有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測在心內(nèi)直視術(shù)后患者中的應(yīng)用與護理

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測在心內(nèi)直視術(shù)后患者中的應(yīng)用與護理（作者：單位：郵編：）【摘要】目的探討在低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)后需用 血管活性藥治療的患者應(yīng)用有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測的重要性，以及在應(yīng)用中的觀察與護理。方法 觀察58例心內(nèi)直視術(shù)后患者應(yīng)用有創(chuàng)動脈壓 力監(jiān)測，通過及早發(fā)現(xiàn)血壓的變化，指導(dǎo)用藥治療，并制定嚴密的護 理方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果本組55例患者血壓平穩(wěn)后拔除置 管，3例患者死亡后拔除置管，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論對于在低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后的患者，心臟及循環(huán)系統(tǒng)未完全穩(wěn)定， 外周血管強烈收縮或痙攣，自動化無創(chuàng)血壓監(jiān)測非常困難，而且會影 響測量結(jié)果，而

2、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測則更為準(zhǔn)確、方便。但由于有創(chuàng)動 脈壓力監(jiān)測為侵入性操作，在置管期間應(yīng)及時觀察、制定嚴密的護理 方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測的準(zhǔn)確性和有效使 用率?！娟P(guān)鍵詞】 有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測；心內(nèi)直視術(shù)后患者；護理Abstract Objective To study the importanee of invasivearterial blood pressure mon itori ng on ope n heart surgery patie nts undergoing vasoactive drugs therapy and discuss the observing

3、 and nursing in application.Methods 58 cases of invasive arterial blood pressure were monitored on open heart surgery patients, guiding the medicine treatment through observation of blood pressure. Critical nursing scheme was made to avoid occurre nee of complication. Results 55 cases of patients nv

4、asive tubes were removed with smooth blood pressure, 3 cases of death, and no complication was found in 58 cases.ConclusionFor patientsundergoing open heart surgery in low temperature, circulation system is unstable, non-invasive blood pressure monitoring is difficult and in accurate because of the

5、peripheral vasospasm. Therefore invasive arterial blood pressure monitoring is more accurate and convenient. Since it is an invasive operation, critical nursing scheme should be made to avoid occurre nee of complicati on. Timely observati on is helpful to in crease the accuracy and efficie ncy of in

6、v asive arterial blood pressure mon itori ng.Key words in vasive arterial blood pressure mon itori ng; ope n heart surgery; nursing有創(chuàng)動脈壓力(arterial blood pressure,ABP)監(jiān)測是在周圍動脈穿刺置管，通過壓力傳感器與監(jiān)護儀連接，反映每個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓1。有創(chuàng)直接動脈壓監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度 的影響，準(zhǔn)確可靠，隨時可取值2。還可根據(jù)監(jiān)護儀熒光屏上的動脈 波形變化

7、來判斷分析心肌的收縮功能，從而評價心臟及循環(huán)系統(tǒng)的恢 復(fù)功能。有創(chuàng)血壓(Invasive Blood Pressure, IBP)較無創(chuàng)血壓 (Noninvasive Blood Pressure, NBP)更能準(zhǔn)確地反映患者的低壓狀 態(tài)，有利于醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)心內(nèi)直視術(shù)后動脈壓的瞬間變化并及時 調(diào)整治療。有創(chuàng)測壓的存在，可反復(fù)動脈抽血監(jiān)測血氣分析，從而省 去反復(fù)動脈穿刺，減輕了患者的痛苦。我科于2008年6月一2009年4月共行心內(nèi)直視術(shù)58例，術(shù)后均行有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，通過密 切觀察與護理，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1 一般資料 本組患者58例，男37例，女21例;年齡2

8、69 歲，平均33.5歲，18歲以下20例。其中房間隔缺損修補術(shù)8例， 室間隔缺損修補術(shù)12例，動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)5例，二尖瓣置換術(shù)10 例，二間瓣置換及三尖瓣成形術(shù)4例，主動脈瓣置換術(shù)5例，主動脈 瓣、二尖瓣雙瓣置換術(shù)3例，肺動脈瓣成形術(shù)5例，法洛四聯(lián)癥(簡 稱F4)矯治術(shù)4例，法洛三聯(lián)癥(簡稱F3)矯治術(shù)2例，全組患者均在 低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)。本組患者均采用有創(chuàng)動脈壓力監(jiān) 測，其中橈動脈置管52例，肱動脈置管3例，股動脈置管1例，足 背動脈置管2例。1.2方法58例患者均在手術(shù)室行動脈置管，并通過動脈導(dǎo)管 抽取血樣進行各種檢查。手術(shù)完畢回病房后，使用邁瑞多參數(shù)監(jiān)護儀、0.1%肝素生理

9、鹽水、注射器、延長管、三通開關(guān)等，將壓力傳感器 置于右心房平齊處（即第4肋間腋中線水平），關(guān)閉患者連接端的三通， 開放大氣連接端三通通大氣，按鍵歸零。歸零完畢后，關(guān)閉大氣端三 通，打開患者端三通，出現(xiàn)動脈壓力波形及數(shù)值。觀察血壓變化，隨 時調(diào)整血管活性藥物，使患者血壓維持在滿意的水平。如需采血，先 關(guān)閉壓力傳感器端三通，將動脈導(dǎo)管內(nèi)的液體全部抽出，抽出少量血 液。關(guān)閉患者連接端三通，換注射器。開啟患者連接端三通抽取血液 標(biāo)本。關(guān)閉患者連接端三通，接上前一注射器，打開患者連接端三通， 緩慢將注射器內(nèi)的液體推入，再推入少量肝素液，直至動脈導(dǎo)管內(nèi)無 血液為止，繼續(xù)監(jiān)測血壓。2結(jié)果本組58例患者中，5

10、5例患者通過有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測正確指導(dǎo) 治療和用藥，術(shù)后神志清楚，血壓平穩(wěn)，尿量3540ml/h，病情穩(wěn) 定，停止監(jiān)測IBP，拔除動脈置管，置管留置時間最短24h，最長92h， 平均43h，監(jiān)測效果滿意;3例患者因術(shù)后當(dāng)天就出現(xiàn)低心排綜合征， 搶救無效死亡后拔除動脈置管。58例置管患者無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。3護理3.1動脈測壓管的護理 患者術(shù)后回病房時，將動脈測壓管連接 傳感器至監(jiān)護儀，連接管要有一定的硬度，以防打折、受壓。長度要 適宜，既要保證患者能翻身，又不可因過長而影響取值的準(zhǔn)確性。各 管道連接緊密，無漏液、漏氣，更不能產(chǎn)生氣泡，否則將造成動脈波 形改變，甚至導(dǎo)致空氣栓塞。每48h更換整個沖洗

11、系統(tǒng)和管道系統(tǒng)1次，如有污染應(yīng)及時更換。每 2h用0.1%肝素生理鹽水沖洗管道1 次，有回血時及時沖洗，并調(diào)整零點。如見到監(jiān)護儀上動脈波形消失， 就意味著動脈堵塞，可用注射器抽吸，如無回血，必須立刻將動脈置 管拔除，禁用動脈內(nèi)注射及加壓沖洗。體位改變時及時調(diào)整零點。測 壓時，盡量保持平臥位，壓力傳感器與右心房平齊（為了減少誤差，確保取值的準(zhǔn)確性，可將壓力傳感器用膠布固定于左或右上臂與右心 房平齊處）。3.2監(jiān)護儀的觀察和護理 動脈內(nèi)測壓可在監(jiān)護儀屏幕上描記 出動脈壓力波形、區(qū)域和壓力上升速率，比袖帶測壓更能反映心排出 量。因此，密切觀察監(jiān)護儀上IBP的波形變化。如IBP波形異常， 考慮是否有下

12、列因素：（1）管道是否折疊，管道內(nèi)有無氣泡、血凝塊 堵塞。（2）穿刺針位置是否恰當(dāng)。（3）是否應(yīng)用升壓藥、增強心肌收縮 藥。（4）是否存在心律失常。處理方法：（1）定時沖洗或更換管道。（2） 重新調(diào)零。（3）調(diào)整穿刺針位置。本組10例管壁附有回血，3例管道 折疊，1例管道內(nèi)有小氣泡，經(jīng)沖洗或更換管道和重新調(diào)零后波形正 常；5例調(diào)整穿刺針位置后波形正常。調(diào)零順序即先關(guān)近端后通大氣， 按鍵歸零后，先關(guān)通氣端后開近端。3.3預(yù)防并發(fā)癥的護理3.3.1出血 穿刺損傷、應(yīng)用抗凝藥物、拔管后處理不當(dāng)均可引 起穿刺處出血。因此，在進行穿刺時，應(yīng)盡量減輕對動脈的損傷，選 擇合適部位，力爭一針見血，防止反復(fù)穿刺

13、；ABP監(jiān)測首選橈動脈， 其次是肱動脈，盡量不選足背動脈，當(dāng)患者血壓低、外周動脈搏動弱不易穿刺時可選擇搏動較強的股動脈，也可先用升壓藥物使血壓升高 以利穿刺成功；如穿刺不順利，估計有血管損傷時在置管后局部按壓 35min ,可有效防止皮下血腫；穿刺成功后動脈連接管與穿刺針的連 接要緊密；置管期間出血常與患者凝血功能障礙有關(guān)，凡有出血傾向 患者均應(yīng)停用肝素稀釋液，改用生理鹽水沖管，并糾正凝血障礙；對于拔管按壓后出現(xiàn)皮下血腫或再次出血， 常見原因是拔管后按壓位置 不準(zhǔn)確、按壓時間不夠長，與患者的凝血功能障礙有關(guān)；此時對按壓部位正拔除測壓導(dǎo)管時應(yīng)有效按壓 1015min以上3，局部制動并 加壓包扎3

14、0min，如患者有凝血功能障礙應(yīng)延長按壓及加壓包扎時間；加壓包扎期間注意觀察局部有無出血和肢體遠端的循環(huán)情況，如出現(xiàn)肢端紫紺、皮溫降低提示包扎過緊，適當(dāng)放松包扎。3.3.2導(dǎo)管堵塞 最常見的原因是沒有采用持續(xù)有效地管道沖 洗。因此，護理時應(yīng)維持有效沖洗，保持導(dǎo)管通暢，為保持穿刺針通 暢，防止血栓形成，穿刺針應(yīng)連接肝素稀釋液 （1U肝素/ml），并將加 壓袋充氣至300mmHg4，此壓力可使肝素稀釋液以 24ml/h的速 度向測壓管道內(nèi)持續(xù)輸注，這樣緩慢的輸注與所測動脈的血流量之比 不到1 %。，因此對所測壓力值影響甚微；監(jiān)測時每小時評估是否維持了 有效沖洗，注意觀察波形變化，波形異常時應(yīng)做方波

15、試驗，發(fā)現(xiàn)方波 衰減需檢查壓力袋有無漏氣、沖洗液是否充足、管道是否通暢，必要 時試抽回血，有回血可用2ml沖洗液快速沖洗管道，如無回血應(yīng)進一 步判斷導(dǎo)管是否堵塞，不可盲目用力沖洗，防止栓子脫落造成栓塞， 確定堵塞應(yīng)立即拔管。333導(dǎo)管脫出與患者多汗或局部滲出導(dǎo)致敷帖粘性下降、躁 動約束不當(dāng)有關(guān)。因此，動脈穿刺置管后妥善固定，采用3M公司的透明敷帖，粘性和透氣性較好，發(fā)現(xiàn)局部有出汗或滲出時及時更換敷 料，滲出多時可在穿刺點上壓一小棉球吸收滲液，以延長更換間隔時間，必要時用布膠C形加固;煩躁患者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，如病情 不允許使用鎮(zhèn)靜藥物者，向患者及家屬解釋后妥善約束，約束帶應(yīng)避 開動脈置管位置

16、，以防患者躁動時影響導(dǎo)管的安全。3.3.4空氣栓塞 與管道連接不緊密及操作不當(dāng)有關(guān)。 確保整個 連接管道及監(jiān)測系統(tǒng)的封閉狀態(tài)，可有效地預(yù)防氣栓。及時檢查各管 道，防止松動，脫出。在采集動脈血氣標(biāo)本急校零時應(yīng)特別注意，防 止空氣進入。3.3.5感染 指穿刺點的局部感染（由于手術(shù)后監(jiān)測患者病情重， 全身感染原因復(fù)雜，故未歸入此類），表現(xiàn)為穿刺點周圍皮膚發(fā)紅、 腫脹或患者主訴疼痛。發(fā)生原因與操作時污染、置管時間過長、局部 滲出、抵抗力低下有關(guān)。因此，在護理操作過程中，嚴格無菌操作。 保持穿刺處皮膚干燥、清潔、無滲血。敷帖每日更換 1次，有滲血時 隨時消毒并更換。延長管、三通管、換能器和沖洗液等物品每

17、1 2天更換1次。采集動脈血做血氣分析前后用 0.5%碘伏消毒，并將管 道內(nèi)血液沖洗干凈。導(dǎo)管一般保留 34天，太久易引起感染，如局 部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征象應(yīng)立即拔除，導(dǎo)管尖端做細菌培養(yǎng)。 病情好轉(zhuǎn)后及時拔除導(dǎo)管，盡量縮短置管時間，減少感染的危險性。3.3.6肢體腫脹主要發(fā)生于橈動脈穿刺患者。原因可能與局部制動以及動脈置管影響血液循環(huán)有關(guān)。 橈動脈置管導(dǎo)致手部缺血性損 傷后果最為嚴重。應(yīng)隨時注意觀察肢體末端顏色、溫度和血液循環(huán)， 并通過同側(cè)手指套血氧飽和度動態(tài)監(jiān)測手部的血運情況，使觀察更直 接，簡單易行。穿刺側(cè)肢體如出現(xiàn)腫脹，無其他原因可解釋時，盡可 能拔除導(dǎo)管，加強觀察，以防動脈血栓

18、的形成。同時在置管期間，幫 助患者安置適當(dāng)?shù)捏w位，避免穿刺側(cè)肢體受壓，每2h翻身1次，無自主活動的患者予肢體被動活動。4討論ABP是心內(nèi)直視術(shù)后病人血流動力監(jiān)測的主要手段。心內(nèi)直視術(shù)后病人往往心血管功能不穩(wěn)定， 血壓波動幅度大且變化迅速，NBP 不能及時發(fā)現(xiàn)變化，可能延誤最佳治療時機5。同時，常規(guī)的袖帶式 測壓結(jié)果不十分可靠，尤其是在低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù)后或升 壓藥導(dǎo)致血管收縮時，袖帶測壓的結(jié)果可能明顯低于實際血壓， 而有 創(chuàng)動脈壓監(jiān)測卻能迅速、直接、準(zhǔn)確、敏感地反映血液的壓力變化， 是連續(xù)動態(tài)過程。不僅可以觀察每次心搏的壓力曲線， 隨時發(fā)現(xiàn)動脈 壓變化，而且還可結(jié)合其他血流動力監(jiān)測參數(shù)， 有助于評價左室泵功 能及重要組織器官的灌注狀態(tài)，還可作為指導(dǎo)治療和評價藥物療效的 依據(jù)。在心內(nèi)直視術(shù)后患者的搶救治療中，能及時準(zhǔn)確地觀察血壓 的變化，給予及時的治療和護理，更能提高術(shù)后患者的搶救成功率。IBP監(jiān)測的同時不僅進行 NBP、ECG、SpO2監(jiān)測，還應(yīng)密切觀察患 者的神志、心包縱隔引流量、尿量、肢體末梢循環(huán)，并進行血氣分析 和血電解