一例慢阻肺病人的查房_ppt課件

1、一例慢阻肺病人的教學(xué)查房1病史匯報(bào)2護(hù)理體檢護(hù)理體檢3疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)4護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容病史匯報(bào)入科簡(jiǎn)介入科簡(jiǎn)介17床，床，xxx ，男性，男性，82歲歲.入科診斷：入科診斷：AE-COPD、肺部感染、肺部感染、2型呼衰型呼衰入科緣由：反復(fù)咳痰、喘入科緣由：反復(fù)咳痰、喘50余年，加重一月余年，加重一月 入呼吸科入呼吸科.4月月14日突發(fā)呼吸困難、日突發(fā)呼吸困難、 血氧飽和度下降，于血氧飽和度下降，于17:40轉(zhuǎn)入我轉(zhuǎn)入我 科科病史匯報(bào)入科簡(jiǎn)介入科簡(jiǎn)介入科引見(jiàn)：帶入氣管插管，予機(jī)械通氣。入科引見(jiàn)：帶入氣管插管，予機(jī)械通氣。 入科時(shí)躁動(dòng)明顯，予力月西運(yùn)用入科時(shí)躁

2、動(dòng)明顯，予力月西運(yùn)用 入科時(shí)皮膚壓瘡評(píng)分入科時(shí)皮膚壓瘡評(píng)分12分，管道分，管道 危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分8分分 生命體征：生命體征：T：36.3，P:92次次/分分 Bp：91/59mmHg,SpO2:88%神志情況：入科時(shí)神志清楚神志情況：入科時(shí)神志清楚病史匯報(bào)相關(guān)病情引見(jiàn)相關(guān)病情引見(jiàn)4月月14日日17:50 患者躁動(dòng)，予丙患者躁動(dòng)，予丙 泊酚運(yùn)用泊酚運(yùn)用20:00 床旁留置胃管床旁留置胃管4月月15日日9:00 床旁留置胃管，床旁留置胃管， 刻度約刻度約55cm17:00床旁行床旁行“右側(cè)鎖骨右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺術(shù)，測(cè)下深靜脈穿刺術(shù)，測(cè) CVP：18cmH2O病史匯報(bào)4月月17日日 7:304月月

3、17日日 9:304月月17日日 10:00 停丙泊酚運(yùn)用停丙泊酚運(yùn)用試脫機(jī)試脫機(jī),予氣管插管予氣管插管內(nèi)吸氧內(nèi)吸氧測(cè)得測(cè)得SpO2:88%予呼吸機(jī)運(yùn)用予呼吸機(jī)運(yùn)用4月月18日日10:00 予試脫機(jī)，吸氧予試脫機(jī)，吸氧11:00 SpO2:95%,床旁拔除氣管插管床旁拔除氣管插管14:00 床旁拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食床旁拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食4月月19日日20:00 查血?dú)獠檠獨(dú)?PCO2：83mmHg PO2: 74mmHg 予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用病史匯報(bào)方式：S/TIpAp:14cmH2O EpAp:4cmH2ORR:14次/分血?dú)夥治鍪荆篜H:7.4 PO2：52cmH2OPCO2:5

4、4cmH20 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查4月月14日日4月月16日日4月月20日日4月月21日日Text 5WBCRBC14.31 3.938.943.679.63.677.473.65谷丙谷草7465442923272641總蛋白白蛋白462645.526.243244427.5Add text 4護(hù)理體檢生命體征檢查T:36.3P:68次/分R:12次/分Bp:109/71mmHgSpO2:95%護(hù)理體檢特殊治療察看神志呼吸變化霧化吸入Q6h鼻飼流質(zhì)NS40mL+力月西50mg/(iv)護(hù)理體檢頭頸部檢查 頭顱無(wú)畸形，口腔內(nèi)可見(jiàn)氣管插管一根距門齒約24cm，接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣囊壓力適中。頸部皮膚完好

5、 鼻腔內(nèi)可見(jiàn)胃管一根，暢，刻度約55cm護(hù)理體檢胸部檢查 胸部皮膚完好，胸廓無(wú)畸形 聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，可聞及少于痰鳴音 護(hù)理體檢胸部檢查 可見(jiàn)右側(cè)鎖骨下深靜脈置管一根，敷貼無(wú)卷邊、無(wú)破損、無(wú)污染，換藥在有效期之內(nèi) 護(hù)理體檢腹部檢查 腹部平軟，肝脾未觸及，皮膚完好 聽(tīng)診腸鳴音正常，5次/分護(hù)理體檢后背部檢查 背部皮膚完好，脊柱無(wú)畸形 骶尾部皮膚正常，無(wú)壓紅護(hù)理體檢四肢檢查 四肢肌力未檢，患者 不配合 雙上肢水腫明顯，皮 膚慘白 雙下肢不腫，皮膚完 整護(hù)理體檢會(huì)陰部體檢 會(huì)陰部可見(jiàn)保管導(dǎo)尿 陰囊增大 保管導(dǎo)尿在有效期內(nèi)疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive

6、 Pulmonary Disease ，COPD是一種以不完全可逆性氣流受限為特征，呈進(jìn)展性開展的肺部疾病。慢性支氣管炎( Chronic Bronchitis指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征阻塞性肺氣腫Obstructive emphysema)指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡的氣道氣腔出現(xiàn)異常耐久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。留意留意: :慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)那么診斷逆的氣流受限

7、時(shí)那么診斷COPDCOPD。 支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限，故不屬于支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限，故不屬于COPDCOPD。概概 念念1.病因：吸煙(smoking)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染其他2.誘因感染：是COPD發(fā)生開展的重要要素蛋白酶抗蛋白酶失衡病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制COPDCOPD急性加重的常見(jiàn)誘因：急性加重的常見(jiàn)誘因：呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣、排痰妨礙呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣、排痰妨礙、合并心功能不全、氣胸、返流誤吸、合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等。藥，呼吸肌疲勞等。蛋白酶蛋白酶O2 / H2

8、O2 等氧等氧自在基生成增多自在基生成增多中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞肺泡壁破壞肺泡壁破壞肺氣腫肺氣腫抗蛋白酶系統(tǒng)抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維破壞肺彈力纖維+肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降吞噬功能下降粘液分泌增多粘液分泌增多纖毛運(yùn)動(dòng)減退纖毛運(yùn)動(dòng)減退氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥氣道重塑氣道重塑氣流受限氣流受限反復(fù)反復(fù)感染感染二發(fā)病機(jī)制二發(fā)病機(jī)制氣道重塑氣道重塑 肺氣腫肺氣腫殘氣量添加殘氣量添加肺通氣功能妨礙肺通氣功能妨礙肺毛細(xì)血管床大量肺毛細(xì)血管床大量減少減少肺通氣血流比例失調(diào)肺通氣血流比例失調(diào)缺缺O(jiān)2O2和和CO2CO2潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭三病理生理三病理生理氣道阻力添加氣道阻力添加氣流受限氣流受

9、限 護(hù)理方案概念病癥病癥慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形式氣短呼吸困難喘息和胸悶進(jìn)行性持續(xù)性活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重病癥和體征病癥和體征何時(shí)有呼吸困難?n = 3265靜坐或躺下靜坐或躺下上樓上樓說(shuō)話說(shuō)話02080是是 (%)少許家務(wù)少許家務(wù)4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣Rennard et al. ERJ 20022024333468護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理診斷護(hù)理方案概念視診：桶狀胸視診：桶狀胸 觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清音，心濁音界減少叩診：過(guò)清音，心濁音界減少，肺下界和肝濁音界下移，肺下界和肝濁音界下移 聽(tīng)診：呼吸音普遍減弱，呼氣聽(tīng)診：呼吸音普遍減弱，呼氣

10、延伸，部分聞及干濕啰音延伸，部分聞及干濕啰音 體征體征病癥和體征病癥和體征慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療 運(yùn)用前護(hù)理 1、心思護(hù)理 2、溫馨度的護(hù)理 面罩選擇 體位：半臥位或斜坡臥位，床位抬高15-30度，防止下滑 指點(diǎn)呼吸：使呼吸頻率與呼吸機(jī)同步 3、呼吸機(jī)預(yù)備 慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療 運(yùn)用中護(hù)理 1、安康宣教 2、生活及飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、維生素豐富、少糖易于消化的飲食 3、氣道護(hù)理 無(wú)創(chuàng)通氣保管了正常氣道濕化溫化功能，但正壓通氣使呼吸道粘膜枯燥、痰液粘稠不易咳出。 病情允許每日添加飲水量2000ml 霧化吸入 呼吸機(jī)濕化管理：滅菌注射用水、0.9%NS、0.45%NS糖

11、攝入過(guò)多可使二氧化碳添加糖攝入過(guò)多可使二氧化碳添加慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療 運(yùn)用中護(hù)理 4、嚴(yán)密察看病情 潮氣量 吸氣壓力 呼氣壓力 分鐘通氣量 漏氣量 人機(jī)對(duì)抗 出現(xiàn)焦躁不安，自主呼吸與呼吸機(jī)不出現(xiàn)焦躁不安，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多由通氣缺乏或痰液堵塞有關(guān)同步，多由通氣缺乏或痰液堵塞有關(guān)假設(shè)運(yùn)用假設(shè)運(yùn)用NPPV12小時(shí)病情小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療 運(yùn)用中護(hù)理 5、呼吸機(jī)方式與參數(shù)調(diào)整 繼續(xù)氣道正壓CPAP 雙程度正壓通氣BiPAP：最常用。 BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓IPAP，呼氣壓EPAP及后備控制通氣頻率。 B

12、iPAP參數(shù)調(diào)理原那么：IPAP/EPAP均從較低程度開場(chǎng)，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到到達(dá)稱心的通氣和氧合程度，或調(diào)至患者能夠耐受的最高程度。 慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療 運(yùn)用中護(hù)理 5、呼吸機(jī)方式與參數(shù)調(diào)整 S方式:意為同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步。S方式本質(zhì)為PSV+PEEP T方式:意為時(shí)間或節(jié)律平安頻率，即呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，T方式本質(zhì)為PCV+PEEP ST方式：為S和T方式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)以S方式和病人呼吸同步，假設(shè)病人呼吸停頓或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)平安頻率時(shí)自動(dòng)切換到T方式；假設(shè)病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主頻率超越預(yù)設(shè)頻時(shí)，那么又從T

13、方式切換回S方式。 ST方式本質(zhì)為PCV+PSV+PEEP慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療 運(yùn)用中護(hù)理 5、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整 參數(shù)參數(shù)常用值常用值IPAP/潮氣量潮氣量1025cmH2O/715ml/kgEPAP35cmH2O（型呼吸衰竭時(shí)型呼吸衰竭時(shí)用用412cmH2O）呼吸頻率呼吸頻率1020次次/min備用吸呼比備用吸呼比(I:E)1:3吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間0.81.2s慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療 運(yùn)用中護(hù)理 6、并發(fā)癥護(hù)理 腹脹護(hù)理：指點(diǎn)正確呼吸 誤吸：在餐后0.5-1h后行無(wú)創(chuàng)通氣 壓迫性損傷：固定松緊適宜，適當(dāng)維護(hù) 1-2L/min， 鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理診斷護(hù)理措

14、施概念繼續(xù)低流量低濃度長(zhǎng)期家庭氧療LTOT1.1.方法：方法： 鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧 氧流量為氧流量為1 12L/min2L/min 吸氧時(shí)間吸氧時(shí)間15h/d15h/d2.2.目的目的 到達(dá)到達(dá)PaO260mmHgPaO260mmHg，SaO2 SaO2 升至升至90% 90% 3.3.有效目的：有效目的：4.LTOT指征指征 PaO255mmHg或或SaO288 PaO25560mmHg，或，或SaO20.55。 氧氧療療慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療 運(yùn)用后護(hù)理 1、患者的護(hù)理 患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì)CO2反響性差，呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、自動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持。假設(shè)

15、吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者呼吸，呵斥通氣情況進(jìn)一步惡化，CO2上升，嚴(yán)重時(shí)墮入CO2麻醉形狀。 COPD運(yùn)用后護(hù)理運(yùn)用后護(hù)理- -呼吸功能訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理方案護(hù)理措施概念縮唇呼吸：縮唇呼吸：1.坐位坐位2.經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣呼氣3.吸吸:呼呼=1:2或或1:34.防止屏氣防止屏氣慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療膈氏或腹式呼吸膈氏或腹式呼吸慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣治療 運(yùn)用后護(hù)理 2、機(jī)器的管理 護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施 一、低效型呼吸形狀 二、清理呼吸道低效 三、皮膚完好性受損的

16、危險(xiǎn) 四、生活自理才干下降 五、焦慮潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓低效型呼吸形狀-與co2潴留，呼吸抑制有關(guān) 目的：患者自主呼吸平穩(wěn)，spo2維持在90-95% 措施： 1、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用 2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸血氧情況 3、床邊備氣管插管及呼吸機(jī) 評(píng)價(jià)：4月24日15:30自主呼吸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)呼吸科 清理呼吸道低效-與痰液粘稠不易咳出有關(guān) 目的：患者能自主咳嗽咳痰，spo2維持在90-95% 措施： 1、親密察看患者呼吸血氧情況 2、鼓勵(lì)患者自主咳嗽咳痰 3、做好氣道濕化溫化 4、床邊備吸痰設(shè)備及時(shí)吸痰 評(píng)價(jià)：4月24日患者拔管后spo2維持在90%左右，可以自主咳嗽咳痰，轉(zhuǎn)呼吸科 皮膚完好性受損的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 目的：患者皮膚完好 措施： 1、運(yùn)用氣墊床 2、Q2h翻身 3、運(yùn)用皮膚維護(hù)器具，透明貼 4、堅(jiān)持床單位清潔枯燥 評(píng)價(jià)：患者皮膚完好，帶入一期壓瘡好轉(zhuǎn)痊愈 生活自理才干下降-與病危，長(zhǎng)期臥床等有關(guān) 目的：患者住院期間根本生活需求得到滿足 措施： 1、堅(jiān)持病員服及床單元整潔枯燥 2、口腔護(hù)理BID、會(huì)陰護(hù)理BID 3、協(xié)助患者進(jìn)食，排泄，鼓勵(lì)患者自動(dòng)進(jìn)食 評(píng)價(jià)：患者在我科期間生活根本生活需求得到滿足，拔管后可以自主進(jìn)食 焦慮-與病危，多次插