病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)課件

1、 1、無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄 2、首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成 3、上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成 4、疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄 5、無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成 6、無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成 7、搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成 8、無死亡搶救記錄（放棄搶救除外） 9、無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成 10、交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 11、擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄 12、無手術(shù)記錄或未在患者

2、 術(shù)后24小時內(nèi)完成 13、無麻醉記錄 14、缺出院（或死亡）記錄或未在患者 出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成 15、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書 16、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書 17、缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單 18、有涂改或偽造行為 19、醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致 20、病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾 一般項目 （1分） 檢查要求：一般項目寫齊全、準(zhǔn)確 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 扣分分值：0.1項主訴 （2分）檢查要求：1、簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷 2、主要癥狀、體征（部位）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替 扣

3、分標(biāo)準(zhǔn) ：缺主訴及主訴未能導(dǎo)出第一診斷（2分），用診斷代替（現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的）；主訴超過20個字、主訴不完整、不規(guī)范（依據(jù)具體病種評判依據(jù)具體病種評判）（1/項）現(xiàn)病史（8分） 檢查要求 ：1、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符。2、發(fā)病情況：起病時間、發(fā)病急緩、可能的病因、誘因等。3、主要癥狀、體征的部位、持續(xù)時間、性質(zhì)、描述程度，緩解與加重因素，伴隨癥狀與體征描述。4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果。同病種再次入院，須將上次住院、病情、檢查、診斷及治療經(jīng)過以及本次入院前的病情、診治經(jīng)過簡要記錄在現(xiàn)病史中，需要治療的其他疾病情況予以記錄一般情況（飲食、睡眠、二便等

4、） 扣分標(biāo)準(zhǔn) ： 現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符（2） 起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因（1） 部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚（2/項） 缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1/項） 疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷（ 1/項） 同病種再次入院記錄有缺陷（0.5/項） 一般情況不描述或描述不全（1）既往史（3分）檢查要求 ：既往一般健康情況，心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史3、藥物過敏史扣分標(biāo)準(zhǔn) ：缺重要臟器疾病史，尤其與診斷相關(guān)的(依據(jù)具體病種評判依據(jù)具體病種評判)（1/項）缺手術(shù)史、外傷史，傳染病史，輸血史（1/項） 缺

5、藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷或與首頁不一致（1） 個人史 （1分） 檢查要求 ：1、記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好（煙酒要求寫每日量）和職業(yè)病、流行病與地方病接觸史及不潔性生活史、毒物接觸史、精神創(chuàng)傷史 2、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：缺個人史(依據(jù)具體病種評判依據(jù)具體病種評判)（1） 遺漏與診治相關(guān)的個人史（0.5/項） 婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范（0.5） 家族史 (1分) 檢查要求 ：1、記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史 2、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：缺遺傳史（1） 如系遺傳性疾病，病史詢問少于三代家庭成員(0.5) 家族中

6、有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況(0.2) 體格檢查(5分) 檢查要求 ：1、項目齊全，填寫完整、是否正常，心界及某些陽性體征（如肝脾大、腹部包塊等）必要時用圖表示 2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分 3、?？茩z查情況全面、正確（限有專科要求的病史） 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項，檢查順序顛倒(0.5 /項) 遺漏與診療相關(guān)的重要體檢項目(2/項) 與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分，腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)(1/項) 專科檢查有缺陷，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記；( 2/項) 不全面或記錄不全(0.5/項) 輔助檢查

7、（1分） 檢查要求 ：1、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：重要輔助檢查結(jié)果未記錄；（1） 記錄、抄寫有缺陷（0.5/項） 診斷 （3分） 檢查要求 ：1、初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序 2、有醫(yī)生簽名 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：無初步診斷（3） 僅以癥狀或體征待查代替診斷。（依據(jù)具體病種依據(jù)具體病種評判評判)（乙級） 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷1/項缺醫(yī)生簽名（2） 完成時限（5分） 檢查要求 ：入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：無入院記錄（或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄）（丙級） 入院記錄未在患者入

8、院后24小時內(nèi)完成，（5） 首次病程記錄 檢查要求 ：1、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者入院8小時內(nèi)完成2、將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病歷特點，要求重點突出、邏輯性強3、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時對治療中的難點進行分析討論4、針對病情評估制訂具體明確的診治計劃，包含是否進入臨床路徑與單病種管理 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：無首次病程記錄；（乙級） 患者入院8小時內(nèi)未完成（5） 照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清，或記錄缺某一部分（2/項） 無分析討論、無鑒別診斷（3） 分析討論不夠、鑒別診斷不夠（1/項） 診療計劃未按醫(yī)院

9、制定的診療操作處理乙級診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容（1/項） 首次查房記錄（5分） 檢查要求 ：1、上級醫(yī)師首次查房記錄在入院后48小時內(nèi)完成 2、記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn) 3、記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：無上級醫(yī)師首次查房記錄（5） 未在患者入院后48小時內(nèi)完成（2） 未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)（1/項） 缺重要的分析討論及鑒別診斷、診療計劃（3） 分析討論不足，或于首次病程雷同（1） 日常上級醫(yī)師查房記錄 ： 檢查要求 ：1、主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確

10、診療措施，評價診療效果 2、科主任、副主任以上醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見 3、對確診困難或療效不確切的病歷要召集有關(guān)人員進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等 4、危重病例必須書寫上級醫(yī)師查房記錄 5、疑難危重、惡性腫瘤患者進行多學(xué)科診療，要有具體的診療方案 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷（1/項） 副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見（1/項） 對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論；（乙級） 討論無分析、內(nèi)容簡單（3） 或記錄內(nèi)容有明顯缺陷（1/項） 缺科主任或副主任醫(yī)師以

11、上人員查房記錄乙級無具體的診療方案（2/次） 日常病程記錄 （15分） 檢查要求 ： 1、記錄患者自覺癥狀、體征、分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果。2、按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）。3、記錄異常的輔助檢查結(jié)果、有分析、處理意見。4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果（抗菌素、糖皮質(zhì)激素、腸外營養(yǎng)藥、腫瘤類藥物、危急值處理、退出路徑及單病種和藥物不良反應(yīng)）。5、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患者簽名。6、普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。7、會診

12、記錄單填寫應(yīng)完整并記錄。8、病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況9、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作記錄結(jié)束后24小時內(nèi)完成10、特殊檢查（治療）在病程中需記錄，有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項，以及操作者姓名。11、輸血或使用血液制品病程中應(yīng)有記錄，重點包括輸血指征、血型及量、用血后的療效評估12、*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致13、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、出

13、院記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成14、出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄15、對住院時間超30天評價及危急值落實 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：未及時記錄患者病情變化，觀察記錄無針對性， 對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等（2/次） 未按規(guī)定記錄病程記錄（2/次） 未記錄異常的檢查結(jié)果，或僅記錄無分析、判斷、處理的記錄（乙級） 分析、判斷、處理流于形式（1/次） 未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明丙級對病情危重患者，病程中未記錄向患者或近親屬告知具體事項（乙級） 無會診意見或在發(fā)出申請后48小時內(nèi)未完成（2/次） 會診未書寫到達(dá)時間的（5/項） 會診記錄單未陳述會診理由、目的、意見等

14、缺陷的（1/項）未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況（1/次）無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄（5） 未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成（2） 有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名；特殊檢查（治療）記錄有其它缺陷1/次為安慰血、營養(yǎng)血及無用血后效果評估記錄乙級用血記錄有缺陷（1/項） 無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成（2） 搶救內(nèi)容有缺陷（1/次） 開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致（2） 無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄（乙級） 未在規(guī)定時間內(nèi)完成（2） 交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同（1） 缺上級醫(yī)師同意出院的記錄

15、，缺出院前一天病程記錄（1） 病程中無住院時間超30天評價及危急值落實情況記錄乙級病程書寫有其它欠缺、缺項、漏項（1/次） 檢查要求 ：1、術(shù)前小結(jié)主要包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、可能出現(xiàn)的問題與對策。 2、高風(fēng)險手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄；討論重點：風(fēng)險評估、診斷、擬行術(shù)式及利弊、明確是否需要分次手術(shù) 3、非計劃再次手術(shù)應(yīng)有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估和處置預(yù)案 4、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄。 5、及時完成手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估 6、手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手

16、術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況 7、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等 8、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等 9、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄10、術(shù)后醫(yī)囑須有手術(shù)醫(yī)師開具 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)；（乙級）

17、 術(shù)前小結(jié)有缺項、漏項等；（1/項） 無術(shù)前討論記錄；（乙級） 術(shù)前討論欠缺、缺項、漏項（1/項） 病程中無上述要素的記錄丙級病程中有要素，但流于形式（1/項） 無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄、缺簽字（0.5/項） 未及時完成手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估（乙級） 手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估有缺項、漏項（1/項）* 無手術(shù)記錄；（乙級） 未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成（5） 非手術(shù)者或一助手書寫的手術(shù)記錄（2） 缺項或?qū)戝e或不規(guī)范（0.5/項） 無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助手書寫的）（2） 無麻醉記錄（5） 未記錄麻醉中的病情變化和處理措施（1/項） 缺項或?qū)戝e或不規(guī)范（0.5/項） 缺術(shù)后當(dāng)天

18、病程記錄或記錄不規(guī)范（1/次） 缺項或?qū)戝e或不規(guī)范（1/項） 缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄（2/次） 術(shù)后3天內(nèi)無術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄（2） 術(shù)后連續(xù)3天，無生命體征記錄（乙級） 術(shù)后3天，生命體征記錄有缺陷（1/項） 非手術(shù)醫(yī)師開具（2/次）檢查要求 ：、于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3、住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求4、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完

19、成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：缺出院（或死亡）記錄（丙級） 未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成（3） 缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷（1/項） 出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時間（1/項） 自動出院缺患者（親屬）簽字或知情同意書（2） 出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷（2） 診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求（3） 缺死亡病例討論記錄乙級死亡病例討論記錄不規(guī)范、流于形式2/項 檢查要求 ：各項目填寫完整、正確、規(guī)范（各級醫(yī)生簽名、各項診斷欄、院內(nèi)感染欄、病理診斷欄、手術(shù)操作欄、藥物過敏欄為重要項目） 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：首頁

20、醫(yī)療信息未填寫傳染病漏報（乙級） 病人名字填寫錯誤；（2） 重要項目未填寫；（1/項） 其它項目留空或填寫不規(guī)范、填寫錯誤；（0.5/項） 檢查要求 ：1、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書。 2、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、采取的預(yù)防措施，醫(yī)師簽名、患者或近親屬、授權(quán)委托人簽名 3、使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書 4、對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同診療方案 5、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者或近親屬簽名的知情

21、同意書（乙級） 缺項或?qū)戝e或不規(guī)范（0.5/項） 知情同意書存在重要缺陷（如告知醫(yī)生簽名）（2） 使用自費項目（高值藥品材料、大型檢查治療）無患者簽名的知情同意書（費用相關(guān)確認(rèn)書）（1） 知情同意書中未提供不同診療方案的乙級知情同意書中有漏填、缺項者（0.5/項） 非患者簽名無授權(quán)委托書乙級有授權(quán)委托書，無規(guī)范的知情同意書（3） 醫(yī)囑單（2分） 檢查要求 ：1、每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間（具體到分） 2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容 3、原則上每滿一頁必須給以及時打印，特殊情況下及時打印。 扣分標(biāo)準(zhǔn) ：醫(yī)囑開具或停止時間沒有或不明確（1/項） 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容（0.5/項） 未按規(guī)定及時打印（1/頁） 輔助檢查 （分） 檢查要求 ：1、住院48小時以上要有血尿糞常規(guī)化驗結(jié)果 2、已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記