán)境調(diào)查 分析數(shù)據(jù) 開展專題調(diào)查 實施防制措施 上報和通報 各個步驟開展地順序視當?shù)厍闆r而定 一些步驟可以同時進行 （四）標本采集（四）標本采集 呼吸道標本 上呼吸道：鼻拭子、鼻咽拭子、鼻咽吸取物、鼻部沖洗液、咽拭子 下呼吸道：氣管吸取物、支氣管灌洗液、肺活檢標本 血標本 急性期血清 恢復期血清 存活病例不同時期的全血和血清標本 其他標本 尿液、便、痰、唾液、尸解標本等 三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟三、現(xiàn)場調(diào)查的幾大步驟 調(diào)查前準備 病例確診、對病人及其家屬的訪談、現(xiàn)場勘查 設(shè)置病例及密切接觸者的定義并進行主動搜索 采集標本 對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的調(diào)查 加強監(jiān)測 開展動物及周圍環(huán)境調(diào)查