卵巢囊腫病歷格式全套病程.doc

1、入院記錄門診號：無醫(yī)療保險號：無住院號： 2012294科別： 婦科病房：7 房床號：2 床第 1次入院婦科科住院病歷（第 1 次）過敏史：無姓名：王 x性別：女年齡： 29 歲籍貫： 河南省 xx 市職業(yè)：職工婚配：離異民族：漢族入院日期： 2012-11-15 09： 50病史采取日期：2012-11-1510 ：現(xiàn)在住址：洛陽市安樂鎮(zhèn)x 村郵編： 47100010聯(lián)系人姓名：盧 xx與病人關系：母女病史敘述者：患者本人聯(lián)系地址：同上電話： 13xxxx93270可靠程度： 可靠主訴： B 超發(fā)現(xiàn)附件包塊 6 年?，F(xiàn)病史 ：患者 平素月經(jīng)規(guī)律，周期 30-37天，經(jīng)期 4-7 天，月經(jīng)量中

2、等，顏色正常，近一年有痛經(jīng)，時輕時重，嚴重時持續(xù)2 天，經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下腹墜脹感。末次月經(jīng) 2012 年 11 月 8 日，月經(jīng)量、色同平素，持續(xù) 7 天干凈，痛經(jīng)持續(xù) 3 天，較前加劇?；颊?6 年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示 “右側附件囊腫，大小約 4.0cm 5.0cm ”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療3 療程，囊腫未消失。每年定期復查彩超，呈漸進性增大。今來我院復查彩超提示“右側附件區(qū)包塊 65mmm 43mm ”， 因要求手術治療，門診以“右附件包塊”為診斷收住入院?；疾頍o腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門墜脹感，無消瘦、貧血、腰痛、下肢水腫等癥狀， 近期

3、無發(fā)熱、 咳嗽、咳痰等癥狀，神志清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重無明顯變化。既往史：否認“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史， 6 年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開內(nèi)固定術手術1 次，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨社會進行。個人史：出生于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒嗜好。否認冶游史?；橛?、月經(jīng)史：24 歲結婚，離異兩年，孕 1 產(chǎn) 0 人流 1 。12 歲 4-7/30-372012-11-9，量中，色暗紅，近一年痛經(jīng)，經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下腹墜脹感。家族史：父母體檢。一弟體健。否認有相關家族遺傳病史。體

4、格檢查T：36.9 P：72 次 / 分R：19 次 / 分Bp ：104/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻內(nèi)無異常分泌物。口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心臟濁音界無擴大。心率72 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝、脾肋下未觸及。右下腹

5、未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走向無叩擊痛。 婦科情況見專科檢查。 脊柱生理彎曲存在， 右側前壁尺側可見一 10cm左右手術瘢痕，四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側附件區(qū)可觸及一直徑約6cm 包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側附件區(qū)未觸及異常，有壓痛。輔助檢查2012-11-15血常規(guī)：WBC：5.310 9/LHb:108g/L,RBC:4.4710 12 /L,N%:64.6%, L%:31.8%.2012-11

6、-15彩超提示：于右側附件區(qū)見大小約65mm 43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。右側附件區(qū)混合性包塊，結合臨床。初步診斷：右側附件包塊性質(zhì)待定：1）卵巢囊腫？ 2）畸胎瘤？主治醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2012-11-15 10：10首次病程記錄患者，王琳，女，29 歲，以“B 超發(fā)現(xiàn)附件包塊6 年”為主訴于 2012-11-09:50步行入院。 患者 平素月經(jīng)規(guī)律，周期30-37天，經(jīng)期 4-7 天，月經(jīng)量中等，顏色正常，近一年有痛經(jīng)，時輕時重，嚴重時持續(xù)2 天，經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下腹墜脹感。末次月經(jīng)2012 年 11 月 8 日，月經(jīng)量、色同平素，持續(xù)7 天干凈，痛經(jīng)持續(xù) 3 天，較前加劇?；颊?

7、6 年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示“右側附件囊腫，大小約 4.0cm 5.0cm ”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療3 療程，囊腫未消失。每年定期復查彩超，呈漸進性增大。今來我院復查彩超提示“右側附件區(qū)包塊 65mmm 43mm ”， 因要求手術治療，門診以“右附件包塊”為診斷收住入院。患病來無腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門墜脹感，無消瘦、貧血、認“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，6 年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開內(nèi)固定術手術 1 次，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預腰痛、下肢水腫等癥狀，近期無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，神志

8、清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重無明顯變化。否防接種隨社會進行。入院查體：T：36.9 P：72 次/分 R：19 次/ 分 Bp：104/70mmHg. 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻內(nèi)無異常分泌物。口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心臟濁音界無擴大。心率 72 次/ 分，律齊，各瓣膜聽

9、診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝、脾肋下未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走向無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，右側前壁尺側可見一 10cm 左右手術瘢痕，四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。 婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式； 陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：彩超提示：于右側附件區(qū)見大小約65mm 43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側附件區(qū)混合性包塊。入

10、院診斷：右側附件包塊性質(zhì)待查：1）卵巢囊腫？2 ）畸胎瘤 ?診斷依據(jù)： 1 、患者，女性， 29 歲，發(fā)現(xiàn)附件包塊6 年，呈漸進性增大。2 、查體：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側附件區(qū)可觸及一直徑約6cm 包塊，邊界清，質(zhì)中，活動度好，有壓痛，左側附件區(qū)未觸及異常。3. 彩超提示：于右側附件區(qū)見大小約65mm 43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側附件區(qū)混合性包塊。鑒別診斷：1.輸卵管卵巢囊腫：為炎性積液，常有盆腔炎性疾病病史。兩側附件區(qū)有不規(guī)則條形囊性包塊，邊界較清，活動受限。2.子宮肌瘤：漿膜下

11、肌瘤或肌瘤囊性變， 容易與卵巢囊腫混淆。 肌瘤常為多發(fā)性， 與子宮相連，檢查時隨宮體及宮頸移動。 B 型超聲檢查可協(xié)助鑒別。 3.卵巢惡性腫瘤： 病程短，迅速增大，雙側多，固定，實性，或半實半囊，表面結節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血性，可能查到癌細胞， 逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)， 超聲液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團、 光點，腫塊界限不清， 術后病檢進一步確診。 診療計劃 :1 、完善相關檢查 2 、擇期手術。主治醫(yī)師：2012-11-169：00李純潔副主任醫(yī)師查房記錄李純潔副主任醫(yī)師查房， 患者神志清，精神好，未訴不適。查體： T：36.5 C，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)

12、式；陰道：暢，容二指，分泌物少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側附件區(qū)可觸及一直徑約6cm 包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側附件區(qū)未觸及異常。 李純潔副主任醫(yī)師指示：根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷：1.右附件包塊： 1）卵巢囊腫？ 2 畸胎瘤？附件包塊大小符合手術指征。各項輔助檢查示：血常規(guī)：WBC ：5.3 10 9/L Hb:108g/L,RBC:4.4710 12 /L, N%:64.6%, L%:31.8%.。尿常規(guī)回示：隱血 3+ ；糞常規(guī)均正常；肝、腎功能，空腹血糖，凝血四項均正常，乙肝五項無異常， HIV 、HCV 、R

13、PR 均為陰性，胸透、心電圖均正常。患者尿常規(guī)回示：隱血 3+ ，考慮陰道少量出血污染所致。無明顯手術禁忌，擬定于明日10 ：00行經(jīng)腹腔鏡右側附件包塊切除術，已將術中、術后可引起的各種并發(fā)癥及預后告知患者及家屬， 患者及其家屬表示理解并簽字。積極術前準備。 李純潔副主任醫(yī)師指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：2012-11-169：30術前小結姓名：王琳性別：女年齡： 29 歲病歷摘要：以“ B 超發(fā)現(xiàn)附件包塊6 年”為主訴入院。 入院查體： T：36.9 P：72 次/ 分 R：19 次/ 分 Bp ：104/70mmHg，心肺聽診無明顯異常，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及明顯包

14、塊。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側附件區(qū)可觸及一直徑約6cm 包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側附件區(qū)未觸及異常。 輔助檢查：彩超提示：于右側附件區(qū)見大小約65mm 43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側附件區(qū)混合性包塊。術前診斷： 1、右附件包塊 1 ）卵巢囊腫？ 2）畸胎瘤？手術指征：符合手術指征，要求手術，無明顯手術禁忌癥。擬行手術方式和名稱：經(jīng)腹腔鏡右側附件囊腫切除術擬行麻醉方式和名稱：氣管插管全麻術中注意事項： 1、避免鄰近臟器損傷。 2、止血徹底。主治醫(yī)師：2012-1

15、1-1114：00術后首次病程記錄患者于今日11:00 在氣管插管全麻下行經(jīng)腹腔鏡雙側輸卵管修復整形術+宮頸環(huán)形電切術。術中探查：后位子宮，子宮飽滿，形態(tài)正常，表面光滑，子宮后壁與后腹膜間大量粘連帶， 右側輸卵管增粗積水， 傘端被包裹不可見， 右側卵巢被粘連包裹不可見，右側附件與腸管、側腹壁粘連。左側輸卵管增粗、積水、走形迂曲，與左側卵巢粘連，左側附件與后腹膜緊密粘連；盆腔少量淡紅色積液。宮頸 III 糜爛。行經(jīng)腹腔鏡雙側輸卵管修復整形術 +宮頸環(huán)行電切術，術后診斷：1、雙側輸卵管積水2、宮頸糜爛 III 。術后給以頭孢呋辛鈉、替硝唑抗感染及止血補液對癥治療。主治醫(yī)師：2012-11-1211

16、 ： 00李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄術后第 1 天，李 xx 副主任帶領查房，患者神志清，精神可，訴下腹部及切口疼痛 ,伴有腹脹，肛門未排氣。查體：T36.8 C，P64 次/ 分， R14 次/ 分，Bp98/62mmHg。心肺聽診無異常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍紅，腹軟，下腹部切口輕度壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。李純潔副主任指示：患者術后出現(xiàn)腹脹，與未排氣有關。囑床上翻身活動，拔出尿管后適當下床活動，促進刀口預合，預防腸粘連。給予四磨湯20ml ，tid ，口服，以促進腸蠕動恢復，利于排氣。今繼續(xù)給予防感染、止血、對癥支持等藥物應用。給予拔除尿管及換藥對癥處理。停用心電監(jiān)護及吸氧。李

17、純潔副主任指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：2012-11-139： 00李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄術后第 2 天，李 xx 副主任醫(yī)師帶領查房， 患者神志清，精神好，未訴不適，小便正常。肛門已排氣。查體：T36.2C，P68 次 /分，R18 次/分, Bp100/60mmHg。.心臟聽診無異常，腹軟，下腹切口輕度壓痛，腹部切口無紅腫，無硬結。李純潔副主任醫(yī)師查房后指示：患者恢復較快，切口壓痛逐漸減輕，今日復查血常規(guī)，為防止盆腔和切口感染， 今繼續(xù)抗感染補液對癥治療， 李純潔副主任醫(yī)師指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：2012-10-289：00術后第 3 天，患者神志清，精神好，無腹痛，

18、無切口疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心臟聽診未聞及異常，切口敷料干燥無滲濕，腹部刀口無紅腫，無硬結，無壓痛。腹平軟，無壓痛、無反跳痛及腹肌緊張。復查血常規(guī)無明顯異常， AFP,CEA 回示在正常范圍，提示卵巢囊腫為良性病變。為預防盆腔感染，今繼續(xù)給予防感染治療?；颊咭芽烧ｏ嬍常后w減量。主治醫(yī)師：2012-10-3010：00李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄術后第 5 天，患者精神狀態(tài)良好，無腹痛及切口疼痛，未訴任何不適。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心肺聽診未聞及異常，腹部切口愈合良好，無紅腫，無硬結，無壓痛。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。李xx 副主任醫(yī)師查房后指示： 今日復查血常規(guī)， 更換切口敷料， 血常規(guī)回復示無明顯異常，可以出院。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：出院記錄姓名：杜 xx性別：女年齡： 25歲住院號： 2012264入院日期： 2012-10-23出院日期： 2012-10-30共住院： 7 天入院情況：以“B 超發(fā)現(xiàn)附件包塊一月余” 為主訴入院。入院查