病歷書寫與醫(yī)療糾紛

1、寧津縣人民醫(yī)院 楊春杰 寫在課前的話 病歷是最直接、最有效的法律證據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就成為醫(yī)患雙方爭(zhēng)奪的焦點(diǎn)。 然而目前病歷中普遍存在著一些書寫缺陷，使病歷的證據(jù)價(jià)值削弱甚至喪失。因此必須加強(qiáng)病歷 書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過本課程學(xué)習(xí)，您將能了解病歷書寫可能引發(fā)哪些醫(yī)療糾 紛。2 一、病歷書寫引發(fā)的法律問題 （一）病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 案例1： 泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800ml。術(shù)后效果不 佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提 交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手

2、術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差 別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記 錄3警示： 病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為， 直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性，可能使重新 鑒定的機(jī)會(huì)喪失，責(zé)任程度將被數(shù)倍擴(kuò)大后果： 原鑒定因使用偽造病歷而無效，偽造 手術(shù)記錄作廢，原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重 新鑒定，醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（假如不改手 術(shù)記錄本案最多賠償2-3萬元）。4（二）病歷內(nèi)容的隨意杜撰，隨意杜撰病歷內(nèi)容將可能產(chǎn)生什么后果呢？ 案例2： 婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。 但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就?/p>

3、凈利索地快速問診查體，然后 迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所 以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。試問：小李大夫的 “ 小聰明 ” 值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄 內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？5后果： 提前寫好的手術(shù)記錄可被指為 “ 偽造病歷 ” ，真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷，欠缺手 術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)，醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任，損失可能巨大。警示： 嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造，同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果，導(dǎo)致醫(yī)院在并無技術(shù)差 錯(cuò)

4、的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任，醫(yī)院和醫(yī)生本人將對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)6（三）病歷的隨意 “ 整理案例3： 一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況 醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有 全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高 標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員 不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也 有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？試問：主管醫(yī)生 到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件，還是災(zāi)難性的法律 文書？7后果： 這名醫(yī)生精心整理的病歷在法庭上同樣被指 “ 偽造 ” ，而且這份病歷可能因?yàn)榍啡闭鎸?shí) 性而可能 “ 失效 ” ，一旦

5、失效將造成巨額損失?；挤讲缓戏ㄈ〉玫淖C據(jù)也是有一定法律效力的。警示： 這個(gè)案例的根源在于醫(yī)生對(duì)病歷法律意義的無知，醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律， 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書。所以對(duì)優(yōu)秀病歷要有一個(gè)重新的定義，優(yōu)秀病歷應(yīng)當(dāng)一方面是從醫(yī)學(xué)角度的指標(biāo)去考察它是否優(yōu)秀，另一方面，也要求它作為法律證據(jù)的真實(shí)性、證據(jù)力等方面至少應(yīng)該 是合格的。8（四）細(xì)節(jié) “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻煩 ”案例4： 在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓原因一定程度上被動(dòng)。即患者 到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨4點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨3 點(diǎn)多，而病歷

6、上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨5點(diǎn)多。這個(gè)案例提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命 運(yùn)。9后果： 在這個(gè)案例中，病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對(duì) 方攻擊的焦點(diǎn)，導(dǎo)致在一審判決中醫(yī)方需要巨額賠償。細(xì)節(jié)缺 陷導(dǎo)致社會(huì)誤解，對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失。警示： 這個(gè)案例使我們深刻的體會(huì)到細(xì)節(jié)決定命運(yùn)，使 我們明確了醫(yī)院精細(xì)管理的重要性。通過不良事件報(bào)告制度可 提早發(fā)現(xiàn)隱患。醫(yī)院的管理者要善于站在對(duì)手的角度思考問 題，以便能夠提早的前瞻性發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。10（五）病歷內(nèi)容的自相矛盾 在臨床，經(jīng)常會(huì)有醫(yī)護(hù)記錄不相一致的情況，這種情況下如果發(fā)生醫(yī)療糾 紛有可能產(chǎn)生什么后果？ 案例5： 在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生 記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B，C，A三項(xiàng)治療措 施。患方律師質(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序？這些問題其實(shí)是源于我 們工作中不注意一些細(xì)節(jié)問題而導(dǎo)致的。11后果： 自行矛盾的病歷容易被指 “ 偽造 ” ，即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指 “ 不可信 ” ， 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低，醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng)。警示： 病歷中同一