1000份神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理文書記錄分析

1、1000份神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理文書記錄分析 文章編號(hào)：1009-5519（2007）20-3122-02 中圖分類號(hào)：r47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：b 2002年9月開始實(shí)施醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，規(guī)定了護(hù)理記錄納入病歷作為法律條文，病人有復(fù)印權(quán)，顯示了護(hù)理記錄需要有科學(xué)性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性。為了提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，使之成為護(hù)理教學(xué)與護(hù)理科研及法庭上舉證的重要資料，于2007年4月筆者隨機(jī)抽取了神經(jīng)內(nèi)科2004年1月2007年3月的出院病歷1000份進(jìn)行分析，圍繞護(hù)理文書記錄存在的問(wèn)題及其影響因素，并提出相應(yīng)的管理對(duì)策。 1 資料與方法 從2004年1月2007年3月病案室入庫(kù)的神經(jīng)內(nèi)科病歷中隨機(jī)抽取了1000份（其

2、中20042006年各300份，2007年100份），針對(duì)護(hù)理記錄，按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范進(jìn)行逐一檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。 2 結(jié)果 2.1 體溫單存在的問(wèn)題：在1000份病歷中，發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題105份（10.5%），其中：（1）同一時(shí)間體溫單上記錄的生命體征與護(hù)理記錄單上記錄數(shù)據(jù)不符34份（32.4%）；（2）無(wú)大便次數(shù)及體重記錄的25份（23.8%）；（3）未填寫出院時(shí)間的15份（14.3%）；（4）qd和bid測(cè)血壓及出入量結(jié)果未記錄在體溫單上的14份（13.3%）；（5）物理降溫后體溫未記錄的13份（12.4%）；（6）涂改和刮痕的4份（3.8%）。 2.2 醫(yī)囑單存在的問(wèn)題：

3、在1000份病歷中醫(yī)囑單存在的問(wèn)題55份（5.5%），其中：（1）未填寫科別、住院號(hào)及頁(yè)碼的11份（20%）；（2）青霉素皮試和碘過(guò)敏試驗(yàn)無(wú)標(biāo)記的8份(14.6%）；（3）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間提前于醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間18份（32.7%）；（4）漏執(zhí)行醫(yī)囑13份（23.6%）；（5）執(zhí)行醫(yī)囑簽字潦草無(wú)法辨認(rèn)的5份（9.1%）。 2.3 護(hù)理記錄存在的問(wèn)題：在1000份病歷中護(hù)理記錄不符合要求的有146份（14.6%），其中：（1）入院時(shí)的記錄中收集資料不完整、不確切的有45份（30.8%）；（2）護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性24份（16.4%）；（3）護(hù)理記錄內(nèi)容不全的15份（10.3%）；（4）護(hù)理記錄不及時(shí)

4、，有回顧性記錄現(xiàn)象22份（15.1%）；（5）出院指導(dǎo)缺乏具體的內(nèi)容18份（12.3%）；（6）護(hù)理記錄書寫字跡潦草的13份（8.9%）；（7）重危病人與一般病人護(hù)理記錄未及時(shí)轉(zhuǎn)換的9份（6.2%）。 3 討論 3.1 原因分析 3.1.1 缺乏工作責(zé)任心：一是護(hù)士對(duì)書寫護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不足，表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意；二是護(hù)士缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。如體溫單上出現(xiàn)的問(wèn)題和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間提前于醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間等問(wèn)題是完全可以避免的。 3.1.2 缺乏法律意識(shí)：在臨床實(shí)踐中，護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題，而往往忽視潛在的法律問(wèn)題，對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足，如過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)

5、果與測(cè)量血壓未記錄分別占14.5%和13.3%，物理降溫后體溫未記錄占體溫單上存在問(wèn)題的12.4%。對(duì)于這些漏記的失誤，即使與病人出現(xiàn)的不良后果沒(méi)有任何關(guān)系，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛需要取證時(shí)，將無(wú)法證明我們已經(jīng)實(shí)施了正常的醫(yī)療護(hù)理行為，而處于舉證責(zé)任的不利地位。 3.1.3 缺乏相關(guān)的?？评碚撝R(shí)：護(hù)士業(yè)務(wù)水平不高，對(duì)需要記錄的內(nèi)容理解不透徹，特別是近幾年來(lái)的部分招聘護(hù)士，加上工作忙，任務(wù)重，導(dǎo)致漏記或錯(cuò)記現(xiàn)象嚴(yán)重。他們的?？茦I(yè)務(wù)技術(shù)不熟練，對(duì)病人病情觀察不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如腦卒中病人，要經(jīng)常注意觀察病人肢體活動(dòng)情況，有的病人突然出現(xiàn)肌力下降或嘔吐現(xiàn)象，護(hù)士想不到病情加重，而未對(duì)此進(jìn)行記

6、錄。 3.1.4 嚴(yán)重缺編：按衛(wèi)生部的要求，床位與護(hù)士之比應(yīng)是10.4，而我科經(jīng)常是5060個(gè)病人，護(hù)士只有12人和1個(gè)見習(xí)護(hù)士。加上神經(jīng)內(nèi)科病人病情較重，護(hù)理工作量較大，護(hù)士記錄往往是在治療、護(hù)理工作做完后才記錄，快下班的時(shí)候?qū)懹涗?，?yán)重影響了記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。 3.1.5 病情記錄中無(wú)針對(duì)性護(hù)理措施及告知記錄，如蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，入院時(shí)往往要多次反復(fù)交代絕對(duì)臥床休息，不能下床活動(dòng)和大小便等，但記錄上未描述告知情況，還有病毒性腦炎的病人，有時(shí)候有精神癥狀，我們一般會(huì)告訴陪護(hù)24小時(shí)不能離開病人的，但護(hù)理記錄中常常忽視了這些記錄。 3.2 對(duì)策 3.2.1 科室成立護(hù)理文書質(zhì)控小組：護(hù)

7、士長(zhǎng)與質(zhì)控成員定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)共性問(wèn)題及時(shí)反饋、及時(shí)整改。檢查中發(fā)現(xiàn)近期的護(hù)理文書書寫情況比遠(yuǎn)期的有明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題者進(jìn)行責(zé)任心教育，還實(shí)行架子上的每天檢查病人的護(hù)理記錄，并把存在的問(wèn)題記錄在護(hù)理質(zhì)控登記本上，由護(hù)士長(zhǎng)查看后及時(shí)通知當(dāng)事人改正。 3.2.2 加強(qiáng)法律知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)教育： 護(hù)士記錄涉及許多潛在的法律問(wèn)題，特別是在最高人民法院關(guān)于“舉證倒置”及“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”頒布后，作為可復(fù)印的客觀資料尤為重要，它已成為法律處罰的主要依據(jù)。因此加強(qiáng)護(hù)士的法制教育提高自我保護(hù)意識(shí)很重要，我們主要采取對(duì)存在問(wèn)題當(dāng)中與醫(yī)療糾紛相關(guān)聯(lián)系密切的進(jìn)行講評(píng)，通過(guò)講評(píng)能進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)，能將平時(shí)出現(xiàn)的護(hù)理記錄缺陷與所違背的衛(wèi)生法律法規(guī)聯(lián)系起來(lái)，更清楚地知道自己所書寫的護(hù)理記錄中，什么樣的缺陷侵犯了病人的權(quán)益，什么樣的缺陷在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)不利于舉證，什么樣的護(hù)理記錄是符合規(guī)范要求的記錄。逐步提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄的水平。 3.2.3 加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)水平培養(yǎng)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)：鼓勵(lì)護(hù)士積極參加各種在職教育的學(xué)習(xí)，以提高專業(yè)理論水平，另外，護(hù)士長(zhǎng)在日常工作中充分利用晨間交接班進(jìn)行床旁提問(wèn)和護(hù)理查房，培養(yǎng)護(hù)士的觀察能力和對(duì)病情的判斷能力以及分析和解決病人現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問(wèn)題的能力。 3.2