腦震蕩臨床路徑

1、腦震蕩臨床路徑（一）、適用對象。第一診斷為腦震蕩（二）、診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、受傷史、傷后意識短暫昏迷、近事遺忘、無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。2、各種輔助檢查方法明確診斷：顱骨平片未見骨折；腰穿測壓在正常范圍、腦脊液沒有紅細(xì)胞；腦電圖僅見低至高波幅快波；頭顱ct檢查平掃及增強(qiáng)掃描均為陰性。（三）、治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、一般治療（臥床休息，減少外接刺激）

2、。2、藥物治療：給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥藥物。（四）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合腦震蕩。2、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理并不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）、住院期間檢查項(xiàng)目。入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖。（3）頭顱ct平掃。（七）、出院標(biāo)準(zhǔn)。1、頭痛、頭暈癥狀緩解或消失。2、無惡心嘔吐等癥狀。3、復(fù)查頭顱ct平掃結(jié)果陰性。二、腦震蕩臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦震蕩患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日

3、 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對患者進(jìn)行有關(guān)腦震蕩的宣教 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 普通飲食 應(yīng)用脫水劑 觀神志瞳孔 1次/2小時 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 血糖、血型、凝血功能。 頭顱ct平掃 止吐藥物（酌情） 其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 普通飲食 應(yīng)用脫水劑 觀神志瞳孔1次/4小時 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病

4、情需要下達(dá) 復(fù)查頭顱ct（酌情）主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 記錄入院時患者體重和腹圍 基本生活和心理護(hù)理 觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、各種癥狀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天住院第6-10天住院第10-14天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，調(diào)整治療藥物 根據(jù)癥狀變化調(diào)整治療方案 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄評價治療療效，根據(jù)患者癥狀變化調(diào)整治療藥物根據(jù)癥狀變化調(diào)整治療方案 上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 普通飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 肝腎功、電解質(zhì) 復(fù)查頭顱ct長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普通飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑： 今日出院 普通飲食 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者病情變化