臨床檢驗(yàn)室備案表

1、附件1:備案登記編號(hào):山東省病原微生物實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)活動(dòng)備案表實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位名稱（蓋章）：組織機(jī)構(gòu)代碼：XXXXXXX鄒城XX醫(yī)院上級(jí)主管部門:鄒城市衛(wèi)計(jì)局法人代表（簽字）：XXX地址:XXXXXXXXXXX郵政編碼：273500聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXX填表日期：2016 年6月9 日山東省衛(wèi)生廳制填表須知1. 本表適用于山東省病原微生物實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的備案。2. 填表人應(yīng)仔細(xì)閱讀填表說(shuō)明，明確填表要求。3. 填表人應(yīng)按照實(shí)際情況如實(shí)、完整填寫各項(xiàng)內(nèi)容。4. 填表人應(yīng)使用 A4 紙打印，一式兩份，并附電子版。5. 實(shí)驗(yàn)室的設(shè)立單位需具有法人資格，并匯總本單位內(nèi)部所有相 關(guān)實(shí)驗(yàn)

2、室的備案材料后，統(tǒng)一報(bào)送至單位所在縣（市區(qū)）級(jí)、市級(jí) 衛(wèi)生行政部門進(jìn)行備案。單位內(nèi)部實(shí)驗(yàn)室的劃分由單位自行確定。6. 本表未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位的法人代表或其授權(quán)人簽名無(wú)效。7. 備案登記編號(hào)由批準(zhǔn)單位編寫。8生物安全一級(jí)實(shí)驗(yàn)室備案登記編號(hào)由“ A +年度（2位）+市代碼（ 2 位）順序號(hào)（ 4 位）”組成，生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室備案 登記編號(hào)由“ B +年度（2位）+市代碼（2位）+順序號(hào)（4位）” 組成。各市代碼為：濟(jì)南市 01、青島市 02、淄博市 03、棗莊市 04、東營(yíng)市 05、煙臺(tái)市 06、濰坊市 07、濟(jì)寧市 08、泰安市 09、 威海市 10、日照市 11、萊蕪市 12、臨沂市 13、

3、德州市 14、聊城 市 15、濱州市 16、菏澤市 17。如濟(jì)南市第一個(gè)生物安全一級(jí)實(shí) 驗(yàn)室備案登記實(shí)驗(yàn)室編號(hào)為： A09010001; 濟(jì)南市第一個(gè)二級(jí)實(shí) 驗(yàn)室備案登記實(shí)驗(yàn)室編號(hào)為： B09010001 。實(shí)驗(yàn)室信息匯總表序號(hào)實(shí)驗(yàn)室名稱檢測(cè)項(xiàng)目*生物安全級(jí)別1臨床檢驗(yàn)室血、尿常規(guī)檢驗(yàn)BSL-1檢測(cè)項(xiàng)目：指微生物檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、分子生物學(xué)檢驗(yàn)、生物化學(xué)檢驗(yàn)和臨床檢驗(yàn)。（注:腫瘤標(biāo)志物、激素、特種蛋白、出凝血、自身抗體等以及無(wú)法歸類的檢測(cè)歸入臨床檢驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室基本信息名稱臨床檢驗(yàn)室地址鄒城市嶧山路南首221號(hào)所在區(qū)域檢驗(yàn)室聯(lián)系人XX聯(lián)系電話XXXXXXXXX傳真電子信箱XXXXXXXX始建時(shí)間2

4、013 年占地面積50平方實(shí)驗(yàn)室所屬機(jī)構(gòu)名稱 （可不具備法人資格）鄒城明仁醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室用途研究 教學(xué)臨床 疾控 檢疫檢驗(yàn)生產(chǎn)其他（請(qǐng)注明）實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別與數(shù)量1BSL-1 1 個(gè) BSL-2個(gè)實(shí)驗(yàn)室 設(shè)施特點(diǎn)固定1個(gè)離開固定設(shè)施的現(xiàn)場(chǎng)個(gè)臨時(shí)個(gè)可移動(dòng)個(gè)實(shí)驗(yàn)室人員工作人員2名，其中技術(shù)人員2 名實(shí)驗(yàn) 室負(fù) 責(zé)人姓名李青職務(wù)檢驗(yàn)科主任職稱技師學(xué)歷大專專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)聯(lián)系電話生物 安全 及防 護(hù)設(shè) 備2名稱數(shù)量生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)檢定/校準(zhǔn) 周期購(gòu)置 日期設(shè)備 狀態(tài)血球分析儀1深圳邁瑞B(yǎng)S-18001月2013年6月良好尿液分析儀1深圳邁瑞UA-661月2013年6月良好5實(shí) 驗(yàn) 活 動(dòng) 基 本 情 況檢測(cè) 項(xiàng)目3病原微生物名稱4危害 程度 分類5實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類型及級(jí)別6實(shí)驗(yàn)室級(jí)別7生物安全柜類型8工作性質(zhì)9備注微生 物培 養(yǎng)動(dòng)物 感染 實(shí)驗(yàn)未經(jīng)培養(yǎng)的感染 材料的操作/樣本 檢測(cè)滅活材 料的操 作無(wú)感染 性材料 的操作微生物 檢驗(yàn)免疫學(xué) 檢驗(yàn)分子生 物學(xué) 檢驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)目名稱10樣本類型檢驗(yàn)方式個(gè)人防護(hù)方式生物安全柜類 型備注實(shí) 驗(yàn) 活 動(dòng) 基 本 情 況生物化學(xué) 檢驗(yàn)臨床檢驗(yàn)血、尿常規(guī)檢驗(yàn)血、尿半自動(dòng)檢測(cè)abed實(shí)驗(yàn)室聲明本實(shí)驗(yàn)室鄭重聲明，本實(shí)驗(yàn)室已按備案表格所列內(nèi)容將本機(jī)構(gòu)所屬病原微生物實(shí)驗(yàn)室有關(guān)情況進(jìn)行了如實(shí)的填寫，保證本表格及有關(guān)附