第八版婦產(chǎn)學(xué)-07-妊娠期糖尿病

1、 概概 尿尿 病病 合合 并并 妊妊 娠娠 孕 前 患 有 糖 尿 病 妊妊 娠娠 期期 糖糖 尿尿 病病 （ g g e e s s t t a a t t i i o o n n a a l l d d i i a a b b e e t t e e s s mm e e l l l l i i t t u u s, s, G G D D MM） 妊 娠 期 發(fā) 生 的 不 同 程 度 的 糖 代 謝 異 常 妊妊 娠娠 期期 糖糖 尿尿 病病 （ 國國 GG DD MM 發(fā)發(fā) 生生 率率 以以 往往 為為 1 1 % 5 5 %， 近近 年年 來來 有有 明明 顯顯 的的 增增 高高 趨

2、趨 勢，勢， 尤尤 其其 診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 降降 低低 后后 發(fā)發(fā) 生生 率率 明明 顯顯 增增 加。加。 GG DD MM 對對 母母 兒兒 均均 有有 較較 大大 危危 害，害， 雖雖 然然 大大 多多 數(shù)數(shù) GG MM DD 患患 者者 產(chǎn)產(chǎn) 后后 糖糖 代代 謝謝 能能 恢恢 復(fù)復(fù) 正正 常，常， 但但 中中 年年 以以 后后 患患 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 的的 機(jī)機(jī) 會會 增增 加，加， 所所 以以 必必 須須 引引 起起 重重 視。視。 妊妊 娠娠 期期 糖糖 在在 孕孕 早早 中中 期期 空空 腹腹 血血 糖糖 約約 下下 降降 1 1 0 0 %。 胎 兒 從 母

3、 體 獲 取 葡 萄 胎 增 加； 孕 期 腎 血 流 量 及 腎 小 球 濾 過 率 均 增 加， 但 腎 小 管 對 糖 的 再 吸 收 率 不 能 相 應(yīng) 增 加， 導(dǎo) 致 部 分 孕 婦 排 糖 量 增 加; 雌 激 素 和 孕 激 素 增 加 母 體 對 葡 萄 糖 的 利 用。 妊妊 娠娠 期期 糖糖 物物 質(zhì)質(zhì) 增增 加，加， 如如 胎胎 盤盤 生生 乳乳 素、素、 雌雌 激激 素、素、 孕孕 酮、酮、 腫腫 瘤瘤 壞壞 死死 因因 子子 等，等， 使使 孕孕 婦婦 對對 胰胰 島島 素素 的的 敏敏 感感 性性 隨隨 孕孕 周周 增增 加加 而而 下下 降。降。 為為 了了 維

4、維 持持 正正 常常 糖糖 代代 謝謝 水水 平，平， 胰胰 島島 素素 需需 求求 量量 就就 必必 須須 相相 應(yīng)應(yīng) 增增 加，加， 對對 于于 胰胰 島島 素素 分分 泌泌 受受 限限 的的 孕孕 婦，婦， 妊妊 娠娠 期期 不不 能能 代代 償償 這這 一一 生生 理理 變變 化化 而而 導(dǎo)導(dǎo) 致致 血血 糖糖 升升 高，高， 使使 原原 有有 糖糖 尿尿 病病 加加 重重 或或 出出 現(xiàn)現(xiàn) GG DD MM。 糖糖 尿尿 病病 對對 糖糖 尿尿 病病 對對 婦婦 多多 1 1 0 0 倍。倍。 難難 產(chǎn)、產(chǎn)、 產(chǎn)產(chǎn) 道道 損損 傷、傷、 手手 術(shù)術(shù) 產(chǎn)產(chǎn) 的的 機(jī)機(jī) 率率 增增 高，

5、高， 產(chǎn)產(chǎn) 程程 長長 易易 發(fā)發(fā) 生生 易易 發(fā)發(fā) 生生 產(chǎn)產(chǎn) 后后 出出 血。血。 易易 發(fā)發(fā) 生生 糖糖 尿尿 病病 酮酮 癥癥 酸酸 中中 毒。毒。 GG DD MM 孕孕 婦婦 再再 次次 妊妊 娠娠 時時 的的 復(fù)復(fù) 發(fā)發(fā) 率率 高高 達(dá)達(dá) 3 3 3 3 % 6 6 9 9 %。 糖糖 尿尿 病病 對對 2 2 %。 易易 發(fā)發(fā) 生生 流流 產(chǎn)產(chǎn) 和和 早早 產(chǎn)。產(chǎn)。 胎胎 兒兒 畸畸 形形 率率 高高 于于 非非 糖糖 尿尿 病病 孕孕 婦。婦。 糖糖 尿尿 病病 對對 新新 高。高。 新新 生生 兒兒 易易 發(fā)發(fā) 生生 低低 血血 糖糖 。 病病 病病 家家 族族 史、史、

6、患患 病病 史，史， 年年 齡齡 3 3 0 0 歲，歲， 肥肥 胖，胖， 巨巨 大大 兒兒 分分 娩娩 史，史， 無無 原原 因因 反反 復(fù)復(fù) 自自 然然 流流 產(chǎn)產(chǎn) 史，史， 死死 胎、胎、 死死 產(chǎn)、產(chǎn)、 足足 月月 新新 生生 兒兒 呼呼 吸吸 窘窘 迫迫 綜綜 合合 征征 分分 娩娩 史，史， 胎胎 兒兒 畸畸 形形 史史 等。等。 臨臨 床床 過過 血血 糖糖 檢檢 查查 且且 存存 在在 糖糖 尿尿 病病 高高 危危 因因 素素 者，者， 首首 次次 產(chǎn)產(chǎn) 前前 檢檢 查查 時時 應(yīng)應(yīng) 明明 確確 是是 否否 存存 在在 孕孕 前前 糖糖 尿尿 病，病， 達(dá)達(dá) 到到 以以 下下

7、任任 何何 一一 項(xiàng)項(xiàng) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 應(yīng)應(yīng) 診診 斷斷 為為 糖糖 尿尿 病病 合合 并并 妊妊 娠。娠。 1） 空空 腹腹 血血 糖糖 （ F a s t i n g p l a s m a g l u c o s e， F P G） 7. 0 m m o l / L （ 1 2 6 m g / d l） 。 2） 糖糖 化化 血血 紅紅 蛋蛋 白白 （ G H b A 1 c） 6. 5 % （ 采采 用用 N G S P / D C C T 標(biāo)標(biāo) 化化 的的 方方 法）法） 。 3） 伴伴 有有 典典 型型 的的 高高 血血 糖糖 或或 高高 血血 糖糖 危危 象象 癥癥 狀，狀， 同同

8、時時 任任 意意 血血 糖糖 1 1. 1 m m o l / L （ 2 0 0 m g / d l） 。 如如 果果 沒沒 有有 明明 確確 的的 高高 血血 糖糖 癥癥 狀，狀， 任任 意意 血血 糖糖 1 1. 1 m m o l / L 需需 要要 次次 日日 復(fù)復(fù) 測測 上上 述述 1） 或或 2） 確確 診。診。 不不 建建 議議 孕孕 早早 期期 常常 規(guī)規(guī) 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 試試 驗(yàn)驗(yàn) （ O G T T） 檢檢 查。查。 糖糖 尿尿 病病 合合 并并 胖） 一 級 親 屬 患 2 型 糖 尿 病 G D M 史 或 大 于 胎 齡 兒 分 娩 史 多 囊 卵 巢

9、 綜 合 征 患 者 早 孕 期 空 腹 尿 糖 反 復(fù) 陽 性 4 2 8 周周 及及 以以 后，后， 應(yīng)應(yīng) 對對 所所 有有 尚尚 未未 被被 診診 斷斷 為為 糖糖 尿尿 病病 的的 孕孕 婦，婦， 進(jìn)進(jìn) 行行 7 5 g 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 試試 驗(yàn)驗(yàn) （ o r a l g l u c o s e t o l e r a n c e t e s t， O G T T） 。 空空 腹腹 及及 服服 糖糖 后后 1、 2 小小 時時 的的 血血 糖糖 值值 分分 別別 為為 5. 1 m m o l / L、 1 0. 0 m m o l / L、 8. 5 m m o l /

10、 L。 任任 何何 一一 點(diǎn)點(diǎn) 血血 糖糖 值值 達(dá)達(dá) 到到 或或 超超 過過 上上 述述 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 即即 診診 斷斷 為為 G D M。 G D M h 至 次 日 晨 （ 最 遲 不 超 過 上 午 9 時） ； 試 驗(yàn) 前 連 續(xù) 三 天 正 常 體 力 活 動、 正 常 飲 食， 即 每 日 進(jìn) 食 不 少 于 1 5 0 g 碳 水 化 合 物。 檢 查 時， 5 m i n 內(nèi) 口 服 含 7 5 g 葡 萄 糖 的 液 體 3 0 0 m l， 分 別 測 定 服 糖 前、 服 糖 后 1 h、 2 h 的 靜 脈 血 糖 （ 從 飲 糖 水 第 一 口 計(jì) 算 時 間） ，

11、檢 查 期 間 靜 坐、 禁 煙。 采 用 葡 萄 糖 氧 化 酶 法 測 血 漿 血 糖。 O G T T 2 8 周周 首首 先先 檢檢 查查 F P G。 F P G 5. 1 m m o l / L， 可可 以以 直直 接接 診診 斷斷 為為 G D M， 不不 必必 再再 做做 7 5 g O G T T。 而而 4. 4 m m o l / L F P G 5. 1 m m o l / L 者，者， 應(yīng)應(yīng) 盡盡 早早 做做 7 5 g O G T T。 F P G 4. 4 m m o l / L 暫暫 不不 行行 O G T T。 （ 3） 孕孕 婦婦 具具 有有 G D M 高

12、高 危危 因因 素，素， 首首 次次 O G T T 正正 常常 者，者， 必必 要要 時時 在在 孕孕 晚晚 期期 重重 復(fù)復(fù) O G T T。 未未 定定 期期 孕孕 期期 檢檢 查查 者，者， 如如 果果 首首 次次 就就 診診 時時 間間 在在 孕孕 2 8 周周 以以 后，后， 建建 議議 初初 次次 就就 診診 時時 進(jìn)進(jìn) 行行 7 5 g O G T T 或或 F P G。 G D M 歲、歲、 孕孕 前前 超超 重重 或或 肥肥 胖、胖、 糖糖 耐耐 量量 異異 常常 史、史、 多多 囊囊 卵卵 巢巢 綜綜 合合 征。征。 b） 家家 族族 史：史： 糖糖 尿尿 病病 家家 族

13、族 史。史。 c） 妊妊 娠娠 分分 娩娩 史：史： 不不 明明 原原 因因 的的 死死 胎、胎、 死死 產(chǎn)、產(chǎn)、 流流 產(chǎn)產(chǎn) 史、史、 巨巨 大大 兒兒 分分 娩娩 史、史、 胎胎 兒兒 畸畸 形形 和和 羊羊 水水 過過 多多 史、史、 G D M 史。史。 d） 本本 次次 妊妊 娠娠 因因 素：素： 妊妊 娠娠 期期 發(fā)發(fā) 現(xiàn)現(xiàn) 胎胎 兒兒 大大 于于 孕孕 周、周、 羊羊 水水 過過 多；多； 反反 復(fù)復(fù) 外外 陰陰 陰陰 道道 假假 絲絲 酵酵 母母 菌菌 者者 （ V V C） 。 G D M 處處 準(zhǔn)準(zhǔn) ： 空空 腹腹 血血 糖糖 控控 制制 在在 3.3. 3 3 5.5.

14、3 3 mm mm o o l l / / L L 餐餐 前前 3 3 0 0 mm i i n n： 3.3. 3 3 5.5. 3 3 mm mm o o l l / / L L 餐餐 后后 2 2 h h： 4.4. 4 4 6.6. 7 7 mm mm o o l l / / L L 夜夜 間：間： 4.4. 4 4 6.6. 7 7 mm mm o o l l / / L L 尿尿 酮酮 體體 （ ） 基基 本本 治治 藥藥 物物 治治 療療 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 營營 養(yǎng)養(yǎng) 治治 療療 （ 藥藥 物物 妊妊 娠娠 不不 同同 時時 期期 機(jī)機(jī) 體體 如如 果果 妊妊 娠娠 早早 期期 因因

15、早早 孕孕 反反 應(yīng)應(yīng) 進(jìn)進(jìn) 食食 量量 減減 少，少， 可可 產(chǎn)產(chǎn) 生生 低低 血血 糖，糖， 需需 要要 根根 據(jù)據(jù) 血血 糖糖 監(jiān)監(jiān) 測測 情情 況況 及及 時時 減減 少少 胰胰 島島 素素 用用 量。量。 妊妊 娠娠 不不 同同 時時 期期 機(jī)機(jī) 體體 同同 程程 度度 增增 加。加。 妊 娠 3 2 3 6 周 胰 島 素 用 量 達(dá) 最 高 峰 妊 娠 3 6 周 后 胰 島 素 用 量 稍 下 降， 特 別 在 夜 間 妊 娠 晚 期 胰 島 素 需 要 量 減 少 不 一 定 是 胎 盤 功 能 減 退， 可 能 與 胎 兒 對 血 葡 萄 糖 的 利 用 增 加 有 關(guān)，

16、加 強(qiáng) 胎 兒 監(jiān) 護(hù) 的 情 況 下 繼 續(xù) 妊 娠 妊妊 娠娠 期期 糖糖 尿尿 病病 酮酮 u u / / k k g g h h 靜靜 滴。滴。 每 1 2 小 時 監(jiān) 測 血 糖 一 次 血 糖 1 3. 9 m m o l / L 應(yīng) 將 胰 島 素 加 入 生 理 鹽 水 當(dāng) 血 糖 1 3. 9 m m o l / L， 開 始 用 5 % 葡 萄 糖 鹽 水 加 入 胰 島 素 酮 體 轉(zhuǎn) 陰 后 可 改 為 皮 下 注 射 孕孕 期期 母母 整 胰 島 素 用 量 以 防 發(fā) 生 低 血 糖。 孕 前 患 糖 尿 病 者 需 每 周 檢 查 一 次 直 至 妊 娠 第 1

17、0 周。 妊妊 娠娠 中中 期期 應(yīng) 每 2 周 檢 查 一 次， 一 般 妊 娠 2 0 周 時 胰 島 素 的 需 要 量 開 始 增 加， 需 及 時 進(jìn) 行 調(diào) 整。 孕孕 期期 母母 次。 注注 意意 孕孕 婦婦 血血 壓、壓、 水水 腫、腫、 尿尿 蛋蛋 白白 情情 況。況。 注注 意意 對對 胎胎 兒兒 發(fā)發(fā) 育、育、 胎胎 兒兒 成成 熟熟 度、度、 胎胎 兒兒 狀狀 況況 和和 胎胎 盤盤 功功 能能 等等 監(jiān)監(jiān) 測，測， 必必 要要 時時 及及 早早 住住 院。院。 分分 娩娩 分分 娩娩 期期 處處 理理 分分 娩娩 時時 婦婦 血血 糖糖 的的 同同 時，時， 加加 強(qiáng)

18、強(qiáng) 胎胎 兒兒 監(jiān)監(jiān) 護(hù)，護(hù)， 盡盡 量量 等等 待待 近近 預(yù)預(yù) 產(chǎn)產(chǎn) 期期 后后 終終 止止 妊妊 娠。娠。 提提 前前 終終 止止 妊妊 娠娠 的的 指指 征：征： 糖 尿 病 孕 婦 血 糖 控 制 不 滿 意， 伴 血 管 病 變、 合 并 重 度 妊 娠 高 血 壓 疾 病、 嚴(yán) 重 感 染、 胎 兒 生 長 受 限、 胎 兒 窘 迫。 分分 娩娩 方方 指指 征征 剖剖 宮宮 產(chǎn)產(chǎn) 的的 指指 征：征： 巨 大 胎 兒、 胎 盤 功 能 不 良、 胎 位 異 常 或 其 他 產(chǎn) 科 指 征 者 對 于 糖 尿 病 病 程 大 于 1 0 年， 伴 有 視 網(wǎng) 膜 病 變 及 腎

19、功 能 損 害、 重 度 子 癇 前 期、 有 死 胎、 死 產(chǎn) 史 的 孕 婦， 應(yīng) 放 寬 剖 宮 產(chǎn) 指 征 分分 娩娩 期期 處處 觀觀 察察 血血 糖、糖、 尿尿 糖糖 及及 酮酮 體體 的的 變變 化化 及及 時時 注注 意意 調(diào)調(diào) 整整 胰胰 島島 素素 的的 用用 量量 加加 強(qiáng)強(qiáng) 胎胎 兒兒 監(jiān)監(jiān) 護(hù)護(hù) 陰陰 道道 陰陰 道道 島島 素，素， 孕孕 前前 患患 糖糖 尿尿 病病 者者 靜靜 脈脈 輸輸 注注 生生 理理 鹽鹽 水水 加加 正正 規(guī)規(guī) 胰胰 島島 素，素， 根根 據(jù)據(jù) 產(chǎn)產(chǎn) 程程 中中 測測 定定 的的 血血 糖糖 值值 調(diào)調(diào) 整整 靜靜 脈脈 輸輸 液液 速速

20、 度。度。 根 據(jù) 產(chǎn) 程 中 測 定 的 血 糖 值 調(diào) 整 靜 脈 輸 液 速 度 血 糖 大 于 7. 8 m m o l / L 時 監(jiān) 測 尿 酮 體 糖糖 尿尿 病病 孕孕 婦婦 產(chǎn)產(chǎn) 程程 不不 宜宜 過過 長，長， 否否 則則 將將 增增 加加 酮酮 癥癥 酸酸 中中 毒、毒、 胎胎 兒兒 缺缺 氧氧 和和 感感 染染 的的 危危 險(xiǎn)。險(xiǎn)。 剖剖 長長 效效 胰胰 島島 素，素， 手手 術(shù)術(shù) 日日 停停 皮皮 下下 注注 射射 所所 有有 胰胰 島島 素，素， 改改 小小 劑劑 量量 胰胰 島島 素素 持持 續(xù)續(xù) 靜靜 脈脈 滴滴 注。注。 一一 般般 按按 3 3 4 4 g

21、 g 葡葡 萄萄 糖糖 加加 1 1 U U 胰胰 島島 素素 的的 比比 例例 配配 制制 葡葡 萄萄 糖糖 溶溶 液，液， 并并 按按 每每 小小 時時 靜靜 脈脈 輸輸 入入 2 2 3 3 U U 胰胰 島島 素素 的的 速速 度度 持持 續(xù)續(xù) 靜靜 脈脈 滴滴 注，注， 每每 1 1 2 2 h h 測測 血血 糖糖 1 1 次。次。 剖剖 輸輸 注注 林林 格格 液，液， 同同 時時 密密 切切 監(jiān)監(jiān) 測測 手手 術(shù)術(shù) 前前 后后 血血 糖糖 及及 酮酮 體體 情情 況況 根 據(jù) 血 糖 水 平 調(diào) 整 胰 島 素 用 量 及 滴 數(shù)， 盡 量 使 術(shù) 中 血 糖 控 制 在 6. 6 7 1 0. 0 m m o l / L 產(chǎn)產(chǎn) 褥褥 期期 胰胰 迅迅 速速 減減 少，少， 大大 部部 分分 GG DD MM 患患 者者 在在 分分 娩娩 后后 即即 不不 再再 需需