經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的MacNab療效及對VAS評分

1、經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的MacNab療效及對VAS評分、ODI指數(shù)的影響摘要 目的 觀察分析經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù)（TF- PELD）對復(fù)發(fā)性腰椎間突出癥（RLDH）患者臨床癥狀改善情況、療效及安全性。方法 前瞻性選取45例復(fù)發(fā)性腰椎間突出癥患者，均行經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù)，觀察患者手術(shù)情況（中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥）；同時對患者進(jìn)行隨訪，分析不同時點（出院時、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、隨訪末）患者腰痛、腿痛VAS評分、ODI指數(shù)變化情況和改良Macnab療效以及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 本組45例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)

2、時間（60.510.38）min；平均住院時間（5.181.36）d，無1例出現(xiàn)椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、椎旁血腫形成等并發(fā)癥， 4例（8.89%）發(fā)生減壓神經(jīng)根支配區(qū)麻木加重，予以保守治療后緩解；出院時、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月、末次隨訪腰痛和腿痛VAS評分及ODI指數(shù)均低于術(shù)前，且呈逐漸降低趨勢（P0.05）；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月、隨訪末改良Macnab療效優(yōu)良率分別為95.56%、86.67%、82.22%、82.22%、80.00%，術(shù)后6個月、術(shù)后12個月、隨訪末優(yōu)良率均明顯低于術(shù)后1個月優(yōu)良率（P0.05），2例（4.44

3、%）復(fù)發(fā)經(jīng)疼痛階段減壓、椎間融合治療后明顯緩解。結(jié)論 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間突出癥具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、恢復(fù)快，且可快速緩解患者疼痛癥狀、降低術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，是療效確切、安全性的首選微創(chuàng)術(shù)士在臨床中廣泛推廣和應(yīng)用。關(guān)鍵詞 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路髓核摘除術(shù)；臨床療效；并發(fā)癥MacNab effect of percutaneous endoscopic transforaminal approach in the treatment of recurrent lumbar disc herniation and its influence

4、on VAS score and ODI indexAbstract Objective To observe and analyze the clinical symptoms improvement, efficacy and safety of percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy (TF- PELD) in patients with recurrent lumbar intervertebral disc herniation (RLDH). Methods Prospectively selected 45

5、 cases of recurrent lumbar disc herniation patients underwent percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, observation of patients surgery (open surgery. The operation time, hospitalization time and postoperative complications); at the same time, the patients were followed up, analysis at diff

6、erent time points (at discharge, 1 months after the operation, 3 months, 6 months, 12 months, at the end of follow-up) of patients with low back pain, leg pain VAS score, ODI index changes and improved Macnab curative effect and recurrence. Results This group of 45 patients were operated successfull

7、y, the average operative time (60.5 10.38) min; the average hospitalization time (5.18 1.36) d, no intervertebral infection occurred in 1 cases, nerve root injury, dural tear, paravertebral hematoma and other complications, 4 cases (8.89%) occurred decompression of the nerve root innervation area nu

8、mbness worse, be relieved after conservative treatment; At the time of discharge, 1 months after surgery, 3 months after surgery, 6 months after surgery, 12 months after surgery, the last follow-up lumbago and leg pain VAS score and ODI index were lower than those before operation, and decreased gra

9、dually (P 0.05); 1 months after surgery, 3 months after surgery, 6 months after surgery, 12 months postoperative follow-up, at the end of the modified Macnab efficacy rate were 95.56%, 86.67%, 82.22%, 82.22%, 80%, 6 months after surgery, 12 months after surgery, the excellent rate was significantly

10、lower than that at the end of follow-up after operation 1 months, excellent rate (P 0.05), 2 cases (4.44%), the pain was relieved after the pain and the intervertebral fusion was obviously relieved. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for the treatment of recurrent lumbar di

11、sc herniation with minimally invasive, short operation time, rapid recovery, and can quickly relieve pain, reduce the postoperative complications, the recurrence rate is low advantage, curative effect and safety of the preferred minimally invasive warlock in the clinical application and spread.Keywo

12、rds Recurrent lumbar disc herniation; percutaneous endoscopic transforaminal discectomy; clinical efficacy; complications目 錄摘要1關(guān)鍵詞1Abstract Objective1Keywords21 資料與方法31.1 一般臨床資料31.2 手術(shù)方法41.3 觀察指標(biāo)51.4 統(tǒng)計學(xué)方法52 結(jié)果62.1 手術(shù)情況62.2 不同時刻VAS評分和ODI指數(shù)63 討論7參考文獻(xiàn)9腰椎間盤突出癥（lumbar intertebral disc herniation,LDH）是脊柱

13、外科一種常見的多發(fā)性疾病，腰椎間盤突出癥是一種常見的病癥，這種疾患是因為腰椎間盤各部分，包括身體的髓核、纖維環(huán)和軟骨板有不同程度的改變。髓核最容易發(fā)生問題，在不同程度的退行性病變之后，由于外力因素的壓迫，很有可能造成椎間盤的纖維環(huán)破裂。當(dāng)髓核組織從破裂之處突出或脫出時，后方的椎管很可能受到影響，從而導(dǎo)致相鄰的脊椎神經(jīng)根部遭受到壓迫和刺激，產(chǎn)生急劇的或者漸進(jìn)的腰部疼痛。腰椎間盤突出癥，可能會導(dǎo)致一側(cè)或者雙側(cè)下肢的麻木和疼痛現(xiàn)象，這一系列臨床癥狀一般以腰45、腰5骶1發(fā)病率最高，約占95%。腰椎間盤突出的原因多種多樣，其中腰椎間盤的退行性改變是其基本的病因因素，髓核的退變表現(xiàn)為含水量逐漸降低，可能

14、會失水，從而引起椎關(guān)節(jié)的失穩(wěn)和松動，首先是從小范圍的病變開始引起，時間長了，就慢慢的演變?yōu)閲?yán)重的腰椎間盤突出，也就是老百姓俗稱的“腰脫”。而纖維環(huán)的退變，表現(xiàn)為堅韌程度的降低，如果病理發(fā)生的非常嚴(yán)重，就可能造成習(xí)慣性的“腰脫”。很多腰椎間盤突出的患者可能都在某一次體力勞動或者外傷的過程中，造成了對于腰部的損傷，而其后由于身體其他部分和組織的活動不當(dāng)，可能會對腰椎部位造成長期的反復(fù)外力拉伸，這些外力拉伸可能會造成輕微的損害，而損害時間長，腰部的組織發(fā)生病變，就會加重這種腰椎間盤突出病變退變的程度。腰椎間盤在人體成年之后，就可能會逐漸的缺乏血液循環(huán)，本身修復(fù)能力就較差，因此，成年人更容易出現(xiàn)腰酸或

15、者腰部損傷的情況，很多導(dǎo)致腰椎間盤承受壓力突然升高的情況都會成為腰椎間盤突出患者的病因誘發(fā)因素。尤其是老年人，由于腰椎間盤的髓核和纖維環(huán)組織彈性本身較差，本身就不太堅韌，更容易造成髓核的突出。另外腰椎間盤突出疾病有先天性的遺傳因素，有先天遺傳病使得更容易多發(fā)腰椎間盤突出癥，比如包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒和受潮等。腰椎間盤突出癥常見于中老年人，隨著我國

16、邁入老齡化社會，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢，且呈年輕化趨勢，這種年輕化的趨勢，往往是因為很多年輕人，每天在工作室長期對著電腦，運動量非常少，生活不規(guī)律所造成的。主要病因是因為椎間盤，它是屬于沒有血供的組織，一旦受損，就幾乎不能自我修復(fù)，椎間盤外面的部分叫纖維環(huán)，里面的叫髓核，髓核屬于是人體僅有的兩種自身抗原之一。脊髓或神經(jīng)根受到了物理和化學(xué)的雙重打擊就會讓人產(chǎn)生難以忍受的疼痛，因此保守治療的重要藥物甘露醇和地塞米松，作用就是脫水消腫和抑制免疫反應(yīng)。同時，椎間盤緊鄰后縱韌帶，后縱韌帶保護(hù)椎間盤避免它突出，附著于椎體和椎間盤后表面，防止在腰椎骨折或椎間盤突出時骨折塊或髓核進(jìn)入椎管。但椎間盤突出的時候把

17、它頂松弛了，而牽引通過延長脊柱是它繃緊把椎間盤推回去，但繃緊后縱韌帶會更進(jìn)一步造成它的松弛，就像拉長的保鮮膜很難回復(fù)到原先的長度，后縱韌帶也會越拉越松，椎間盤也會越來越突出。為腰椎間盤退行性改變后在外力作用下纖維環(huán)部分甚至全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向外突出，壓迫或者刺激竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根引起的主要表現(xiàn)為腰腿痛的病變1，是導(dǎo)致患者下肢運動和感覺障礙的主要原因，一定程度影響患者的日常工作和生活，降低其生活質(zhì)量，而且有很多人在患有腰椎間盤突出之后，由于原有的工作方式和生活方式很難改變，有可能長期面臨聳肩、含胸、雙手使用電腦時向前伸，以及伏案等各種姿態(tài)對于脊柱和腰部的負(fù)擔(dān)很重，對于病情的緩解可能

18、會造成很不利的影響，因此，如何有效徹底的治愈該疾病成為廣大脊柱外科醫(yī)師研究的重?zé)狳c及難點。手術(shù)治療目前是一個成熟的技術(shù)，療效可靠風(fēng)險可控，做完之后壓迫解除，手術(shù)方法基本上是后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)后最需要注意的就是腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)，融合的這一節(jié)段是不會復(fù)發(fā)了，但是原本較為平均的壓力分布通過釘棒系統(tǒng)全部傳導(dǎo)在上一節(jié)的椎間盤，致使壓力增大，更容易引起椎間盤突出。如果患者做完手術(shù)三五年后又發(fā)生椎間盤突出，毫無疑問是很難接受的。開放性手術(shù)目前仍被視為腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)法，可獲得較佳的療效，作為常規(guī)的手術(shù)方法，開放手術(shù)治療隨著脊椎外科技術(shù)的不斷提高，手術(shù)的創(chuàng)傷也越來越小，手術(shù)創(chuàng)口在直視的情況之下

19、進(jìn)行，操作相對比較簡單，安全性高，手術(shù)時間短，而且摘除比較徹底干凈。但是我國目前在內(nèi)窺鏡下操作開放手術(shù)的條件并沒有完全成熟，大部分醫(yī)院仍舊會采取探索微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合開放式手術(shù)的診療方法。故此，常會發(fā)生開發(fā)式手術(shù)術(shù)后椎間隙高度丟失，可能會存在一定的慢性腰痛及復(fù)發(fā)現(xiàn)象，這種腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)是比較常見的，超過半數(shù)以上都有可能存在復(fù)發(fā)癥狀。而且開放性手術(shù)創(chuàng)傷性較大、術(shù)中出血量大、恢復(fù)緩慢等不足，同時術(shù)中不可避免切除部分脊柱結(jié)構(gòu)而致術(shù)后脊柱不穩(wěn)可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)且再次手術(shù)難度較大，此外，約10%患者術(shù)后出現(xiàn)硬脊膜粘連且MRI難以發(fā)現(xiàn)2。隨著人們生活條件的不斷改善，很多腰椎間盤突出患者都希望能夠通過微創(chuàng)手術(shù)的方

20、法來改變自己的癥狀，這是因為微創(chuàng)手術(shù)可以更好的配合腰椎間盤突出的保守治療，在術(shù)后通過按摩等可以有效的緩解患者的其他癥狀。同時，微創(chuàng)手術(shù)能夠很好地配合階梯治療的療法，階梯療法是先采用微創(chuàng)式手術(shù)、再采用開放式手術(shù)配合融合治療的方法，對于患者的治療方案，可以伴隨著患者實際情況的演變而進(jìn)行選擇。如果微創(chuàng)手術(shù)可以解決具體的癥狀，那么就不會造成同一種病程面臨更大手術(shù)傷害的情況，這種階梯治療的方法目前正在逐漸的取代傳統(tǒng)的終極治療，遠(yuǎn)期效果和愈后效果也比較好，能有效的提升治愈效果達(dá)30%以上。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，由下位椎體上緣、硬膜囊外緣、出口神經(jīng)根內(nèi)緣組成的“Kambin三角”位于腰椎椎間孔后外側(cè)

21、神經(jīng)根下方是手術(shù)操作的安全區(qū)域3，自20世紀(jì)80年代Forst和Hausmann首次報道關(guān)節(jié)鏡下可直接觀察髓核4，相繼出現(xiàn)了顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)（Micro-endoscopic Discectomy, MED）和Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng)脊柱微創(chuàng)技術(shù)5，腰椎間盤髓核摘除術(shù)一般更適合癥狀非常嚴(yán)重、經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效、或者反復(fù)多次發(fā)作的患者，這種情況往往會有明顯的神經(jīng)根受壓癥狀，甚至?xí)a(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。腰椎間盤突出伴隨腰椎管狹窄或者脊椎滑移現(xiàn)象，傳統(tǒng)的腰椎間盤髓核摘除術(shù)有“開窗法”、半椎板法、或全椎板切除術(shù)法等，其方式選擇取決于病變情況及手術(shù)者的熟練程度，雖然目前對于頸椎滑移和腰椎

22、棘突等現(xiàn)象有明顯的治療效果，也取得了一定的效果，但其仍面臨退變椎間盤難以徹底減壓、神經(jīng)損傷風(fēng)險、術(shù)后復(fù)發(fā)等諸多問題6。經(jīng)皮內(nèi)鏡首次應(yīng)用于同軸脊柱系統(tǒng)（Yeung Endoscopic Spine System, YESS）經(jīng)椎間孔后外側(cè)入路治療中央型腰椎間盤突出癥7，均取得滿意的效果。目前臨床上治療腰椎盤突出癥應(yīng)用最廣泛的內(nèi)鏡手術(shù)入路為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD），其具有可獲取更開闊、清晰的視野，微創(chuàng)，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)易于行二次手術(shù)、無需輔以康復(fù)治療等優(yōu)勢8， 深受患者及脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)師青睞。成熟的

23、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，首先是在1998年由美國率先首創(chuàng)以YESS技術(shù)開辟了脊柱微創(chuàng)的里程碑。在2002年，德國在該技術(shù)基礎(chǔ)之上提出了更加成熟的椎間孔鏡技術(shù)，而這種技術(shù)使得內(nèi)窺鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)治療提供了基礎(chǔ)，人們將其稱之為THESSYS。該手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，要嚴(yán)格注重對于安全三角工作區(qū)界限的認(rèn)知，前界為出口神經(jīng)根、下界為下椎體的上終板、內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊。最近孔鏡器械一般來說適用于前后左右任何的手術(shù)入路，雖然不同的入路有各自的優(yōu)缺點和適應(yīng)癥，但是在椎間孔途徑入路的適用范圍是最為廣泛的。由于微創(chuàng)方式的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)的適用范圍更加廣泛，對于有限的移位、游離椎間盤鈣

24、化的椎間盤、中央型椎間盤具有較高髂嵴間距的病人等，都可以取得非常良好的收效。隨著PEID器械及技術(shù)不斷發(fā)展，其療效取得了極大提高，適應(yīng)證亦不斷放寬，但仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，亦是患者和術(shù)者重點關(guān)注的問題。老年、肥胖9、糖尿病是腰椎間盤突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)高危人群，加之在手術(shù)過程中因術(shù)野的限制，摘除內(nèi)鏡工作套外隱匿的髓核組織存在極大難度，此外殘留的髓核組織可能存在于初發(fā)病灶的對側(cè)10，遺漏突出椎間盤組織等因素影響最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)，然復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar discherniation, RLDH）如何選擇再次手術(shù)的方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù)（Tra

25、nsforaminal percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,TF- PELD）是近年來一種新型的手術(shù)方案，首次手術(shù)治療LDH取得了顯著療效，且安全性高，但對于RLDH是否能獲得滿意效果尚無確切循證依據(jù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù)，比較適應(yīng)具有微創(chuàng)理念的神經(jīng)外科醫(yī)生，掌握適應(yīng)癥是非常重要的。椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)，簡稱TESSYS，這種手術(shù)非常重要的優(yōu)勢，就是它通過采用不同直徑的環(huán)鋸逐級去除上關(guān)節(jié)突前外側(cè)部分骨質(zhì)的方式，以擴(kuò)大椎間孔、將工作通道鞘管置入椎管內(nèi)直接摘除突出髓核的方法，將微創(chuàng)進(jìn)行到底。這樣可以直接給神經(jīng)根松解解壓，因此這種

26、椎間孔鏡技術(shù)可以用于治療各種類型的腰椎間盤突出癥，尤其是對于腰椎管狹窄癥的治療，可以遠(yuǎn)勝于傳統(tǒng)的治療方式。雖然，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)，掌握起來具有一定的難度，但是合理的手術(shù)方式可以非常明顯的促進(jìn)椎間盤手術(shù)的實際效果。本次研究我院通過采用TF- PELD治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥，取得了比較顯著的效果，故此，現(xiàn)將其報道如下。1 資料與方法1.1 一般臨床資料本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會專家成員討論后批準(zhǔn)，在患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議前提下前瞻性選取2012年1月2016年12月期間脊柱外科收治的45例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)： 具有神經(jīng)根受壓的相關(guān)表現(xiàn)，腰椎或頸椎間盤突

27、出若刺激到周圍的神經(jīng)，就會引起神經(jīng)根受壓。神經(jīng)根是指周圍神經(jīng)與大腦或者脊髓的連接部位在人體各種發(fā)射條件的連接時，都應(yīng)該經(jīng)過神經(jīng)根，腰椎間盤周圍的神經(jīng)根由于脊柱神經(jīng)的前跟和后跟之間交匯，具有運動性和感覺性的綜合屬性。腰椎間盤和頸椎間盤突出，都可能造成神經(jīng)根受壓，而神經(jīng)根受壓時間過程就有可能對于數(shù)據(jù)要備份造成不可逆轉(zhuǎn)的影響，神經(jīng)根受損之后，就會出現(xiàn)明顯的感覺或者運動功能的障礙，比如說腰椎間盤突出患者的疼痛甚至麻木現(xiàn)象。在受累神經(jīng)根前根分布區(qū)域內(nèi)，呈現(xiàn)不同程度的下運動神經(jīng)元性癱瘓：肌力減退，肌肉萎縮，腱反射減退或消失等；CT、MRI等影像學(xué)檢查征象和臨床癥狀體征相符，MRI也就是磁共振成像，英文全稱

28、是：Magnetic Resonance Imaging，核磁共振技術(shù)是全人類的創(chuàng)舉，使用放射性元素和核醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新研究，把核磁共振檢查技術(shù)應(yīng)用在各個科室和疾病的檢測及檢查領(lǐng)域，通過人體獲得電磁信號，重建出人體信息，從而可以有效的解答出，人體內(nèi)病變的性狀變化。腰椎間盤突出患者的腰部，脊柱和髓核周圍組織可能會由于長期的病變而發(fā)生變性，從磁共振圖像中就可以得到腰椎間盤突出患者的生物特性參數(shù)，根據(jù)對于這些參數(shù)的判定，比如說組織位移等現(xiàn)象，就可以為醫(yī)生提供判斷疾病程度及手術(shù)位置的依據(jù)。核磁共振技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的CT技術(shù)，加上內(nèi)科手術(shù)醫(yī)師的判斷，就可以利用這種物理醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，通過原子和自帶的正電分解病變位置的

29、原子核元素特性，從而使得強(qiáng)化的磁信號達(dá)到穩(wěn)定值，幫助醫(yī)生更好的判斷，并且對于疾病的具體程度加以記錄。與初次手術(shù)相同節(jié)段同側(cè)或者對側(cè)；無癥狀間歇期6月；經(jīng)規(guī)范保守治療23月效果不佳甚至無效；嚴(yán)重影響日常工作和生活；均滿足經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥11；無經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)禁忌癥12，常見內(nèi)鏡手術(shù)禁忌癥狀大致總結(jié)如下：食管嚴(yán)重狹窄、心肺狀況不佳、嚴(yán)重心臟病，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗死急性期、心力衰竭、嚴(yán)重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭、腐蝕性食管損傷，食管穿孔、急性咽喉疾病內(nèi)鏡不能插入者、精神失常不能合作者、心、肺、腦、腎嚴(yán)重功能不全，嚴(yán)重出血，出血性休克未糾正，或全身情況極差，不能配合和耐受者?；颊咦栽敢笤俅问?/p>

30、術(shù)治療，并簽署手術(shù)同意書，手術(shù)同意書在不同的醫(yī)院使用的名稱不一樣，有手術(shù)告知書、手術(shù)協(xié)議書、手術(shù)知情同意書、手術(shù)自愿書，術(shù)前談話記錄等等，但其內(nèi)容、性質(zhì)和作用是一致的。2002年8月衛(wèi)生部發(fā)布的病歷書寫規(guī)范將名稱確定為手術(shù)同意書，手術(shù)同意書是病人病危時醫(yī)院同家屬簽訂的一份協(xié)議。依從性良好，均定期隨訪，臨床資料及隨訪資料齊全，依從性(Patient compliance/Treatment compliance)也稱順從性、順應(yīng)性,指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為,習(xí) 慣稱病人“合作”;反之則稱為非依從性。依從性可分為完全依從、部分依從(超過或不足劑量用 藥、增加或減少用藥次數(shù)等)和完

31、全不依從3類,在實際治療中這三類依從性各占1/3。 病人對于具體用藥的依從性，即為該具體藥物的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕組織壓迫神經(jīng)引起相關(guān)癥狀，瘢痕組織是指肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的老化階段的纖維結(jié)締組織。創(chuàng)傷等情況下，成纖維細(xì)胞分裂、增殖，向受損部位遷移，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，形成瘢痕組織修復(fù)創(chuàng)傷。腰椎間盤手術(shù)如果是二次以上手術(shù)，有可能會因為瘢痕組織的肉芽組織逐漸纖維化的過程，使得網(wǎng)狀纖維的膠原化和膠原蛋白逐漸變粗，纖維母細(xì)胞越來越少，從而可能會造成中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞的消失，毛細(xì)血管壁和退化，留下很小的動脈或者很小的靜脈，這樣的話，肉芽組織很有可能對于內(nèi)窺鏡的使用造成不利的影響。腰椎過伸過屈位

32、X線提示腰椎節(jié)段性不穩(wěn)，腰椎間盤突出癥有腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定征象時,需要結(jié)合臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料及術(shù)中所見綜合判斷。當(dāng)癥狀和影像資料及術(shù)中所見有明顯因果關(guān)系時,則行減壓加穩(wěn)定術(shù)；如果沒有必然因果關(guān)系,則行單純減壓，融合的目的是為了穩(wěn)定,而內(nèi)固定可提供即可的穩(wěn)定,促進(jìn)融合。伴腰椎盤病變（椎間盤炎、結(jié)核、腫瘤等），常見的腰椎盤病變，有可能會在腰椎間盤突出的基礎(chǔ)之上伴隨，多節(jié)腰椎膨出，這種病變的延緩時間較長，有可能會從幾年到十幾年不等。有的患者嚴(yán)重到兩條腿均有放射性疼痛，直不起腰，患者反饋腰部的筋骨非常疼痛，走路的形態(tài)都受到影響，神經(jīng)壓迫非常嚴(yán)重，經(jīng)醫(yī)生診斷，可能會有神經(jīng)壞死的危險。有的患者還會出

33、現(xiàn)腰椎退行性病變，腰椎自然老化，退行的過程中本身就有腰椎間盤所引發(fā)的炎癥，那么會影響人體軀干活動的中樞，身體中的其他活動增進(jìn)了腰椎的負(fù)擔(dān)，隨著年齡的增長，活動過度或者超負(fù)荷的承載，加速了腰椎的老化，嚴(yán)重的腰椎間盤疾病和退行性疾病相結(jié)合，會嚴(yán)重的影響，患者的生活質(zhì)量和工作能力，引起劇烈的腰腿痛和神經(jīng)損害，甚至使腰部失去支撐力量。伴腰椎管狹窄癥；全身條件差，不能耐受手術(shù)者，手術(shù)的耐受性主要是通過常規(guī)的身體檢查，得到綜合的身體參數(shù)數(shù)據(jù)分析，患者的手術(shù)綜合耐受能力，手術(shù)的耐受能力，指的是患者對于手術(shù)的承受能力，雖然經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)本身是一種微創(chuàng)手術(shù)，對患者造成的影響，并沒有開放式手術(shù)那樣痛苦，

34、但是有的患者由于年齡較高，或者有全身性的病變，又或者患者的精神意識和意志品質(zhì)，由于長期的疼痛，達(dá)到了崩潰的邊緣，有的患者腰部組織產(chǎn)生了嚴(yán)重的病變和增生，這些情況都有可能不利于微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)行，應(yīng)該采用保守療法或者開放式手術(shù)的療法，盡可能的提升手術(shù)的實際效果。極外側(cè)型椎間盤突出者也是典型的不適用于經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)的人群，常見的腰間盤突出，突出的位置可能位于椎管之內(nèi)，無論是中央型腰間盤突出、旁中央型腰間盤突出，還是后側(cè)型腰間盤突出、外側(cè)型腰間盤突出，都有可能對于腰間盤突出的患者帶來很多不利的影響。而極外側(cè)型腰椎間盤突出的患者，簡稱ELLDH疾病患者具有自己獨特的特點，比如說腰椎間盤突出物的位

35、置位于椎間管及椎間管孔以外，在椎間管以外的位置累計病變，已經(jīng)影響到同節(jié)段神經(jīng)根，這種影響是比較顯著的，甚至可能會產(chǎn)生疼痛麻木等一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)病征。本組45例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者中男29例、女16例；年齡2370歲，平均（49.586.54）歲，病變部位：L3-4 5例、L4-5 29例、L5-S1 11例；初次手術(shù)：椎板開窗髓核摘除術(shù)33例、顯微椎間盤髓核摘除術(shù)8例、經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核切除術(shù)4例，復(fù)發(fā)節(jié)段和初次手術(shù)同側(cè)39例、對側(cè)6例；無癥狀間歇期6個月25年，平均（5.681.34）年；9例患者明確外傷后突發(fā)腰腿痛，余36例均為慢性進(jìn)行性加重；入院疼痛視覺模擬評分（Visual Anal

36、ogue Scale, VAS）：腰痛（6.151.46）分、腿痛（7.651.08）分。（腰椎間盤突出癥）受壓神經(jīng)根與體征的關(guān)系受壓神經(jīng)根感覺麻木區(qū)放射痛區(qū)肌力減弱和肌萎肌力改變腱反射減弱或消失其它檢查陽性L4大腿前外側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)及膝關(guān)節(jié)前部大腿外側(cè)、小腿前側(cè)股四頭肌伸膝無力膝反射股N牽拉試驗L5小腿外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)脛前肌、伸肌和趾伸肌、腓骨長短肌足拇趾背伸肌無力無直腿抬高試驗S1小腿后側(cè)、足背外側(cè)三足趾、跟部和足底大腿后側(cè)、小腿及足跟外側(cè)小腿三頭肌足拇趾及足跖屈無力跟腱反射直腿抬高試驗1.2 手術(shù)方法術(shù)前評估患者腰椎X線、CT、MRI影像學(xué)檢查結(jié)果并輔以細(xì)致查體確定腰椎間

37、盤突出具體節(jié)段并制定最佳的手術(shù)方案，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。設(shè)備及儀器：腰椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國Spinendos公司和Joimax公司生產(chǎn)）、雙頻電極設(shè)備（美國Ellman公司生產(chǎn)）。體位取健側(cè)臥位，骶腰部下墊一圓柱狀體位墊，讓椎間孔向手術(shù)側(cè)輕度張開，沿棘突標(biāo)記后正中線、手術(shù)側(cè)髂棘上緣線進(jìn)行體表定位，于正位C臂X線機(jī)透視下標(biāo)定經(jīng)椎間隙中央的水平線，沿后正中線患側(cè)旁開1214cm作一平行線，于側(cè)外X線機(jī)透視下沿著椎間隙傾斜方向標(biāo)定1條經(jīng)椎間隙中央的側(cè)位線，兩線交點為穿刺進(jìn)針點?；颊咝枰捎酶┡P位，體表定位沿棘突標(biāo)記之后，在正中線位置進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)側(cè)骼棘上緣線。在正位C臂X線機(jī)透視之下，對于經(jīng)椎間隙中央

38、的水平線進(jìn)行標(biāo)注，沿后正中線對于患者側(cè)旁切開約14厘米左右的平行線，在側(cè)X級透視之下，沿著椎間隙傾斜方向標(biāo)定側(cè)位線，把兩線相交的交點作為進(jìn)針點。肥胖患者可根據(jù)患者體型適當(dāng)增加旁開的間距。靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，常規(guī)消毒、鋪巾后，穿刺部位用1%利多卡因10mL逐層浸潤麻醉，使用降壓藥維持收縮壓在90110mmHg（1mmHg=0.133kPa）水平。靜脈注射使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物時，要注意穿刺位置，并且可以使用降壓藥，使收縮壓維持在正常的范圍區(qū)間之內(nèi)，約90到110。使用18號穿刺針沿著標(biāo)記的穿刺點和腰背部皮膚表面呈30進(jìn)針穿刺，進(jìn)針時輔以C臂X線透視引導(dǎo)調(diào)節(jié)穿刺的方向和角度，穿刺針尖在正位透視下達(dá)

39、上下椎弓根中線連線、側(cè)位透視下達(dá)上下椎體后緣連線時（Kambin三角區(qū)椎間盤后緣），于纖維環(huán)后緣周圍注射少量1%利多卡因后繼續(xù)進(jìn)針達(dá)椎間盤中央，取出穿刺針芯，注射歐乃派克和亞甲藍(lán)混合液（體積比5：1）行椎間盤造影，C臂X線機(jī)透視下確定椎間盤纖維環(huán)破損部位以及髓核突出的部位。穿刺針與腰背部皮膚表面應(yīng)該呈大約30度左右斜角，在透視鏡的引導(dǎo)之下，應(yīng)該一邊進(jìn)針一邊緩慢小范圍調(diào)整穿刺方向，使得穿刺的角度更加適合于手術(shù)的使用，全程應(yīng)該在麻醉和鎮(zhèn)定的情況之下進(jìn)行。當(dāng)穿刺針的針尖在正位透視下位上下及椎弓根中點連線部位和側(cè)位透視下位，需要接觸上下椎體后緣連線位置。穿刺時尤其要注意穿刺針到達(dá)安全三角區(qū)椎間盤后緣時

40、，要特別關(guān)注患者的生命體征的情況，可以在纖維環(huán)后緣周圍注入少量如百分之一的利多卡因等鎮(zhèn)定劑，穿刺針在繼續(xù)穿刺時緩慢進(jìn)入椎間盤中央進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲后取出穿刺針，再次行表面局部麻醉，以導(dǎo)絲為中心作一長8.0mm縱形切口，切開深筋膜，C臂引導(dǎo)下沿著導(dǎo)絲置入導(dǎo)棒（直徑為2.0mm），達(dá)到纖維環(huán)后使用骨錘將導(dǎo)棒擊入椎間盤內(nèi)，確保導(dǎo)棒在正位透視下位于棘突連線上、側(cè)位透視下位于椎間盤中后1/3連線上。取出導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)棒逐級旋轉(zhuǎn)插入工作套管（3.5mm、4.5mm、5.5mm）至椎間盤內(nèi)，取出導(dǎo)棒。L5-S1節(jié)段在置入導(dǎo)棒過程中若遇關(guān)節(jié)突阻擋，則使用專用環(huán)鋸去除部分上關(guān)節(jié)突，確保順利置入導(dǎo)棒。將內(nèi)鏡

41、置入工作套管，并用生理鹽水充分沖洗術(shù)野，仔細(xì)輕柔檢查受壓神經(jīng)根，鏡下見藍(lán)染色變性的髓核組織則使用Ellaman雙頻射頻電極切割藍(lán)染髓核組織，并用髓核鉗取出藍(lán)染及松散的髓核組織，逐漸退出工作管道至纖維環(huán)外，邊退邊清除藍(lán)染的髓核組織。由于椎間孔鏡必須要通過椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)才能夠徹底清除突出和脫出的髓核，才能夠?qū)τ谠錾墓琴|(zhì)進(jìn)行處理，因此，要解除對于神經(jīng)根的壓力，消除由于神經(jīng)壓迫而造成的腰部疼痛，手術(shù)方法需要經(jīng)過特殊設(shè)計的椎間孔鏡以及相應(yīng)的配套機(jī)制微創(chuàng)手術(shù)器械才能完成，非常重要的就是對于腰部脊椎隨和周圍的成像和圖像處理技術(shù)，而在本次手術(shù)中，皮內(nèi)鏡和手術(shù)器械共同組成的脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，很

42、好的解決了這個問題。手術(shù)的造影環(huán)節(jié)是經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)必不可少的一個步驟，取出穿刺針芯，注入穿刺混合液，進(jìn)行著鍵盤造影，可以在C臂X線機(jī)透視情況下確定椎間盤纖維環(huán)的破損位置，尤其是對于髓核突出位置的造影結(jié)果，可以對于醫(yī)生的手術(shù)判斷提供更多的治療依據(jù)。在手術(shù)醫(yī)生將穿刺針置入工作管道時，一般采用18號穿刺針插入導(dǎo)絲后取出穿刺針，進(jìn)行表面局部麻醉，以導(dǎo)絲為中心，開辟7毫米左右送行切口，在C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)之下，沿導(dǎo)絲置入位置緩慢到達(dá)纖維環(huán)后，使用骨錘將導(dǎo)棒擊入到椎間盤的位置，這時導(dǎo)棒處于正位透視位置的棘突連線上。側(cè)位透視下位在椎間盤后1/3連線左右位置，完成該步驟后取出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)棒逐級旋轉(zhuǎn)插入

43、的工作套內(nèi)，使用專用的環(huán)鋸切除術(shù)，對于關(guān)節(jié)突出部分進(jìn)行處理，導(dǎo)棒順利置入之后，就可以實現(xiàn)椎間孔的擴(kuò)大成形，便于手術(shù)。對于中央型突出者，讓工作管道緊貼后縱韌帶前方向中央潛行，髓核鉗在后縱韌帶前方清除松散髓核組織，減少對椎管內(nèi)神經(jīng)干擾。旋轉(zhuǎn)工作套管并不斷調(diào)整方向，取出掉入椎管內(nèi)的髓核組織，適當(dāng)清除瘢痕組織做到充分減壓。髓核的摘除需要將內(nèi)鏡置入到工作套管之內(nèi)，這時采用生理鹽水沖洗術(shù)野，通過透視鏡下方視野就可以看到藍(lán)染變性的髓核組織，采用雙頻射頻電極來切割藍(lán)染隨合組織，用髓核鉗取出割除部分。當(dāng)取出松散的髓核組織之后，將工作管道逐步的后退穿刺針，當(dāng)緩慢退至纖維環(huán)外時一邊后退一邊逐漸清除藍(lán)染的髓核組織。針

44、對中央型突出病變可以使用工作管道緊貼后縱韌帶的方法，一邊向前方面中央潛行，一方面使用髓核鉗貼在后面，沿著后縱韌帶前方慢慢夾出松散的髓核組織，這種做法可以減少對于椎管內(nèi)神經(jīng)的干擾作用。如果通過旋轉(zhuǎn)工作套裝而調(diào)整方向，去除掉需要切除的椎管內(nèi)松軟的髓核組織之后，應(yīng)該配合適當(dāng)清除疤痕組織，這樣可以對于患者的腰椎間盤位置充分的減壓。雙頻射頻電極消融絮狀髓核并灼燒成形纖維環(huán)，用射頻頭電凝出血點控制椎管內(nèi)、神經(jīng)根周圍出血。反復(fù)水壓沖洗術(shù)野，經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周圍注入甲基強(qiáng)的松龍（40mg）減輕局部炎癥，緩慢旋轉(zhuǎn)逐步取出工作套管。皮下注射適量羅哌卡因后用可吸收縫線皮內(nèi)縫合后覆蓋無菌敷料。也就是說，這時再采用射

45、頻頭電凝出血點來控制，椎管內(nèi)和神經(jīng)根的周圍出血，此時配合反復(fù)的水樣沖洗術(shù)野，經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周圍注入，甲基強(qiáng)的松龍，減輕局部炎癥狀況，通過皮下注射，可以減輕術(shù)后傷口的疼痛，而且也可以對于，收縫線皮內(nèi)縫合的，無菌敷料，進(jìn)行更好的吸收。手術(shù)的目的是希望能夠在徹底切除突出或者脫垂的髓核，同時，清除骨質(zhì)增生的組織、治療椎管狹窄，另外需要采用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)，從而緩解和治療腰椎間盤突出癥患者的病情。術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況必要時可予以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后2h在腰圍保護(hù)下下地活動，要注意的是，手術(shù)之后應(yīng)該詢問患者，腰部腿部，疼痛緩解的具體變化，根據(jù)患者的反饋，了解手術(shù)的實際效果和成功率。一般情

46、況下，病人在手術(shù)之后兩個小時就可以下床，在手術(shù)創(chuàng)傷方面，由于椎間孔鏡手術(shù)是在鏡下完成操作的，皮膚上只有一個7毫米左右的微小切口，由于手術(shù)出血量極少，卻可以達(dá)到開刀的效果，而且可以避免傳統(tǒng)開刀手術(shù)的大損傷和大出血，也可以避免比較昂貴的內(nèi)固定材料，因此，這種安全綠色的手術(shù)方式受到醫(yī)生和患者的一致歡迎。術(shù)后2天可出院，但是出院只是患者手術(shù)后恢復(fù)的開始，一定要特殊的囑咐患者，讓患者了解在飲食和各種行動上應(yīng)該遵守的原則。正是因為腰椎間盤突出患者，特別容易復(fù)發(fā)，尤其是這種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)之后患者需要有一個痊愈期，因此，需要叮囑患者側(cè)身起睡，讓患者了解走路、跑步、起身、睡覺、臥床等各種動作都應(yīng)該盡量的緩慢進(jìn)行

47、，尤其是在平常，應(yīng)該注重恢復(fù)期度過之后再進(jìn)行簡單的體育運動。術(shù)后1月堅持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，并在腰圍保護(hù)下下地行走，很多腰椎間盤手術(shù)患者，尤其是年輕的患者，并不太注重手術(shù)之后的護(hù)養(yǎng)，覺得自己的腰部和腿部的疼痛有明顯緩解之后，就，不愿意戴腰圍，或者，不愿意堅持腰背肌的功能性訓(xùn)練，而實際上恰恰是這種功能性訓(xùn)練，才能夠幫助患者進(jìn)行良好的恢復(fù)，而且避免日后的復(fù)發(fā)。尤其生活規(guī)律和生活習(xí)慣，以及生活中的各種姿勢和態(tài)勢，能夠很大程度上影響腰椎間盤患者出院之后的手術(shù)恢復(fù)情況，因此，要嚴(yán)格叮囑患者，盡量避免久坐及長時間保持固定姿勢，即使是工作中需要長期久坐的患者，也應(yīng)該避免讓自己的腰部承受太大的壓力和負(fù)擔(dān)，尤其

48、是要避免一些對于腰部壓力和負(fù)擔(dān)比較重的動作，即使是在未來的恢復(fù)過程中，經(jīng)過漫長的時間，患者也必須要注重對于自己腰部的保護(hù)，經(jīng)常做舒緩運動，避免久坐，術(shù)后3個月內(nèi)避免腰部進(jìn)行前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)活動，避免過度負(fù)重，避免過度負(fù)重、避免腰部前屈和后伸、避免非常急速的旋轉(zhuǎn)活動。1.3 觀察指標(biāo)本次實驗大約選取了45例腰椎間盤突出癥的患者，對于患者療效的觀察指標(biāo)，采用視覺模擬評分法，對術(shù)前、術(shù)后一個月以及末次隨訪患者疼痛的狀況進(jìn)行評分，這種評分方法簡稱VAS。本實驗中的所有病例都得到了隨訪，隨訪兩個月到12個月，平均時長為四個月，整個療效采用VAS評定方法評定，評定的結(jié)果具有有效性。這些患者中有復(fù)發(fā)患者也有

49、初犯患者，經(jīng)過皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)治療，在治療之前，就對于各種恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行記錄和評測，而在微創(chuàng)手術(shù)治療之后，更是進(jìn)行更加系統(tǒng)的ODI評分、VAS評分，對于治療后的臨床療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行非常良好的觀察和記錄。了解手術(shù)前后的觀察指標(biāo)以及療效判定的標(biāo)準(zhǔn)是非常重要的，依據(jù)腰椎間盤突出病的治愈和復(fù)發(fā)情況，對于治療的手法以及臨床療效進(jìn)行判定，才能夠得到最終的綜合治愈率數(shù)據(jù)。觀察患者手術(shù)情況（中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥）；采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）評估患者出院時、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、隨訪末腰痛、腿痛情況，評分越低提

50、示疼痛越輕。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（The Oswestry Disability Index, ODI）13從疼痛、單項能力、機(jī)體綜合能力三個方面共計10個項目（每個項目5分，共計50分）評估患者術(shù)后不同時刻功能恢復(fù)情況，得分越高提示傷殘程度越深。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、隨訪末采用改良Macnab療效評價標(biāo)準(zhǔn)14-15評估患者手術(shù)效果，同時分析復(fù)發(fā)情況。對于這45例腰椎間盤突出患者的醫(yī)學(xué)著述和首診、及復(fù)診情況進(jìn)行判別和統(tǒng)計之后，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出患者一般來說都呈現(xiàn)腰痛、下肢放射性痛，大部分無腰椎間盤開放手術(shù)治療病史，而且，大部分的患者均為單一節(jié)段，腰椎間盤突出大部分患者

51、都經(jīng)過保守治療的過程，而且保守治療的療效不佳，甚至有很多患者經(jīng)過治療之后，癥狀仍然持續(xù)加重。在臨床對于腰間盤突出的檢查，主要在陽性體征方面進(jìn)行直接的檢查，表現(xiàn)為直腿抬高試驗和足背伸肌力試驗，大部分患者都會感覺到下肢外側(cè)皮膚異常，多節(jié)脊椎部位可能會出現(xiàn)椎旁局部壓痛、腰椎叩擊痛等，而且這種疼痛將很容易直接向下肢傳導(dǎo)。對于腰椎間盤突出微創(chuàng)手術(shù)的準(zhǔn)備，主要包括對于常規(guī)影像學(xué)資料的準(zhǔn)備，拍攝腰椎正面和側(cè)面的X射線平片，對于椎間盤突出位置和椎間盤總體位置的CT和核磁共振檢查，尤其是有明顯腰痛的患者，要另外加拍腰椎側(cè)位動力X線片，以便排除腰椎滑脫和不穩(wěn)的嚴(yán)重病例。本實驗中，45例腰椎間盤突出病患，大部分為單

52、一平面突出，沒有存在椎間不穩(wěn)或滑脫的現(xiàn)象，有個別患者存在椎管狹窄和椎間盤突出較嚴(yán)重的病變情況。在進(jìn)行手術(shù)之前，必須要嚴(yán)格進(jìn)行每一步的手術(shù)前準(zhǔn)備，仔細(xì)的詢問患者的既往病史，進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查，并且聽取患者的主訴，認(rèn)真閱讀X光片、CT片，核磁共振片等影像資料，查閱以往大夫病歷記錄內(nèi)容。這些術(shù)前準(zhǔn)備的過程，主要是為了能夠了解患者目前的臨床癥狀與實際手術(shù)前體征的相吻合程度，充分的了解椎間隙的病變情況，幫助手術(shù)大夫可以直接確定最佳的穿刺入路，影像資料可以為手術(shù)大夫提供更多的角度參考，通過影像資料的數(shù)據(jù)，可以直接判斷穿刺距離測量的結(jié)果，并且設(shè)計好手術(shù)穿刺路徑。對于腰椎間盤突出患者的術(shù)后觀察，首先要注意對于

53、療效評定標(biāo)準(zhǔn)的判別和規(guī)定，疼痛癥狀消失，能夠恢復(fù)原有的工作和生活狀態(tài)判定為優(yōu)，有稍微的癥狀，偶爾會有腰疼或者腿疼，判定為良。但是，良性的治愈效果基本上不會影響患者正常的生活和工作?？?，指的是治療效果是使癥狀減輕，但是仍然會有間歇性的腰腿疼痛，伴隨對于生活和工作的方式可能需要有所改變，在一定程度上對于患者原來的生活方式產(chǎn)生了影響，差，指的是是病情基本上無明顯改變，甚至有時會出現(xiàn)術(shù)后加重的情況。所有的患者在治療之后很長的一段時間都應(yīng)該進(jìn)行各種模擬評測，不僅是在住院期間，而且在后續(xù)的隨診治療、多次檢查之后，都應(yīng)該參照一定的標(biāo)準(zhǔn)，判定手術(shù)對于病患治愈效果改良的評定療效。在實際的醫(yī)療實踐中，可以采用對比

54、微創(chuàng)手術(shù)和開發(fā)手術(shù)治療方法的做法，比較傳統(tǒng)療法和微創(chuàng)療法的治療效果，了解后腰和腿疼以及腰間盤突出病患的綜合改善情況，評定療效的優(yōu)化率。對于手術(shù)對象的觀察，應(yīng)該從收治對象開始，一直到進(jìn)行手術(shù)期間，直到術(shù)后處理，和出院之后進(jìn)行康復(fù)治療，觀察對象和觀察數(shù)據(jù)是一個動態(tài)的連通的過程，整個觀察體系是一整套完善的體系，醫(yī)院需要給予患者常規(guī)的處理方式和精心的護(hù)理，叮囑患者配合醫(yī)囑，并考慮患者的實際情況來進(jìn)行診療，才能夠?qū)⒂^察數(shù)據(jù)的記錄做到更加完善。作為一種非常常見的骨科常見性疾病，腰椎間盤突出，由于患者脊柱髓核呈現(xiàn)退行性變化，在手術(shù)的過程中，可能會因為其復(fù)發(fā)率高而給患者帶來極大的痛苦。為了減輕患者的痛苦，也為

55、了觀察本課題的手術(shù)干預(yù)效果，必須要在手術(shù)中、以及手術(shù)之后進(jìn)行對于腰間盤突出癥患者術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，并進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)資料和觀察指標(biāo)的記錄及判別。對于經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù)的患者個體必須要進(jìn)行手術(shù)之后精神和身體的雙重干預(yù)，對于術(shù)后進(jìn)行精心的護(hù)理，密切關(guān)注和觀察患者術(shù)中及術(shù)后的病情控制情況，要求對于患者身體的移動或者翻身都不觸及傷口，患者的所有行動及護(hù)理不應(yīng)該傷及脊柱。密切對于患者的T、P、R、BP等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，維持引流管的管道處于高度暢通的狀態(tài)，密切的觀察引流管的性狀，記錄每天的出入量，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述不利的情況，應(yīng)該及時妥善的處理。有的患者可能會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的原因

56、很多，醫(yī)護(hù)人員必須要密切的觀察患者腰部和肢體出現(xiàn)的腫脹疼痛麻木浮腫等各種癥狀，指導(dǎo)患者積極的預(yù)防脊柱神經(jīng)水腫和粘連現(xiàn)象。觀察手術(shù)患者在一定時間范圍之內(nèi)是否有肢體麻木的感覺，是經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔術(shù)微創(chuàng)術(shù)所需要重點預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥種類。還有的患者有可能會因為護(hù)理不當(dāng)，本來手術(shù)比較成功，但是在翻身或者其他常規(guī)生活運動時，造成對于腰部的不正常拉伸，導(dǎo)致腰部疼痛，甚至嚴(yán)重時會出現(xiàn)持續(xù)的發(fā)熱和反復(fù)的復(fù)發(fā)反應(yīng)，這時應(yīng)該指導(dǎo)患者積極的配合醫(yī)生進(jìn)行血常規(guī)的檢查，盡量避免患者術(shù)后椎間隙感染。同時，腰椎間盤突出患者即使在微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行之后，也需要一個漫長的恢復(fù)過程，指導(dǎo)患者做功能恢復(fù)性的鍛煉，護(hù)理人員和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患

57、者通過各種腿部和腰部運動的簡單訓(xùn)練，鍛煉腰部和背部的肌肉，有一些患者由于年齡較大或者術(shù)后穩(wěn)定性較弱，可以推遲到兩周以后進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，一切應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行循序漸進(jìn)，不可貪圖冒進(jìn)，在醫(yī)生的指導(dǎo)之下進(jìn)行功能恢復(fù)，如果發(fā)生任何不適情況，應(yīng)該立刻中斷并就醫(yī)。觀察患者在醫(yī)療救治和護(hù)理過程中的滿意程度，了解患者的疼痛消減程度、生活自理恢復(fù)程度、基本健康管理和安全意識的提升等，是鑒別腰間盤突出微創(chuàng)手術(shù)成功率的重要指標(biāo)，通過對于這些指標(biāo)的對比，既可以幫助患者盡快的恢復(fù)正常的生活，也可以幫助本課題研究小組了解改善腰椎間盤周圍神經(jīng)根破損情況等手術(shù)干預(yù)數(shù)據(jù)，在當(dāng)前由于經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)的治療手段也在

58、不斷的豐富，使得接受經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)的患者年齡范圍不斷的擴(kuò)大，手術(shù)的預(yù)后效果也越來越好。因此，加強(qiáng)對于患者情緒及抑制的護(hù)理，消除患者對于手術(shù)的負(fù)面情緒和恐懼心理，針對不同患者的情況展開一對一的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，并且教導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后自我健康和管理工作，也是對于手術(shù)恢復(fù)效果監(jiān)測的重要觀察指標(biāo)及觀察內(nèi)容。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計方法是指有關(guān)收集、整理、分析和解釋統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并對其所反映的問題作出一定結(jié)論的方法。統(tǒng)計方法是一種從微觀結(jié)構(gòu)上來研究物質(zhì)的宏觀性質(zhì)及其規(guī)律的獨特的方法。本研究使用Epidata3.1錄入實驗數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時刻VA

59、S評分采用單因素重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料和等級資料均采用百率表示，行2檢驗，等級資料行秩和檢驗， P0.05則具有統(tǒng)計學(xué)意義。本課題的實驗數(shù)據(jù)，對于45例腰椎間盤突出病發(fā)患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)治療的治愈前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，通過ODI評分、VAS評分作為基本的計量資料，采用平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的計量方式，使用t檢驗，希望能夠了解本院所選取的45例腰椎間盤突出病例治療前后的臨床療效，并且特別關(guān)注整個治療病程有可能引發(fā)的并發(fā)癥，對于并發(fā)癥以及整體治愈情況，進(jìn)行技術(shù)資料的統(tǒng)計，并以百分率表示（%），本課題的研究是希望能夠科學(xué)正當(dāng)?shù)脑u判這種微創(chuàng)技術(shù)的手術(shù)方式對于腰椎間盤突出病患者的治療效果，如果治療和干預(yù)效果行之有效，那么統(tǒng)計學(xué)則具有科學(xué)意義。對于經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)術(shù)數(shù)據(jù)和