臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)(病歷)

1、 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)容 內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)診斷學(xué)診斷學(xué) 外科學(xué)基礎(chǔ)外科學(xué)基礎(chǔ)外科總論外科總論 影像診斷學(xué)影像診斷學(xué) 診斷學(xué) 癥狀診斷（symptomatic diagnosis） 體格檢查（physical examination） 實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory examination) 影像診斷學(xué) 放射診斷 介入診斷 超聲診斷 臨床思維方法與診斷步驟 （一）調(diào)查研究，收集材料 真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性 （二）規(guī)納分析，形成印象 （三）臨床實(shí)踐，明確診斷 病歷及其重要性 是診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、 影像、切片等資料的總和。 是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器 械檢

2、查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲 得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而 形成的醫(yī)療工作記錄。 病歷的重要性 是對(duì)病人疾病的診斷、治療、護(hù)理以及預(yù)后估 計(jì)的重要依據(jù)。 反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。 是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料。 法律依據(jù)，具有法律效力。法律依據(jù)，具有法律效力。 病歷組成 入院記錄入院記錄 疑難、危重病例討論疑難、危重病例討論 病程記錄病程記錄 各種同意書各種同意書 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 醫(yī)患溝通記錄醫(yī)患溝通記錄 會(huì)診記錄會(huì)診記錄 護(hù)理記錄護(hù)理記錄 手術(shù)記錄手術(shù)記錄 出院記錄出院記錄 手術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄手術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄 死亡記錄、討論死亡記錄、討論 門

3、診病歷門診病歷 問(wèn)診 inquiry 問(wèn)診的五個(gè)基本要素 靜聽(tīng)（audition） 評(píng)價(jià)（evaluation） 詢問(wèn)（inquiry） 觀察（observation） 理解（understanding） 問(wèn)診 態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問(wèn)式。態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問(wèn)式。 誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述。誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述。 根據(jù)病人不同文化程度，采用問(wèn)診語(yǔ)言。根據(jù)病人不同文化程度，采用問(wèn)診語(yǔ)言。 避免暗示性提問(wèn)，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。避免暗示性提問(wèn)，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。 避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如端坐呼吸，持續(xù)性腹痛等避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如端坐呼吸，持續(xù)性腹痛等 （病歷寫作術(shù)語(yǔ)）。（病歷寫作術(shù)語(yǔ)）。

4、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。 危重病人或問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)危癥，先搶救。危重病人或問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)危癥，先搶救。 問(wèn)診 判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性。判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性。 詢問(wèn)出完整的病史資料，抓住重點(diǎn)，深入詢問(wèn)出完整的病史資料，抓住重點(diǎn)，深入 追詢，盡量引證核實(shí)追詢，盡量引證核實(shí) 觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體態(tài)語(yǔ)觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體態(tài)語(yǔ) 言。言。 領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)疾病的看法及對(duì)領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)疾病的看法及對(duì) 診斷、治療的期望等診斷、治療的期望等 入院記錄入院記錄 姓名姓名 民族民族 年齡年齡 職業(yè)職業(yè) 性別性別

5、住址住址 婚否婚否 病史敘述者病史敘述者 籍貫籍貫 入院日期入院日期 記錄日期記錄日期 入院記錄 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 個(gè)人史個(gè)人史 婚姻史婚姻史 月經(jīng)和生育史月經(jīng)和生育史 家族史家族史 主訴 (chief complaints) 患者就診最主要的原因，包括癥狀、部位 及持續(xù)時(shí)間。 主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出， 并記錄每一癥狀持續(xù)時(shí)間。 要簡(jiǎn)明精練，除特殊情況一般不用診斷或 檢查結(jié)果代替癥狀。 字?jǐn)?shù)加標(biāo)點(diǎn)控制在20字內(nèi)。 主訴 右上腹痛半天。 神志不清1小時(shí)。 頭昏1月，加重伴發(fā)熱2天。 現(xiàn)病史(history of present illness)

6、起病情況：發(fā)病時(shí)間、緩急、可能的病因 和誘因、前驅(qū)癥狀。 主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。 病情的發(fā)展與演變。 伴隨癥狀：特別是與主要癥狀的關(guān)系。 與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。 診療經(jīng)過(guò)。 現(xiàn)病史 與現(xiàn)病有直接關(guān)系的病史。 如存在兩個(gè)以上不相關(guān)的疾病，現(xiàn)病史則 可分段敘述。 應(yīng)客觀記錄，不能主觀臆測(cè)。 過(guò)去史（既往史）past history 一般健康情況 曾患疾病，包括傳染病 （具體） 外傷手術(shù)史（具體） 預(yù)防接種史 藥物或其他過(guò)敏史 系統(tǒng)回顧 過(guò)去史（既往史） 系統(tǒng)回顧：（review of systems） 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系

7、統(tǒng) 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng) 個(gè)人史（personal history） 出生、居留（特別是傳染病流行地區(qū)及接觸情況） 職業(yè)、工作條件 生活習(xí)慣與嗜好 婚姻史 冶游史 月經(jīng)、生育史 足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)數(shù)存活數(shù)足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)數(shù)存活數(shù) 行經(jīng)期天數(shù)行經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（末次月經(jīng)時(shí)間（lmp)或絕經(jīng)年齡或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù) 家族史(family history) 雙親、兄弟姊妹及子女健康情況 有否有傳染性疾病、遺傳性疾病等 姓名姓名 民族民族 年齡年齡 職業(yè)職業(yè) 性別性別 住址住址 婚否

8、婚否 病史敘述者病史敘述者 籍貫籍貫 入院日期入院日期 記錄日期記錄日期 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 包括系統(tǒng)回顧包括系統(tǒng)回顧 個(gè)人史個(gè)人史 包括婚姻史、月經(jīng)和生育史包括婚姻史、月經(jīng)和生育史 家族史家族史 體格檢查體格檢查 t: p: r: bp: 初步診斷：初步診斷： 簽名簽名 主訴：咳嗽6周，加重伴咯血1周。 現(xiàn)病史： 患者6周前受涼后始覺(jué)咳嗽，為輕咳，咳 少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為 “感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳） 3天無(wú)效，未再治。3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延 長(zhǎng)，痰變粘稠，并漸有發(fā)熱、畏寒，午后明顯， 汗多但無(wú)夜間盜汗。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片示 左上肺

9、炎，用青霉素靜滴（量不詳）1周無(wú)效。 2周前咳嗽更頻，咳大量黃濃痰，胸痛，發(fā)熱亦 漸升高伴氣喘。一周前痰中帶血，繼有三日咯鮮 紅色血，每天約10-20ml，今來(lái)本院門診擬“肺 膿腫”可能收住入院?；疾∫詠?lái)患者精神差，睡 眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)， 小便黃、量少。 癥狀（symptom) 癥狀學(xué)（symptomatology) 廣義的癥狀也包括體征 癥狀（symptom）是病人能夠主觀感受到的 不舒適感、異常感覺(jué)或病態(tài)改變。 體征（sign）是醫(yī)師或其他人能客觀檢查 到的異常改變。 主 要 癥 狀 發(fā)熱 咳嗽、咯血 呼吸困難、紫紺 心悸、胸痛 嘔血、便血 黃疸 水腫 意識(shí)障礙

10、 發(fā)熱(fever) 正常人體溫： 3637 口腔溫度： 36.337.2 腋窩體溫： 3637 肛門內(nèi)體溫： 36.537.7 發(fā)熱 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使 產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在 相對(duì)恒定的范圍內(nèi)，當(dāng)機(jī)體在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)，當(dāng)機(jī)體在致熱源致熱源作用作用 下或各種原因引起下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障 礙礙時(shí)時(shí),體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。 發(fā)熱機(jī)制 外源性致熱源 內(nèi)源性致熱源 發(fā)熱病因與分類 感染性發(fā)熱 各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、寄

11、生蟲等 非感染性發(fā)熱 無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：心肌梗塞;腫瘤 抗原抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病 內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢 皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎 體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：腦出血、中暑 發(fā)熱的分度 低熱低熱 37.338 中等度熱中等度熱 38.139 高熱高熱 39.141 超高熱超高熱 41 以上以上 發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn) （1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940 或以 上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰， 如結(jié)核。 發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn) （2）高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間 （3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正 常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐

12、漸降至正常， 如肺炎。 熱型(fever type) 發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù) 值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫 點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（ 形狀）稱為熱型。有稽留熱、馳張熱、間 歇熱、波狀熱、回規(guī)熱及不規(guī)則熱等。 稽留熱 體溫恒定地維持在3940 以上的高水平， 達(dá)數(shù)天或數(shù)周。 24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1 。 常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期。 稽 留 熱 3 38 8 3 37 7 3 36 6 3 35 5 3 39 9 4 40 0 4 41 1 馳張熱 體溫常在體溫常在39 以上以上 波動(dòng)幅度大，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2 常見(jiàn)于敗

13、血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。膿性炎癥等。 馳 張 熱 3 38 8 3 37 7 3 36 6 3 35 5 3 39 9 4 40 0 4 41 1 間隙熱 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅 速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至 數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。 見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 間 隙 熱 3 38 8 3 37 7 3 36 6 3 35 5 3 39 9 4 40 0 4 41 1 咳嗽咳嗽 (cough ) 是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通 過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分 泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排 出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失 去

14、保護(hù)性意義，成為臨床病征。 咳嗽咳嗽 （1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等） （2）咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等） （3）咳嗽咳痰伴體重減輕咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等） （4）咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等） （5）咳嗽伴呼吸困難咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等） （6）咳嗽伴哮鳴音咳嗽伴哮鳴音（支氣管哮喘、氣道異物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）( (支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等) 咯血（咯血（hemoptysishemoptysis） 是指喉及喉以下是指喉及喉以下呼吸道呼吸道任何部位的出血，任何部位的出

15、血， 經(jīng)口排出者。經(jīng)口排出者。 咯血量 小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)以內(nèi) 中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：大量咯血：500ml或一次咯血或一次咯血300500ml 呼吸困難(dyspnea) 患者自覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力患者自覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力 呼吸頻率、深度、節(jié)率改變呼吸頻率、深度、節(jié)率改變 張口呼吸張口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫紺紫紺 (cyanosis) 輔助呼吸肌參加活動(dòng)輔助呼吸肌參加活動(dòng) 呼吸困難病因呼吸困難病因 肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難 神經(jīng)精神性

16、呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難 血液病性呼吸困難血液病性呼吸困難 紫紺(cyanosis) 是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、 粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。 分類 中心性紫紺：全身性的，皮膚溫暖 周圍性紫紺：肢體末梢，皮膚發(fā)涼 混合性紫紺：兩者并存 心悸與胸痛 心悸(palpitation)是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不 舒適感。 胸痛(chest pain)是由于胸部疾病或其他部 位的病變所致的疼痛感。 嘔血與便血 嘔血(hematemesis)：指屈氏韌帶以上的 上消化道急性出血，血液經(jīng)口腔嘔出。 便血(hematochezia)：指消化道出血， 血液從肛門排出，大便帶血或全為血便。 隱血便(stool w

17、ith occult blood)：糞便 顏色無(wú)改變，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，出血每日少 于5ml 。 十二指腸懸肌:也稱十二指腸懸韌帶或 treitz韌帶. 從十二指腸空腸曲上面連至右膈腳,上提 和固定十二指腸空腸曲. 屈氏韌帶 黃疸（jaundice) 是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘 膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 正常膽紅素值為正常膽紅素值為17.1mol/l17.1mol/l，其中，其中結(jié)合結(jié)合 膽紅素膽紅素3.42mol/l3.42mol/l，非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 13.68mol/l13.68mol/l。 膽紅素在膽紅素在171

18、71 134342mol/l2mol/l，臨床不，臨床不 易察覺(jué)稱易察覺(jué)稱隱性黃疸隱性黃疸。 肝肝 白蛋白白蛋白 血紅素血紅素 肝血紅素蛋白肝血紅素蛋白 葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 膽紅素膽紅素 膽紅素葡萄糖醛酸酯膽紅素葡萄糖醛酸酯 （結(jié)合膽紅素）（結(jié)合膽紅素） 膽紅素膽紅素 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 腎 由尿排出由尿排出 由糞便排出由糞便排出 尿膽原尿膽原 腸腸 白蛋白白蛋白 膽紅素膽紅素 膽綠素膽綠素 還原酶還原酶 血紅素血紅素 珠蛋白珠蛋白 血紅蛋白血紅蛋白 血紅素血紅素 加氧酶加氧酶 膽綠素膽綠素 骨髓骨髓 成熟中紅細(xì)胞破壞成熟中紅細(xì)胞破壞、 肝內(nèi)含有亞鐵血紅肝內(nèi)含有亞鐵血紅 素

19、的蛋白質(zhì)素的蛋白質(zhì) （旁路膽紅素，（旁路膽紅素， 占占15%15%20%20%） 膽紅素膽紅素 | 白蛋白白蛋白 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 衰老紅細(xì)胞破壞衰老紅細(xì)胞破壞 占占80%80%85%85% udpudpudpgaudpga 實(shí)驗(yàn)室檢查 總膽紅素總膽紅素 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素直接膽紅素直接膽紅素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素間接膽紅素間接膽紅素 黃疸分類 按病因發(fā)病學(xué)按病因發(fā)病學(xué) 溶血性黃疸溶血性黃疸間間接膽紅素升高為主接膽紅素升高為主 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸兩者均升高兩者均升高 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸直接膽紅素升高為主直接膽紅素升高為主 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 水腫（edema) 是指人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚 從而使組織腫脹。 全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙 積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水 、腹水 水腫病因（水腫病因（etiology)： 心源性水腫心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫肝源性水腫（hepati