食管癌的手術(shù)配合

1、一、概述 食管癌是一種常見的消化道腫瘤，系指由食管食管癌是一種常見的消化道腫瘤，系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱耍恍┦嘲阈枰獛啄晟踔潦畮啄?。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行

2、胃鏡檢查以便發(fā)暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變?，F(xiàn)早期食管癌或癌前病變。 二、食管的解剖1、食管的位置和分部食管是一前后扁平的機(jī)性管狀器官，是消化管各部中最狹窄的部分，長(zhǎng)約25cm。上在第6頸椎體下緣平面和咽相連，下端約平第11胸椎體高度，與胃的賁門連接。食管可分為頸部，胸部和腹部。頸部長(zhǎng)大約5，平對(duì)第6頸椎體下緣至胸頸椎靜脈切跡平面之間，前方借結(jié)體組織與氣管后壁相貼。胸部最長(zhǎng)約18 20，位于胸骨頸動(dòng)脈跡平面至膈的食管裂孔之間。腹部最短僅12，自食管裂孔至賁門，其前方鄰近肝左葉。2、食管的狹窄部食管全長(zhǎng)除沿柱的頸、胸相應(yīng)形成前后方向的彎曲之外，在左右方向上亦有輕

3、度彎曲，但在形態(tài)上食管最重要的特點(diǎn)是有3處生理性狹窄。第一狹窄為食管的起始處，相當(dāng)于6頸椎體下緣水平距中切牙約15cm，第二狹窄為食管在左主支氣管的后方與其交叉處，相當(dāng)于第4、5胸椎體之間的水平，距中切牙約25cm，第三狹窄為食管通過膈的食管裂孔處，相當(dāng)于第10胸椎體水平，距中切牙約40cm。三個(gè)狹窄處是食管的異物容易滯留及食管癌的好發(fā)部位 3、食管壁的結(jié)構(gòu)食管壁較厚，約4，具有消化管的典型的4層結(jié)構(gòu)：粘膜；粘膜下層；肌層外。食管空虛時(shí)，前后壁貼近，斷面呈扁圓形。食管的粘膜形成縱行皺襞向管腔突出，食管上端的縱行粘膜皺襞的數(shù)目形狀變化較大，在中、下段一般有縱行粘膜皺襞34條。正常食管粘膜呈濕潤(rùn)光

4、滑，內(nèi)鏡觀察，粘膜色澤淺紅或黃，粘膜下血管隱約可見。粘膜下層含有較大的血管，神經(jīng)和淋巴管。另外，有大量的粘液腺。食管壁的肌層，上1/3為骨骼肌，下1/3為平滑肌，中1/3為骨骼肌與平滑肌的混合組成。外膜由松結(jié)締組織構(gòu)成 食管癌的分段及手術(shù)入路 食管癌分食管上段癌，即主動(dòng)脈弓水平以上至胸腔入口，食管中段癌，主動(dòng)脈弓水平向下至肺下動(dòng)脈，食管下段癌，即肺下靜脈水平至賁門種。手術(shù)入路有2種，一種左胸后側(cè)切口，另一種左胸外側(cè)切口+頸部切口。前者適用于絕大多數(shù)食管下段病變，包括賁門癌。一般是經(jīng)第6肋或第7肋間隙后側(cè)切口入胸，后者適用于食管上病變。食管癌手術(shù)適應(yīng)證 經(jīng)確診為較早期的食管或賁門癌，及部分三期食

5、管下段癌，病變長(zhǎng)長(zhǎng)在5cm之內(nèi)，一般情況尚好，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并無(wú)心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或其他的手術(shù)禁忌癥者，應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)治療，對(duì)70歲以上高齡者則更應(yīng)嚴(yán)格選擇。 麻醉方式：靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管 手術(shù)體位：右側(cè)臥位。麻醉后，麻醉師站在患者頭部，負(fù)責(zé)觀察患者情況，保護(hù)氣管導(dǎo)管、扶托患者頭頸部。其他兩人分別站在手術(shù)床兩側(cè)，扶托背部、胸腰部及下肢，搬動(dòng)患者時(shí)步調(diào)要一致，將患者脊柱向同一縱軸位轉(zhuǎn)動(dòng)，避免牽拉或損傷；患者取右側(cè)臥位90，兩手臂向前伸展放于雙層拖手架上，腋下墊一腋卷，胸下墊一軟墊，約束帶固定雙上肢在；頭部下方墊高約20cm后再放上頭圈，耳廓置于頭圈空隙處，胸背部?jī)蓚?cè)各放一腎托，兩腿之間

6、放一軟墊，上腿彎曲，下腿伸直手術(shù)用物 胸科包、胸科敷料、大腹包、大衣包、紗布、電刀、吸引器、23號(hào)刀、彎頭吸引器、閉合器、荷包鉗、吻合器、一號(hào)絲線、四號(hào)絲線、七號(hào)絲線、腹腔引流管手術(shù)方法 經(jīng)左胸食管癌切除及食管胃吻合術(shù) 單純食管胃端側(cè)吻合 胃腔內(nèi)食管-胃吻合術(shù) 食管置入吻合法 “隧道”式食管-胃左胸內(nèi)吻合術(shù) 套入式食管-胃端側(cè)吻合術(shù) 食管-胃管吻合術(shù) 食管-胃機(jī)械吻合術(shù)食管下段癌及賁門癌切除術(shù)探查腫瘤的部位、大小；與前方有無(wú)浸潤(rùn)；縱隔內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等用手指掏出食管下段，套以紗布條牽引于肝左葉和脾之間切開膈肌，切開時(shí)應(yīng)妥善止血，同時(shí)避免損傷膈神經(jīng)打開胃結(jié)腸韌帶，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)

7、脈及胃短動(dòng)脈游離胃小彎，分離出胃左動(dòng)脈，鉗夾后切斷，近心端結(jié)扎并縫扎其周圍淋巴結(jié)均應(yīng)清除。處理以上胃血管時(shí)，隨時(shí)注意避免損傷胃大小彎側(cè)的邊緣血管弓 距離腫瘤邊緣5cm以遠(yuǎn)切斷胃。切面呈斜形，多保留胃大彎胃遠(yuǎn)側(cè)端先用連續(xù)（或間斷）全層縫合，然后間斷漿肌層縫合食管胃端側(cè)吻合距此排縫線1cm處，對(duì)應(yīng)于食管的寬度切開胃壁漿肌層，縫扎粘膜下血管第2排行間斷全層縫合。一般810針，針間距0.3cm，邊距0.5cm第3排縫線自吻合兩端向中間邊剪除食管前壁邊行間斷全層內(nèi)翻或外翻縫合最后間斷縫合食管肌層與胃漿肌層。一般57針，距上排縫線1cm；吻合口形成一套疊樣人工瓣膜，可減少術(shù)后的食物返流 .食管胃端端吻合：

8、因胃大彎延展性極大，斷胃后，保留胃遠(yuǎn)端大彎側(cè)切口34cm暫不縫合，作為胃?jìng)?cè)的吻合口。小彎側(cè)縫合后，殘胃自然呈管狀。食管與胃大彎行端端吻合粗絲線縫合膈肌，胃壁與膈肌切緣用細(xì)絲線間斷縫合固定，針距1cm。應(yīng)注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓沖洗胸腔，安置閉式引流管，縫合切口經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù) 探查腫瘤 切開縱隔胸膜探查食管周圍繞細(xì)軟膠管牽引切開膈肌、縫扎膈肌下血管分離腫瘤周圍組織 分離主動(dòng)脈弓下部分從上、下緣分離主動(dòng)脈弓后食管分離胃底 分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶，保留胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓鉗夾、切斷、縫扎胃左動(dòng)、靜脈分離大、小彎后，胃的血液供應(yīng)切開十二指腸降部外側(cè)腹膜 鉗間切斷賁門 斷端縫合 斷端

9、作褥式縫合加內(nèi)翻縫合食管轉(zhuǎn)移 將食管斷端經(jīng)主動(dòng)脈弓后方上提食管斷端移到主動(dòng)脈弓前食管胃吻合、包埋縫縮術(shù) 切開胃底漿肌層，縫扎粘膜下血管后壁外層褥式縫兩端留線牽引準(zhǔn)備食管胃吻合剪開胃底切口的粘膜后壁內(nèi)層全層間斷縫合將胃管及十二指腸管送進(jìn)胃內(nèi)前壁內(nèi)層全層間斷縫合胃體沿小彎折疊縫縮成管形吻合口縱切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用巡回護(hù)士配合1.術(shù)前1天到病房訪視病人向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)。術(shù)前禁食，配合情況，消除病人術(shù)前焦慮、恐懼心理。2術(shù)晨在手術(shù)室門口接病人，并與病房護(hù)士交接病人情況，核對(duì)病人無(wú)誤。3建立靜脈通道，靜脈通道最好建立在手上。有條件最好建立一條中心靜脈通道。4協(xié)

10、助麻醉師施行麻醉，麻醉插管后，與第一助手，麻醉師一起擺好體位，右側(cè)臥位。5倒消毒液，于洗手護(hù)士一起清點(diǎn)臺(tái)上所需器械，物品，并做好記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。6調(diào)整燈光。對(duì)準(zhǔn)手術(shù)切口幫手術(shù)醫(yī)生上臺(tái)7術(shù)中密切觀察病人情況及液體滴入情況，隨時(shí)注意手術(shù)動(dòng)態(tài)，供應(yīng)臺(tái)上一切東西，保證手術(shù)順利進(jìn)行。8術(shù)畢接好腸腔閉式引流瓶，固定好傷口敷料及引流流管，防止滑脫器械護(hù)士配合1.消毒皮膚、遞干紗布1塊，協(xié)助貼手術(shù)薄膜。2遞有齒鑷，23號(hào)切開皮膚，而后更換刀片，電刀切開皮膚下組織，邊切邊凝血或血管鉗夾出血點(diǎn)，1號(hào)絲線結(jié)扎，干紗布2塊拭血。用電刀切開前鋸肌，背闊肌游離斜方肌，背闊肌與大菱形肌，切斷附著在脊突的筋膜來(lái)，出占

11、血，用中彎鉗鉗夾，4號(hào)絲線或7號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎。3切口兩邊用紗布2塊保護(hù)切口，胸腔自動(dòng)牽開器牽開切口，更換長(zhǎng)血管鉗。4主刀醫(yī)生洗手，遞長(zhǎng)平鑷，剝離剪于臺(tái)上，探查胸腔器官及癌塊的位置大小以及胸主動(dòng)脈旁有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移及粘連現(xiàn)象。5遞肺葉鉗將肺葉牽開，遞長(zhǎng)平鑷，剝離剪剪開胸膜（于膈上縱形切胸膜）游離，牽引食管及迷走神經(jīng)，顯露食管下段。長(zhǎng)彎鉗游離并鉗夾出點(diǎn)血4號(hào)或7號(hào)絲線結(jié)扎，遞中號(hào)彎鉗將準(zhǔn)備的紗條打濕穿過食管做牽引。6用長(zhǎng)平鑷、23號(hào)或電刀于食管孔左前方，肝脾之為間切開膈肌，向內(nèi)至食管裂孔，長(zhǎng)彎鉗鉗夾，中圓針7號(hào)線縫或結(jié)扎止血。 7.游離胃體，用中彎鉗分離，鉗夾大網(wǎng)膜，4號(hào)或7號(hào)絲線結(jié)扎，濕鹽水紗布拭

12、血，提胃、依次處理，胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，胃短動(dòng)脈，胃左動(dòng)脈保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈血管弓。用7號(hào)線結(jié)扎近、遠(yuǎn)端8距賁門35cm處之胃體部斷胃，顆顆鉗鉗夾，碘伏紗布擦試斷面，用過的血管鉗，手術(shù)刀用碘伏紗布擦試。9縫合胃切口兩端，遞長(zhǎng)平鑷，中小圓針4號(hào)線褥式縫合遠(yuǎn)端，5小圓針1號(hào)絲線縫合肌層，包蓋殘端。10由下自上游離食管，廣泛切除其鄰近淋巴脂肪組織，用花生米鈍性分離，距癌腫7以上切除食管（于主動(dòng)脈弓上食管吻合），遞大角鉗鉗夾食管，7號(hào)絲線綁扎，手套1只套住食管近端。11游離食管至主動(dòng)脈弓上，將近端食管從主動(dòng)脈下穿過提至主動(dòng)脈弓上。遞荷包鉗鉗夾食管，荷包線穿過，打結(jié)斷食管，將標(biāo)本放入彎盤內(nèi)。遞食管吻合器蘑菇頭，

13、打上碘伏潤(rùn)滑遞給主刀，插入食管殘端，荷包線打結(jié)。 12。將胃提起，切一小口，將吻合器穿過胃壁，選一胃型血管豐富處打與蘑菇頭吻合對(duì)齊，調(diào)整吻合器于適當(dāng)位置，而后打槍。退出吻合器，檢查吻合器兩個(gè)斷面是否完整。再縫合食管，縫合胃吻處。13遞長(zhǎng)平鑷，干紗布檢查，胃左動(dòng)脈結(jié)扎處及食管溝，徹底止血，清點(diǎn)物品數(shù)目，中圓針7號(hào)絲線“8”字縫合膈肌。食管裂孔處再用圓針4號(hào)絲線縫合，以防食管裂孔疝。14安胸腔閉式引流瓶，再次清點(diǎn)物品數(shù)目，用中圓針雙7號(hào)絲線縫合肋間筋膜，圓針7號(hào)絲線縫合肌肉各層。15角針1號(hào)絲線間斷縫合皮下，訂皮器縫合皮膚，覆蓋切口手術(shù)并發(fā)癥 (一)肺部并發(fā)癥 (二)吻合口瘺 (三)主動(dòng)脈吻合部瘺

14、 (四)吻合口狹窄 (五)術(shù)后膿胸 (六)乳糜胸 (七)喉返神經(jīng)受損 (八)移植胃扭轉(zhuǎn) (九)術(shù)后隔疝無(wú)瘤技術(shù)在術(shù)中的應(yīng)用 無(wú)瘤操作技術(shù)是外科醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)中必須遵循的基本原則；對(duì)于惡性腫瘤手術(shù)，無(wú)瘤觀念與無(wú)菌觀念同等重要。腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要的生物學(xué)特性：手術(shù)操作會(huì)使癌細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散率增加。 大量的研究已證實(shí)，無(wú)瘤操作技術(shù)可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而改善患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期。因此，如何減少癌細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散，提高患者術(shù)后生存率，如何在手術(shù)中完善無(wú)瘤操作技術(shù)：應(yīng)引起我們手術(shù)室護(hù)士及手術(shù)人員的高度重視。 無(wú)瘤技術(shù)的概念 無(wú)瘤技術(shù)無(wú)瘤技術(shù)是指在惡性腫瘤的

15、手術(shù)操作中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施。無(wú)瘤技術(shù)的目的 一是防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散；一是防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散； 二是防止癌細(xì)胞種植。二是防止癌細(xì)胞種植。 手術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)的具體應(yīng)用 1 手術(shù)切口的保護(hù) 主要為預(yù)防癌細(xì)胞種植切口。 臨床常用方法是：首先將腹膜保護(hù)巾縫合于兩側(cè)腹膜，再上腹壁牽開器；然后將腹膜保護(hù)巾與切口上、下角嚴(yán)密縫合，起到保護(hù)腹膜及切口的作用。 2 手術(shù)體腔探查 手術(shù)者探查動(dòng)作要輕柔，切忌擠壓；探查完畢后，更換手套。因?qū)δ[瘤的觸摸，擠壓會(huì)增加癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落，發(fā)生種植。 術(shù)中探查時(shí)應(yīng)按照由遠(yuǎn)及近的順序，先探查肝、脾、盆腔、腹主動(dòng)脈、周圍淋巴

16、結(jié)及腫瘤兩端；最后再探查原發(fā)腫瘤及受累臟器。 3 手術(shù)器械 術(shù)前手術(shù)器械的準(zhǔn)備術(shù)前手術(shù)器械的準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)根據(jù)手術(shù)做好充足的手術(shù)器械準(zhǔn)備。 術(shù)中手術(shù)器械的使用術(shù)中手術(shù)器械的使用 器械護(hù)士應(yīng)提前15 min洗手上臺(tái)，整理無(wú)菌器械臺(tái)，準(zhǔn)備好相關(guān)器械，建立相對(duì)的“瘤區(qū)”；當(dāng)腫瘤切除后，所有接觸過的腫瘤的器械均放置于“瘤區(qū)”，嚴(yán)禁再使用于正常組織，以免將器械上的腫瘤細(xì)胞帶入其他組織。若手術(shù)先行腫塊活檢再行根治術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)備兩套器械，先用小包器械做活檢，再用大包器械行根治術(shù)。 術(shù)中手術(shù)器械清洗液的使用術(shù)中手術(shù)器械清洗液的使用 若術(shù)中無(wú)條件更換手術(shù)器械時(shí)，為了有效處理術(shù)中受腫瘤細(xì)胞污染的手術(shù)器械，滅活污染器械上

17、的腫瘤細(xì)胞，應(yīng)將受腫瘤細(xì)胞的手術(shù)器械用蒸餾水浸泡5 min后再使用。 4 腫瘤的切除 電刀的應(yīng)用電刀的應(yīng)用 手術(shù)時(shí)應(yīng)用電刀切割，不僅可減少出血，并且由于電刀可使小的淋巴管或血管被封閉，減少癌細(xì)胞進(jìn)入脈管的機(jī)會(huì)，同時(shí)電刀亦有殺滅癌細(xì)胞的功能，可以減少癌細(xì)胞的種植引起局部復(fù)發(fā)，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備2把電刀，腫瘤切除后應(yīng)更換電刀。 腫瘤標(biāo)本及切口的處理腫瘤標(biāo)本及切口的處理 手術(shù)醫(yī)生切下的腫瘤標(biāo)本及淋巴結(jié)，器械護(hù)士不得用手直接接觸，使用彎盤接遞，腫瘤切除后切口周圍加蓋無(wú)菌單，更換所有紗墊、手套、縫針等接觸過腫瘤的物品。 5 沖洗液的應(yīng)用 切除腫瘤后的沖洗液是防止感染及癌細(xì)胞殘留的重要措施，起到避免腫瘤細(xì)胞種植和播散的作用，術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)用干凈的無(wú)菌盆盛裝沖洗液沖洗術(shù)野，不允許用洗刷過器械的無(wú)菌盆盛裝沖洗液來(lái)沖洗術(shù)野，沖洗時(shí)將沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙并保留35 min，再吸出，反復(fù)沖洗23次，再吸凈，不能用紗墊擦吸，以免癌細(xì)胞種植。 蒸餾水蒸餾水 據(jù)報(bào)道應(yīng)用43 的蒸餾水用于腫瘤細(xì)胞3 min即可有效使腫瘤細(xì)胞破損其主要原理為：蒸餾水是一種不含質(zhì)和有形成分的低滲性液體，其滲